| 第四單元 泌尿系統(tǒng)疾病 |
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急性腎小球腎炎
【西醫(yī)病因】
β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染最為常見。
常見于上呼吸道感染（常為扁桃體炎）,、猩紅熱,、皮膚感染（多見膿皰瘡）等鏈球菌感染后；
通過循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物形成,，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變,。
【中醫(yī)病因病機(jī)】
病因?yàn)轱L(fēng)邪外襲，肺失通調(diào),；熱毒內(nèi)歸,，濕熱蘊(yùn)結(jié)；水濕浸漬,，脾氣受困等,。
病位在肺、脾,、腎,，關(guān)鍵在腎。
【臨床表現(xiàn)】
| 血尿 |
腎小球源性血尿（幾乎100%） |
| 蛋白尿 |
輕,、中度蛋白尿 |
| 管型 |
顆粒管型和紅細(xì)胞管型 |
| 水腫 |
晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度可凹性水腫 |
| 高血壓 |
一過性輕,、中度高血壓 |
| 腎功能異常 |
尿量減少、少尿,；輕度氮質(zhì)血癥,，急性腎衰 |
| 免疫學(xué)檢查異常 |
C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常,；ASO滴度升高,；循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可陽性 |
【診斷】
（一）診斷
1.鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿,、蛋白尿,、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥,。
2.血清補(bǔ)體C3下降,，病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者。
【西醫(yī)治療】
對癥休息治療,，一般不用激素和免疫抑制劑,。
治療感染灶---首選青霉素,，過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
【中醫(yī)治療】
?。ㄒ唬┘毙云?br> 1.風(fēng)寒束肺,，風(fēng)水相搏證---麻黃湯合五苓散加減惡寒較重，面部浮腫,，或有全身水腫,，舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈象浮緊或沉細(xì),。
2.風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證---越婢加術(shù)湯加減發(fā)熱而不惡寒,，或熱重寒輕,，頭面浮腫，尿少色赤,，舌質(zhì)紅,，苔薄黃，脈象浮數(shù)或細(xì)數(shù),?！?br> 3.熱毒內(nèi)盛，濕熱蘊(yùn)結(jié)證--麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減 面部或全身水腫,，口干口苦,，尿少色赤，甚則血尿,，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩,，脈象滑數(shù)或細(xì)數(shù),。
4.脾腎虧虛，水氣泛溢證--五皮飲合五苓散加減
5.肺腎不足,，水濕停滯證--防己黃芪湯加減
?。ǘ┗謴?fù)期
1.脾氣虛弱證--參苓白術(shù)散加減
2.肺腎氣陰兩虛證--參芪地黃湯加減
急性腎炎的中醫(yī)病機(jī)主要是
A.肺氣不宣
B.脾失健運(yùn)
C.腎失開合
D.膀胱不利
E.三焦不通
參考答案：C
本病屬中醫(yī)學(xué)“皮水”范疇，基本病理變化為感受風(fēng)邪,，水濕,、瘡毒、瘀血肺失通調(diào),，脾失轉(zhuǎn)輸,，腎失開闔，三焦氣化不利,。病位在肺,、脾,、腎，關(guān)鍵在腎,。
【習(xí)題】
急性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制是
A.溶血性鏈球菌感染后的炎癥反應(yīng)
B.溶血性鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)
C.細(xì)菌直接感染腎臟
D.病毒直接破壞腎臟
E.溶血性練球菌感染所指的中毒反應(yīng)
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『正確答案』B |
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急性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制：
β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致,；通過循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物形成，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變,。
急性腎炎的臨床特征是
A.大量蛋白尿,，低蛋白血癥，高膽固醇血癥,，明顯浮腫
B.血尿,，水腫，高血壓,，程度不等的腎功能損害
C.高血壓,，大量蛋白尿
D.血尿，低蛋白血癥
E.血尿,，大量蛋白尿
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『正確答案』B |
