【 論文 關(guān)鍵詞】 心臟標(biāo)志物 ；急性心肌梗死
　　【論文摘要】 心臟標(biāo)志物的檢測在心臟病診斷方面被廣泛應(yīng)用,，近些年人們不斷尋求更具特異性的生物標(biāo)志物用于缺血性心臟病的臨床診斷,，對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）具有極為重要的意義，本文通過對各類心臟標(biāo)志物淺做歸納,，旨在指導(dǎo)實(shí)習(xí)生結(jié)合臨床正確選擇,、合理應(yīng)用。
　　
　　
　　缺血性心臟病是心臟病中最常見的疾病之一,，包括心絞痛和急性心肌梗死（AMI）,。近年AMI發(fā)病率逐步上升，早期診斷對 治療 十分重要,。
　　
　　1 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　1．1 AMI診斷舊標(biāo)準(zhǔn) 國際衛(wèi)生組織（WHO）1969年提出診斷AMI的三個(gè)方面依據(jù),，具有任何兩項(xiàng)即可診斷為AMI。①典型病史或長期胸痛,；②明顯的心電圖改變，如出現(xiàn)Q波,；③一系列酶的改變,。
　　1．2 AMI診斷新標(biāo)準(zhǔn) 目前一些AMI患者缺乏典型的胸痛癥狀，稱為寂靜型AMI,，多見于老年人,；還有一些AMI患者心電圖查不到特有的Q波，稱為心內(nèi)膜下梗死,。據(jù)WHO原來的診斷依據(jù),，血清中有關(guān)酶的動(dòng)態(tài)變化就成為診斷和鑒別診斷AMI的重要依據(jù)。但是,，許多酶類標(biāo)志物的特異性比較差,不能滿足臨床診斷的要求,。新的生化標(biāo)志物，特別是肌鈣蛋白在臨床AMI診斷中所具有的高靈敏性和特異性,，明顯優(yōu)于酶類標(biāo)志物,。于是在2000年對AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，即心肌肌鈣蛋白升高,，隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低,，并伴有以下癥狀之一，可診斷為AMI：①缺血癥狀,；②心電圖出現(xiàn)病理Q波,；③心電圖呈缺血改變,；④冠狀動(dòng)脈檢查有異常。
　
　　2 心臟標(biāo)志物
　　心臟標(biāo)志物是指在心肌損傷,、心肌梗死時(shí)由心肌細(xì)胞大量釋放入血,，可利用化學(xué)、免疫學(xué)技術(shù)進(jìn)行定量檢測,，通過分析作為診斷AMI標(biāo)志性依據(jù)的物質(zhì),。心臟標(biāo)志物可分為酶類標(biāo)志物和蛋白類標(biāo)志物。急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物主要包括：乳酸脫氫酶及其同工酶,、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶,、肌酸激酶及其同工酶；蛋白質(zhì)類標(biāo)志物主要包括：肌紅蛋白,、肌酸激酶同工酶質(zhì)量,、心肌肌鈣蛋白。
　　2．1 AMI的酶類標(biāo)志物 心肌酶類標(biāo)志物的敏感性對AMI早期診斷有著不可替代的重要意義,，尤其是CK-MB的陽性結(jié)果比AST,、LDH出現(xiàn)早，且特異性,、 敏感性也較AST,、LDH高[1、5],。
　　2．1．1 乳酸脫氫酶及其同工酶 乳酸脫氫酶（LDH）催化糖酵解的終反應(yīng),，廣泛分別于各組織中，測定總酶意義不大,。LDH有5種同工酶,，心肌細(xì)胞中主要是LDH1。LDH1增高主要見于急性心肌損傷,，LDH1對于AMI發(fā)生24 h之后的診斷有幫助,。AMI后8～18 h LDH1增高，在常用酶中升高最遲,，高峰時(shí)間24～72 h,，增高維持時(shí)間6～10 d。AMI時(shí)同工酶分析LDH1/LDH2大于1時(shí),，對診斷AMI有重要臨床價(jià)值,。
