臨床上某些慢性婦科疾病病程綿長(zhǎng)，久治不愈,，加之部分患者素體不足,、后天失攝，遂生郁,、熱,、痰、瘀之變,，漸致實(shí)者不消,，虛者愈損，如崩漏久病,，帶下淋漓,，腹痛間作等。由于臟腑病位廣及心,、肝,、脾、腎,，病性虛實(shí)相兼,、寒熱錯(cuò)雜,，在其婦科主證和全身證候上存在著多重矛盾，以至醫(yī)家遣方用藥時(shí)頗感棘手,，惟恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之諱,。夏桂成教授醫(yī)壇耕耘50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐,。筆者幸承教誨,，對(duì)其辨治婦科寒熱錯(cuò)雜，尤其是上熱下(中)寒證,，頗有所感,。一張理中湯經(jīng)精心化裁，用于復(fù)雜之案,，異病同治,，殊途同歸。今試析夏教授辨治此類病證思路,，擷萃與同道共學(xué)之,。

   

    病案舉例

   

    例一.崩漏案

   

    池×，女,，48歲,。1998年5月3日初診。主訴：月經(jīng)量多,、紊亂,，反復(fù)發(fā)作1年，加重1個(gè)月,。近1年來(lái)出現(xiàn)月經(jīng)量多,，非時(shí)而下，一個(gè)月前陰道出血,，時(shí)量多如崩,，時(shí)點(diǎn)滴不凈，始則色紫紅有血塊,，繼則色淡無(wú)塊,。無(wú)腹痛。煩躁內(nèi)熱,，時(shí)或烘熱汗出，情緒不寧,，夜寐不佳,，甚至失眠?？滔拢撼鲅鲈?，多如經(jīng)量,，面浮肢腫，納谷不馨,，神疲乏力,，脘腹痞脹，喜熱喜按,，大便溏瀉,，苔黃白稍膩，脈細(xì)弦數(shù),。證屬心肝郁火,，脾胃虛寒。初予加味歸脾湯,，浮腫稍減,，大便轉(zhuǎn)干，出血減少但仍不止,，余癥未除,。改用丹梔逍遙散，患者出現(xiàn)腹瀉,，遂自停藥,。后用理中湯合丹梔逍遙散：炮姜3g，黨參10g,，炒白術(shù)10g,，黑山梔10g，丹皮炭10g,，苦丁茶10g,，鹿含草30g，鉤藤15g,，紫貝齒10g,，茯苓10g，川斷10g,，陳皮6g,。藥后出血漸少，轉(zhuǎn)用加味歸脾湯,、防己黃芪湯等,，連續(xù)4周期，癥情穩(wěn)定,，健康恢復(fù),。

   

    按：更年期崩漏證型錯(cuò)雜，全身證候和婦科證候上存在矛盾對(duì)立,，臨床須慎辨陰陽(yáng)寒熱,。夏教授認(rèn)為本病的病機(jī)與圍絕經(jīng)期特殊的內(nèi)在生理病理機(jī)轉(zhuǎn)有關(guān)：即腎中精氣漸衰,，天癸將竭，心腎失濟(jì),，心失腎水上承,，君火偏亢；水不涵木,，相火妄動(dòng),，構(gòu)成此期婦女突出的“上熱”；另一方面,，腎陽(yáng)虛衰,，火不暖土，脾陽(yáng)亦有所不足,，加之肝郁之后克伐脾胃,，故難以傳輸水濕，固攝經(jīng)血,，形成絕經(jīng)前后“下寒”的特征,，而“上熱下寒”的病理特征又進(jìn)一步成為濕熱和血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

   

    針對(duì)患者腎中陰陽(yáng)失衡,、氣血失調(diào),、沖任不固，夏教授采用溫清并用,、補(bǔ)瀉兼施之法,，一方面清疏心肝郁火，直折上熱,；一方面溫運(yùn)后天,，協(xié)助中陽(yáng)以補(bǔ)先天，同時(shí)兼顧化濕和祛瘀,。本案初予歸脾湯方加丹皮,、山梔，歸脾湯有健脾生血,、引血?dú)w脾之意,，常用于心脾兩虛、脾不統(tǒng)血之崩漏,，尤以出血后期的止血有效,，本證以歸脾湯欲止初期量多之血，似力量不足,；原方以益氣之參,、芪為君，忽視了患者脾胃虛寒的存在,，須投辛溫之品方可祛其寒,；另外，僅以丹,、梔兩味清解心肝郁火,，藥力嫌輕，故療效不佳,。二診改用丹梔逍遙散,，卻因苦寒傷脾，患者難以耐受,。終以理中湯小其制,，平其寒熱。方中丹,、梔,、苦丁茶苦寒清瀉君相之火，炮姜,、黨參,、炒白術(shù)、茯苓溫中健運(yùn),，以助統(tǒng)攝之功,，化濕之力。“出血時(shí),，應(yīng)審證求因,，塞流止血”，故重用鹿含草,，化瘀清熱以止血,，鉤藤平肝潛陽(yáng)，紫貝齒重鎮(zhèn)安神,，川斷補(bǔ)腎固本,，陳皮健脾助運(yùn)。全方共奏燮理陰陽(yáng),、調(diào)暢氣血,、固本止崩之功。