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| 血尿 |
腎小球源性血尿（幾乎100%） |
| 蛋白尿 |
輕,、中度蛋白尿 |
| 管型 |
顆粒管型和紅細(xì)胞管型 |
| 水腫 |
晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度可凹性水腫 |
| 高血壓 |
一過性輕、中度高血壓 |
| 腎功能異常 |
尿量減少,、少尿,；輕度氮質(zhì)血癥，急性腎衰 |
| 免疫學(xué)檢查異常 |
C3及總補(bǔ)體下降,，8周內(nèi)恢復(fù)正常,；ASO滴度升高；循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可陽性 |
慢性腎小球腎炎
【病理】
系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）
膜增生性腎小球腎炎
膜性腎病
局灶性節(jié)段性腎小球硬化
【中醫(yī)病因】
先天稟賦不足或勞倦太甚,、飲食不節(jié),、情志不遂等引起肺、脾,、腎虛損,，氣血陰陽不足所致
【臨床表現(xiàn)】
中青年為主，男性多見,。血尿,、蛋白尿，可伴有水腫,、高血壓,、腎功能不全，病情遷延,，腎功能逐步惡化,，進(jìn)入尿毒癥。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
1.輕度尿異常，尿蛋白在1-3g/天,，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多,，可見管型。
2.血壓可正?；蜉p度升高,。腎功能正?；蜉p度受損,，持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年。
3.正細(xì)胞正色素性貧血,，晚期尤為明顯,。
4.血漿白蛋白降低，血脂常增高,。
5.X線及B超檢查可見雙腎影均等縮小。
【西醫(yī)治療】
不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo),；一般不宜給糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。
?。ㄒ唬┫摞},，腎功能不全控制蛋白攝入量及限磷。
?。ǘ┓e極控制血壓
1.尿蛋白<1g／d 血壓控制在130／80mmHg以下,；
2.尿蛋白>1g／d，血壓應(yīng)小于125／75mmHg,；
3.對腎素依賴性高血壓首選--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，或用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,。
（三）血小板解聚藥物療效不肯定,。
?。ㄋ模┍苊鈩诶邸⒏腥?、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物,。
（五）大量蛋白尿且腎功能正常患者的治療同腎病綜合征,。
【辨證論治】
1.脾腎氣虛——異功散
2.肺腎氣虛——玉屏風(fēng)散合腎氣丸
3.脾腎陽虛——附子理中丸或濟(jì)生腎氣丸
4.肝腎陰虛——杞菊地黃丸
5.氣陰兩虛——參芪地黃湯
6.水濕證——五皮飲合五苓散
7.濕熱證——三仁湯
8.瘀血證——血府逐瘀湯
9.濕濁證——胃苓湯
【習(xí)題】
慢性腎小球腎炎蛋白尿形成的主要病機(jī)是
A.心脾氣虛
B.肺腎氣虛
C.脾腎兩虛
D.心腎陰虛
E.肝腎陰虛
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『正確答案』C |
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本病屬中醫(yī)學(xué)“陰水”范疇,，病機(jī)是脾腎功能失調(diào)氣陽虛損，使體內(nèi)水液及精微物質(zhì)發(fā)生障礙,，導(dǎo)致精微外泄,，水濕滯留，肌膚腫滿而水腫,。
患者,，男，50歲,。反復(fù)浮腫,，尿血3年，經(jīng)常感冒,。癥見面色無華,，少氣乏力，午后低熱,，口咽干燥,，舌紅少苔，脈細(xì),。檢查：血壓140/95mmHg,，尿蛋白（++）、定量3g/24小時,，內(nèi)生肌酐清除率48%,，血尿素氮10mmol/L。除對癥治療外,，還應(yīng)加
A.參芪地黃湯
B.六味地黃湯
C.右歸丸
D.左歸飲
E.大補(bǔ)元煎
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『正確答案』A |
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腎病綜合征
【中醫(yī)病因病機(jī)】
風(fēng)邪外襲,、瘡毒浸淫、水濕浸漬,、飲食不當(dāng),、勞倦內(nèi)傷、瘀血阻滯為基本病因,。
以肺,、脾、腎功能失調(diào)為中心 ,。
【臨床表現(xiàn)】
“三高一低”（大量蛋白尿,、低白蛋白血癥、高脂血癥,、明顯水腫）
感染--最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因,。
【診斷】
（一）尿蛋白定量>3.5g／d；
?。ǘ?span id="3squ974rb" class=font14zd>血漿白蛋白<=30g／L,；
（三）水腫,；
?。ㄋ模└咧Y；
其中（一）,、（二）兩項(xiàng)為診斷所必需,。
【西醫(yī)治療】
正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。水腫時應(yīng)低鹽（<3g／d）飲食,。
?。ㄒ唬┨瞧べ|(zhì)激素治療
（1）開始用量要足：潑尼松1mg/（kg·d）,；
?。?）足量用藥時間要夠長：一般為6～8周，必要時延長到12周,；