　　2．1．2 肌酸激酶及其同工酶 肌酸激酶（CK）催化磷酸肌酸生成的反應(yīng)。磷酸肌酸含高能磷酸鍵,，是肌肉收縮時(shí)能量的直接來源,，CK有3種同工酶（CK-MM、CK-MB和CK-BB）,，其中CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞中,。CK測定主要用于早期診斷AMI和溶酸療效及判斷疾病預(yù)后,，特別對無Q波AMI。目前國外學(xué)者甚至認(rèn)為酶學(xué)診斷AMI不需同時(shí)測許多酶,，只單測CK-MB一項(xiàng)即可,。
　　2．1．3 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：AMI時(shí)升高幅度小于CK；恢復(fù)早于LDH,，診斷價(jià)值很小,。AST是1954年首個(gè)被應(yīng)用于臨床的心臟標(biāo)志物[2]，目前診斷AMI主張不包括AST測定,。
　　2．2 AMI的蛋白類標(biāo)志物
　　2．2．1 肌紅蛋白 肌紅蛋白（MYO）是橫紋肌組織特有的色素蛋白,，主要存在于骨骼肌和心肌中，能可逆的與氧結(jié)合,，在肌細(xì)胞內(nèi)有儲(chǔ)存和運(yùn)氧的能力,。具有重要的臨床價(jià)值：①M(fèi)YO是AMI血清中最早出現(xiàn)的蛋白類標(biāo)志物。AMI發(fā)生后1小時(shí)即從受損心肌細(xì)胞釋放入血,，2～4 h血中明顯增高,。幾乎所有的AMI在6～10 h MYO都升高。所以血清MYO正?？蓭椭懦鼳MI,；②MYO在血清中清除迅速，發(fā)病24 h內(nèi)即恢復(fù)正常,。故MYO測定可幫助觀察心肌有無再梗死及梗死區(qū)有無再擴(kuò)展,；③AMI患者M(jìn)YO升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心肌梗死程度呈正相關(guān)。一般心內(nèi)膜下及大面積梗死,，血清MYO升高可持續(xù)3～4 d，若MYO持續(xù)不降或者反而升高,，或下降后又升高,，均說明梗死區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大，心肌壞死加重或新的梗死發(fā)生,；④MYO亦存在于骨骼肌,，且由腎臟排泄清除，在骨骼損傷或腎功能障礙時(shí)可引起假陽性,。因此用MYO診斷AMI時(shí),，應(yīng)結(jié)合癥狀和病史。
　　2．2．2 CK-MB質(zhì)量 CK-MB質(zhì)量是指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量,。利用酶的抗原性,，通過抗原抗體反應(yīng)直接測定酶的質(zhì)量，代替免疫抑制法,，提高了CK-MB診斷的準(zhǔn)確性,、敏感性和臨床應(yīng)用價(jià)值,。AMI發(fā)生后3～8 h血中CK-MB升高，9～30 h達(dá)高峰,，血中維持升高2～3 d,。
　　2．2．3 心肌肌鈣蛋白 肌鈣蛋白（Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，Tn由3個(gè)亞單位（TnT,、TnI和TnC）組成,，主要存在于骨骼肌和心肌，在肌肉收縮和舒張中發(fā)揮作用,。1987年首先報(bào)道測定心肌肌鈣蛋白（cTn）用于診斷AMI,。心肌細(xì)胞中的肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）是存在于心肌細(xì)胞中的收縮蛋白，對心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性,。尤其肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）在心肌中的含量為CK-MB的13倍,，且骨骼肌中不表達(dá)，所以TnI診斷AMI具有高敏感性,、高特異性[1,、6]；cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物,，用TnT診斷AMI,，判斷不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的價(jià)值，已為臨床公認(rèn)[1,、2],。資料顯示：cTnT血中含量極低，在少量心肌壞死血中濃度可成百倍的快速升高,；cTnT在AMI發(fā)生后3～4 h血中升高,，并能維持10 d或更長時(shí)間；cTnI在AMI發(fā)生后4 h可測到升高,，峰值在14～18 h,，血中維持升高5～10 d。

