從原始的財務核算轉型為全成本核算,，這一切緣于朝陽醫(yī)院院長王辰的一個“心結”
歷經四年的努力后，北京市朝陽醫(yī)院的全成本核算終于修成正果,，獲得了衛(wèi)生主管部門的認可,，成為北京市全成本核算的模范單位，其經驗也向全市的市級同行進行推廣,。
然而在風光背后,，朝陽醫(yī)院上下員工所走過的卻是一場艱辛的取經路。
立章建制
從原始的財務核算轉型為全成本核算,，這一切緣于朝陽醫(yī)院院長王辰的一個“心結”——轉變醫(yī)院低效率的運營狀態(tài),，擴大醫(yī)院運營空間，增強醫(yī)院自身的造血能力,。
自從接手醫(yī)院全方位的管理任務后,，院長王辰就日益感覺傳統(tǒng)的財務核算存在巨大的缺陷：一是核算的隨意性強，由于當初上馬財務核算的初衷就是用于發(fā)放獎金,，所以在完成全成本核算的目標上就力有未逮,，一些科室一旦出現(xiàn)成本少了，獎金多了的情況,，科室主任就想方設法壓縮獎金,，而如果成本多了，獎金少了,，就竭力掩蓋成本的真正發(fā)生額,，結果全院多數(shù)科室主任干的就是這種找平衡的活；二是醫(yī)院的賬單不明晰,，由于核算內容的隨意性,，賬本自然也就算不清楚了,，財務科室一本賬，經管辦一本賬,，兩本賬,，兩張皮，賬本的科學性也就無從談起了,。
湊巧的是,，北京市衛(wèi)生局也正擬訂將朝陽醫(yī)院列為北京市醫(yī)院全成本核算的試點單位，于是雙方一拍即合,，全成本核算的試點也就正式拉開帷幕,。
由于成本核算涉及到臨床、醫(yī)技,、人事,、信息統(tǒng)計、設備物資,、行政后勤等所有部門,，為確保核算工作能夠取得全院的支持，按照醫(yī)院領導層的決定,，醫(yī)院成立成本核算組,，由院長王辰擔任組長，總會計師張仁華負責全面的協(xié)調工作,，醫(yī)院研究室制定相關政策,，同時在財務處設立成本核算中心,，負責全院成本管理的監(jiān)督,，另外各個科室均下設兼職的核算員，從而全面建立起醫(yī)院的核算網絡,，保證核算體系組織工作的建制,。
為了保證核算的順利進行，醫(yī)院上下還開了幾次短期的培訓會,，對管理層,、操作層和兼職人員進行專項培訓，為核算的工作進行大掃除和大排查,，也為全員投入成本管理奠定了一個初步的基礎,。
然后，一整套的成本管理制度和標準規(guī)范相繼完稿并投入實踐,，在這套規(guī)范中,，最關鍵的核心部門——成本核算責任中心的責任得到了這樣的描述：在保證醫(yī)療服務質量的前提下，挖掘醫(yī)院低成本的潛力,；同時通過建立績效考核指標體系來落實成本管理任務的執(zhí)行工作,。
確立核算單元
立章建制后,，醫(yī)院還需要完成另一項信息接口工作。長期以來,，全成本核算的大量信息都被儲存在醫(yī)生工作站,、護士工作站、LIS,、PACS這些前臺的HIS系統(tǒng)中,，而后臺的財務管理軟件系統(tǒng)和全成本核算系統(tǒng)要想使用這些數(shù)據(jù)，就必須做好前后臺的數(shù)據(jù)接口和導入工作,。
在與醫(yī)院的HIS服務商協(xié)商后,，來自前臺HIS的信息數(shù)據(jù)就非常順利地導入到醫(yī)院的財務管理軟系統(tǒng)和全成本核算系統(tǒng)中，實現(xiàn)了前后臺信息數(shù)據(jù)的自由交換與流通,。
事實上,，與確定核算單元的工作相比，協(xié)調服務商的工作還是顯得相對輕松些,。