?。?）緩慢減藥：每次減少原用藥量的10%～20%；總療程一般不少于1年,。
?。ǘ┟庖咭种苿┘捌渌委?br> 1.環(huán)磷酰胺：
2.環(huán)孢素A；
3.霉酚酸酯,。
【辨證論治】
1.風(fēng)水相搏證--越婢加術(shù)湯加減
起始眼瞼浮腫,，繼則四肢全身，按之凹陷易恢復(fù),，舌苔薄白,，脈浮?！ ?br> 2.濕毒浸淫證--麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲
身發(fā)癰瘍,，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù),。
3.水濕浸漬證--五皮飲合胃苓湯
全身水腫,，按之沒指，脈象濡緩,。
4.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證--疏鑿飲子加減
肌膚繃急,，腹大脹滿，舌紅苔黃膩,，脈沉數(shù)或濡數(shù)。
5.脾虛濕困證--實(shí)脾飲加減
浮腫，按之凹陷不易恢復(fù),，腹脹便溏,。
6.腎陽衰微證--濟(jì)生腎氣丸合真武湯
面浮身腫，按之凹陷不起,，腰部冷痛酸重,。
7.腎陰虧虛證--左歸丸加澤瀉、茯苓,、冬葵子
【習(xí)題】
A.少尿,、浮腫、蛋白尿
B.血尿,、蛋白尿
C.浮腫,、蛋白尿、血尿,、高血壓
D.血尿,、少尿、蛋白尿,、浮腫
E.浮腫,、大量蛋白尿、低蛋白血癥
腎病綜合征的臨床特征是
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『正確答案』E |
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急性腎小球腎炎的臨床特征是
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『正確答案』C |
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急性腎小球腎炎：血尿,、蛋白尿,、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥,。
慢性腎小球腎炎：血尿,、蛋白尿，可伴有水腫,、高血壓,、腎功能不全，病情遷延,，腎功能逐步惡化,，進(jìn)入尿毒癥。
腎病綜合征：大量蛋白尿,、低白蛋白血癥,、高脂血癥、明顯水腫,。
尿路感染
【感染途徑】
?、?span id="3squ974rb" class=font14zd>上行感染--最常見
②血行感染
?、哿馨偷栏腥?br> ?、苤苯痈腥?br> 【致病菌】
G-桿菌最常見,，主要為大腸桿菌。
革蘭陽性菌屬中以葡萄球菌最為常見,。
【臨床表現(xiàn)】
急性起病,，高熱伴寒戰(zhàn)（體溫多>38℃）；尿路刺激征,，
腰痛,；肋脊角壓/叩痛、上中輸尿管點(diǎn)壓痛,。
【輔助檢查】
尿常規(guī)檢查--尿WBC顯著增加（>5個／Hp）
尿細(xì)菌培養(yǎng)--清潔中段尿培養(yǎng)（菌落計(jì)數(shù)>105／ml）
亞硝酸鹽試驗(yàn)--尿路感染的篩選試驗(yàn)
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
1.正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng),，菌落≥ 105／ml。
2.參考清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)≥10個／高倍視野,，或有泌尿系感染癥狀者,。
具備上述1、2可確診,。如無2則應(yīng)再作尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查,，如仍≥ 105／ml ，且兩次的細(xì)菌相同者,，可以確診,。
【治療】
堿化尿液--減輕膀胱刺激征，同時增強(qiáng)某些抗菌藥物的療效,?？捎锰妓釟溻c。
抗菌治療--選用腎毒性小且在腎臟及尿中濃度高的抗菌藥物,。初發(fā)者可選用復(fù)方磺胺甲唑,。氨基糖甙類，主用于G-桿菌,，如卡那霉素,。頭孢菌素類主用于G+桿菌
【辨證論治】
主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利 ,。
1.膀胱濕熱證--八正散加減
2.氣滯血瘀證--丹梔逍遙散加減
3.脾腎虧虛,，濕熱屢犯證--無比山藥丸加減
4.腎陰不足，濕熱留戀證--知柏地黃丸加減
【習(xí)題】
急性腎盂腎炎的主要病機(jī)是
A.濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,，膀胱氣化不利
B.濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦,，膀胱氣化失司
C.濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽疏泄失常
D.腎氣虧虛,，腎失蒸化開合
E.腎陰虧虛,，濕熱蘊(yùn)結(jié)
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『正確答案』A |
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治療腎盂腎炎濕熱下注，應(yīng)首選
A.知柏地黃湯
B.豬苓湯
C.程氏萆薢分清飲
D.八正散
E.真武湯
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『正確答案』D |
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1.膀胱濕熱證--八正散加減
2.氣滯血瘀證--丹梔逍遙散加減