　　3 心臟標(biāo)志物的選擇
　　為了正確評價(jià)患者AMI的可能性及危險(xiǎn)程度以及判斷預(yù)后,，根據(jù)患者發(fā)病的不同階段,、診斷目的，合理使用和認(rèn)識(shí)各種標(biāo)志物,，加以選擇是必要的,。
　　3．1 早期標(biāo)志物 指在癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)，血液中升高的標(biāo)志物,。包括有MYO,、CK、CK-MB、cTnT,、cTnI,。MYO在AMI后0．5～2 h可出現(xiàn)增高，為最早出現(xiàn)的標(biāo)志物,；CK,、CK-MB在AMI后2～4 h出現(xiàn)升高測定，血清CK-MB是診斷AMI使用得最多的生化指標(biāo),，但由于橫紋肌肉內(nèi)也有CK-MB來源,，如肌病、橫紋肌損傷時(shí)也可升高,，其特異性受到限制[4],；cTnT、cTnI在AMI后3～6 h出現(xiàn)升高,。
　　3．2 中,、晚期標(biāo)志物：指癥狀發(fā)生后2～3 d或更長時(shí)間的患者的血液中升高的標(biāo)志物。包括有：LDH及其同工酶,、cTnT,、cTnI。LDH及其同工酶維持升高6～10 d,；cTnT維持升高10～15 d,；cTnI維持升高5～10 d。
　　3．3 排除標(biāo)志物 診為AMI的患者一般都收入監(jiān)護(hù)病房,。誤診的患者會(huì)造成 經(jīng)濟(jì) 浪費(fèi)和精神負(fù)擔(dān),，排除AMI也非常重要。作為排除標(biāo)志物的有：MYO和cTnT,、cTnI,。標(biāo)志物在癥狀出現(xiàn)早期為陰性者，一般可排除AMI,；癥狀出現(xiàn)晚期MYO陰性不能排除AMI,，在中晚期cTnT、cTnI不升高也不能完全排除AMI,，必須結(jié)合病情判斷。缺血性心臟病發(fā)作過程中MYO出現(xiàn)最早,，CK-MB次之,，cTnI最慢。MYO的心臟特異性雖然不高,，但它的陰性結(jié)果可用于排除早期急性心梗,，這說明了3種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測對冠心病的診斷、分型,、危險(xiǎn)分層和 治療 有重要意義[7],。
　　3．4 確診標(biāo)志物 指癥狀出現(xiàn)后6～12 h升高,，并能維持異常升高幾天，具有高靈敏度和特異性的標(biāo)志物,。cTnT,、cTnI是目前認(rèn)為最好的確診標(biāo)志物，已成為診斷心肌損害特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-4],。特別是cTnI對經(jīng)CK-MB檢測漏診的AMI及亞急性心肌梗死患者具有可靠的診斷價(jià)值,，對AMI的病情監(jiān)測及預(yù)后判斷也要重要意義[4]。
　　
　　4 小結(jié)
　　用于AMI臨床檢測的心臟生物標(biāo)志物應(yīng)該具有一定的診斷,、危險(xiǎn)性評價(jià)和預(yù)后估計(jì)的價(jià)值,。心臟生物標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診,、誤診或某些患者盲目住院,；有助于避免其它更昂貴的檢查，從而可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2,、3],。由于生物標(biāo)志物只能反映疾病 發(fā)展 變化復(fù)雜過程的一部分，因此心臟生物標(biāo)志物檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者病理生理變化,，心臟生物標(biāo)志物的應(yīng)用并不能完全替代認(rèn)真的臨床觀察,、分析和判斷[2]。
　　
　　 參考  文獻(xiàn)  
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