在實行全成本核算工作以前,，朝陽醫(yī)院的經濟核算是以科室作為劃分單元，成本核算的對象主要按醫(yī)院科室的類別進行確定,，醫(yī)療及行政后勤科室被劃分為80多個,，而按照全成本核算的新理論，現(xiàn)行的核算對象則應該以科室的末級部門作為成本核算的最小單位,，核算單元也就增多了不少,。
按照新的核算辦法，醫(yī)院的所有科室被劃分為5種類型：管理類科室,、醫(yī)療輔助類科室,、醫(yī)療技術類科室、直接醫(yī)療類科室和科研教學類科室,。按照新的劃分原則,，全院被劃分為268個成本核算單元，核算方式,、方法和過程最終由成本管理責任中心來落實,。這套新的成本核算對象的確立，為醫(yī)院最終落實經營管理責任,，實現(xiàn)醫(yī)院目標成本管理夯實了地基,。
在醫(yī)院總會計師張仁華看來，之所以做出這樣的改變,，完全是因為以前醫(yī)院核算單元的確立實在過于粗放,。
通常在醫(yī)院，幾乎每個臨床科室都會設置門診和病房，有的臨床科室甚至還會設置醫(yī)技科室,，在新的核算單元的法則中,，醫(yī)技科室和醫(yī)療輔助科室都必須要從醫(yī)療科室中剝離出來，因此這些與臨床有關的相關科室都要進行獨立核算,，形成科室間的內部服務定價,。與此類似，行政后勤這些科室也要列入核算單元制定內部服務價,。
在朝陽醫(yī)院,，有時還會按照病房的布局進行核算單元的設置，比如呼吸科在12層,，泌尿科在9層,，因此醫(yī)院就可以按照每個樓層病房的布局來確立核算單元，其目的就是為了便于管理,。
“核算單元應該越細越好,，在醫(yī)院管理能夠監(jiān)控的前提下，越細致的核算單元越能體現(xiàn)醫(yī)院成本的真實狀況和科室之間成本的分布情況,?！睆埲嗜A說。
然而他同時也表示,，一旦核算單元細致起來,，就需要更多的部門改變工作習慣，進行相互間的配合,，但這不是一件容易事,。比如由于各個樓層病房分布的差異導致各個病房形成了不同的核算單元，一旦病房需要領用材料就容易發(fā)生多部門的交叉活動,，如護士站需要確定領用的手續(xù),，財務處需要做好基礎數(shù)據(jù)的備案，人事處希望能夠掌握人員流動的狀況,，在這種情況下,，多個部門的協(xié)調配合就顯得異常重要。
在這其中,，張仁華最強調的是醫(yī)院應該要處理好核算單元中的人員頻繁流動問題，他認為這是一塊難啃的骨頭,，處理不好,，會影響員工的薪資和積極性。
由于人員的頻繁流動,，結果導致眾多科室的員工都對自身的收入情況不滿意,，他們最一致的反映是：醫(yī)院支付給他們一定數(shù)額的工資，但是實際拿到手的卻根本沒有這個數(shù)額。原因何在,？
張仁華解釋道,；“從醫(yī)院的角度很容易算清楚工資總額，但是一旦分發(fā)到各個科室,，由于各個科室里面的用工情況非常復雜,，有勞務派遣的、臨時用工的,、返聘的,、進修的、輪轉的,，因此這些人的獎金發(fā)放情況就特別混亂,，最后導致財務數(shù)據(jù)與人事處的人頭就無法銜接，抱怨也就再所難免,?！?/p>
針對這種情況，朝陽醫(yī)院為此專門開發(fā)了一個薪資管理系統(tǒng),，其目的就是按照成本核算單元的要求進行職工人員身份的細化,，確立對方的身份、工作時間,、工作地點,、工作內容和費用發(fā)生情況，以此為據(jù),，該人員的薪資也就相對確定下來,。這套花費朝陽醫(yī)院1年時間開發(fā)并投入使用的薪資管理系統(tǒng)，被院長王辰稱之為“真正的管理系統(tǒng)”,。