3.脾腎虧虛,，濕熱屢犯證--無比 山藥丸加減
4.腎陰不足,，濕熱留戀證--知柏 地黃丸加減
患者,，女，22歲,。寒戰(zhàn)高熱,，腰痛，尿頻,，尿急，灼熱刺痛,，舌紅苔黃,，脈濡數(shù)。檢查：體溫38℃,，雙腎區(qū)叩擊痛,，白細(xì)胞19.5*109/L,中性90%，尿白細(xì)胞20個/高倍視野,，尿大腸桿菌培養(yǎng),，菌落計(jì)數(shù)>105/L。治療應(yīng)首選
A.慶大霉素加八正散
B.氟哌酸加易元散
C.氟哌酸加龍膽瀉肝湯
D.慶大霉素加萆薢分清飲
E.慶大霉素加知柏地黃湯
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『正確答案』A |
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急性腎盂腎炎致病菌：G-桿菌最常見,，主要為大腸桿菌,。
用藥：氨基糖甙類（卡那霉素）--G-桿菌頭孢菌素類--G+桿菌
慢性腎功能不全
【西醫(yī)病因】
任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰。
?。ㄒ唬┪覈Ｒ姴∫蝽樞颍?span id="3squ974rb" class=font14zd>腎小球腎炎,、糖尿病腎病、高血壓腎病,、多囊腎,、梗阻性腎病,；
?。ǘ﹪獬Ｒ姴∫蝽樞颍禾悄虿∧I病、高血壓腎病,、腎小球腎炎,、多囊腎。
【臨床表現(xiàn)】
腰部酸痛,、倦怠,、乏力、夜尿增多,、少尿無尿等,。
1.高血壓-- 很常見
2.水腫或胸腹水
3.貧血 --正細(xì)胞性貧血
4.水、電解質(zhì),、酸堿平衡失調(diào)--水,、鈉潴留,，高鉀血癥，代謝性酸中毒,，高磷血癥,，低鈣血癥等。
5.各系統(tǒng)并發(fā)癥
最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng),。
最常見的死亡原因--心血管系統(tǒng)疾病,。
慢性腎衰竭的診斷是:Ccr<80ml／min，Scr>133μmol／L,，有慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病病史,。
| 慢性腎衰分期 |
血肌酐 |
腎小球率過濾 |
肌酐清除率 |
癥狀 |
| 腎功能不全代償期 |
<178μmol/L |
減少至正常的50%-80% |
50～80ml／min |
無癥狀 |
| 腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期） |
178~442μmol/L
（2～5mg/dl） |
減少至正常的
25%-50% |
50～20ml／min |
無癥狀或有輕度貧血、多尿,、夜尿 |
| 腎衰竭期 |
442~07μmol/L
（5～8mg/dl） |
減少至正常的10%-25% |
20～10ml／min |
貧血明顯水電解質(zhì)平衡紊亂 |
| 尿毒癥期 |
>707μmol/L（8mg/dl） |
減少至正常10%以下 |
<10ml／min |
有明顯酸中毒,；貧血和全身各系統(tǒng)表現(xiàn) |
【西醫(yī)治療】
透析指征
1.當(dāng)肌酐清除率降低到10ml／min左右時，可開始維持血液透析,；
2.血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg/dl）,，血肌酐大于707μmol／L（8mg/dl），有明顯代謝性酸中毒,、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo),；
3.透析療法有血液透析、腹膜透析,，尿毒癥終末期最理想的治療措施是血液透析,。
【辨證論治】
1.脾腎氣虛——六君子湯
2.陰陽兩虛——全鹿丸
3.脾腎陽虛——濟(jì)生腎氣丸
4.肝腎陰虛——杞菊地黃丸
5.氣陰兩虛——參芪地黃湯
6.濕濁證——小半夏加茯苓湯
7.濕熱證——黃連溫膽湯，知柏地黃丸或二妙丸
8.水氣證——五皮飲或五苓散
9.瘀血證——桃紅四物湯,，當(dāng)歸芍藥散
10.肝風(fēng)證——天麻鉤藤飲
【習(xí)題】
尿毒癥終末期最理想的治療措施是
A.血液透析
B.腎移植
C.輸新鮮血
D.每天口服生大黃8-12g
E.用中藥保留灌腸
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『正確答案』A |
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患者,，男，55歲,。少尿,，浮腫，視物模糊2年,，伴有全身乏力,，皮膚干燥，腰膝酸軟,，口中有尿臭味，舌紅少苔,，脈細(xì)。檢查：血壓180/105mmHg,，血清鉀6.8mmol/L,，血肌酐640μmol/L,。治療首選
A.降壓藥加羚角鉤藤湯
B.降壓藥加鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯
C.透析加杞菊地黃丸
D.透析加天麻鉤藤飲
E.降壓藥價(jià)知柏地黃丸
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『正確答案』C |
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透析指征
血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg/dl），
血肌酐大于707μmol／L（8mg/dl）,，有明顯代謝性酸中毒,、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)。 |
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[答疑編號501083040101：針對該題提問]