既是亮點,，也是難點
依照全成本核算的流程，在確定核算單元后,，接下來的需要完成的一項重要工作事宜就是完成科室之間成本的逐級分攤,。
“成本分攤的基本原則就是能直接進入到科室的就直接進入科室，進入不了科室的就要逐級分攤,，醫(yī)院全成本核算的最大亮點是全方位地完成了將公用費用,、管理成本、醫(yī)療輔助成本和醫(yī)技科室成本,，采取不同的方法逐級分攤到直接醫(yī)療科室,，其分攤的順序是：醫(yī)院總體層面——管理科室——后勤科室——醫(yī)技科室和醫(yī)輔科室——臨床科室?！睆埲嗜A如是評價分攤的作用與過程,。
他強調,，正確地計算各種科室內部服務價格對合理分攤費用至關重要，因此醫(yī)院在該問題上的重要工作就是建立健全內部結算價格制度,，規(guī)定各種輔助科室提供的服務價格,，這其中就應該要包括人工、材料和占用的固定資產等,。
這樣做的好處就是徹底改變了以往科室經濟核算中只核算直接費用和部分的分攤費用,，而內部服務成本則由醫(yī)院承擔的狀態(tài)，借此,，醫(yī)療科室的經營核算也就由以前的部分成本核算轉型為全成本核算的過程,。
2004年伊始，朝陽醫(yī)院確定了“一二三”的發(fā)展戰(zhàn)略,，明確提出將學術學科建設和經濟經營管理作為醫(yī)院發(fā)展的兩條主線
當然,，這樣一個利益分攤的過程也不可避免成為管理工作中的協(xié)調重點和難點，按照張仁華的說法,，要想順利度過這個節(jié)點,，必須需要院長從中斡旋和調停不可。事實上,，這也是院長王辰花費心思最多的地方,。
由于對分攤的原則和具體分攤的技術環(huán)節(jié)存在爭議，王辰甚至召集了一批門診和臨床科室的業(yè)務專家討論四級分攤至深夜的12點,。在會上,，一些臨床科室就認為管理部門發(fā)生的費用不應該分攤到臨床科室。對此,，王辰解釋道,，出于分攤原理的需要，該分攤的費用還是需要進行分攤,，其目的是為了掌握哪些費用是直接發(fā)生的費用,，那些是必須要分攤的費用，從而形成一系列的報表和信息數(shù)據(jù),，以此作為考核管理部門的依據(jù),，也就是說并不是分攤到臨床部門的所有費用最后都必須要臨床部門掏腰包。
在獲得了臨床部門的理解和支持后,，醫(yī)院的成本四級分攤工作進一步走向了縱深,。
激勵管理和預算管理的鋪路石
全成本核算的一個最直觀的結果就是可以產生6大類25張全成本報表和7大類經營評價體系報表，其中全成本報表主要有結余分析,、成本構成分析,、成本分類分析、成本差異分析,、分攤匯總和績效考核的基礎數(shù)據(jù)；而醫(yī)院經營評價指標則主要包括醫(yī)院的人、財,、物的資源配置能力,、償債能力、運營能力,、收益能力,、成本構成和發(fā)展能力。
按照張仁華的理解,，管理者最需要關注其中三大界面的功能：一是從績效考核基礎數(shù)據(jù)的界面中,，管理者可以詳細了解到科室的收入成本、直接醫(yī)療科室的排名和醫(yī)技科室排名情況,，從而為下一步出臺更加合理的激勵工作服務,；二是從成本分類分析和成本差異分析的界面中，管理者可以明晰成本預測,、成本計劃,、成本控制等詳細資料，梳理出固定成本,、變動成本和業(yè)務量的變化規(guī)律,，協(xié)助科室成本控制由事后控制變?yōu)槭虑啊⑹轮锌刂?，更好地為醫(yī)院的預算管理服務,，從而幫助醫(yī)院合理配置資源、調整成本結構,、提升資源整合能力,。