   

    例二.腹痛案

   

    馬××,，女,，41歲。2002年5月12日入院,。主訴：下腹部墜痛1個(gè)月,。病發(fā)于1個(gè)月前，勞累后突作雙側(cè)下腹墜脹疼痛,，伴尿頻尿急,，外院診為：“急性尿路感染”,，予左氧氟沙星，治療3天后尿頻尿急減輕,，仍下腹部墜脹疼痛,。于4月20日來(lái)我院門診，診為“急性盆腔炎”,，予頭孢他啶,、甲硝唑、婦樂沖劑后,，疼痛無(wú)明顯緩解,。門診擬“亞急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛,，白帶量多,，色黃，腥臭味,，口干苦,，納差，夜寐尚安,，大便秘結(jié),，小溲正常。發(fā)病以來(lái),，無(wú)陰道不規(guī)則流血,，無(wú)發(fā)熱。末次月經(jīng)：本月2～7日,。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式,，陰道：通暢。宮頸：光滑,。宮體：前位,，正常大小，有壓痛,。附件：右側(cè)增厚,，壓痛，左側(cè)未及明顯異常,。

   

    初予盆腔炎1號(hào)方加減(紅藤,、敗醬草、蒲公英,、丹皮,、蒼術(shù)、白術(shù)、三棱,、莪術(shù),、澤瀉、桂枝,、蘇木,、半枝蓮,、穿山甲,、石打穿、玄胡)口服,，配合灌腸(紅藤,、敗醬草、蒲公英,、乳香,、沒藥、皂角刺),，5天后下腹墜脹略減輕,，白帶仍多，色黃味腥,，口干苦,，經(jīng)前乳脹，煩躁,，大便溏,，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩,，脈滑,。

   

    夏教授查房時(shí)追問病史：曾多次出現(xiàn)經(jīng)前漏紅，平時(shí)大便易溏,，手足欠溫,，遂停原方改以附子理中湯加減：黃連3g，制附片9g,，淡干姜6g,，廣木香3g，蒼術(shù)白術(shù)各10g,，陳皮6g,，茯苓10g，川斷10g,，黨參10g,，荊芥6g，蛇舌草15g，焦山楂10g,。灌腸方中去紅藤,、敗醬草。2天后下腹墜脹明顯減輕,，部位較前局限,，白帶轉(zhuǎn)清，量減少,。又予5劑善其后而出院,，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

   

    按：患者入院前已用中,、西藥抗感染間斷治療一個(gè)月,，入院時(shí)診為亞急性盆腔炎，再投以紅藤,、敗醬草,、蒲公英之類，清熱化濕,、行氣活血,。5劑之后，效仍不顯,。雖然舌苔白膩,，根黃，舌質(zhì)紫黯,，邊有齒痕,，白帶色黃，膿性,，量多,，口干苦，辨證當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)結(jié),，兼氣滯血瘀,，似乎方證相合，但卻用之罔效,，其理緣何,。追問病史方知，患者雖有濕熱內(nèi)蘊(yùn)之患,，卻為陽(yáng)氣不足之體,，后者在前者主癥的掩蓋下未得彰顯，經(jīng)長(zhǎng)期苦寒清火之后,，陽(yáng)氣益損,，脾陽(yáng)不足，濕無(wú)以化，濕熱纏綿,，為患愈甚,；腎陽(yáng)不足，命門之火式微,，無(wú)以蒸化水濕,，濕濁趨下，病勢(shì)必纏綿難愈,。夏教授果斷改方,，以附子理中湯化裁，加入黃連3g,，荊芥10g,，木香3g，輕清心火,，疏肝解郁，一味附子大辛大熱,，溫中散寒,，更能入腎。所謂“寒淫所勝,，平以辛熱”(《素問·至真要大論》),。

   

    體會(huì)

   

    《丹溪心法》有云：口瘡服涼藥不愈者，因中焦之虛……用理中湯,。所載“中虛之口瘡”亦屬上熱下寒證,，可見早有古人驗(yàn)之不爽。理中湯出自《傷寒論》,，由人參,、干姜、甘草,、白術(shù)組成,，溫補(bǔ)并行，藥少力專,，可使寒氣去,，陽(yáng)氣復(fù)，中氣得補(bǔ),。程應(yīng)旄云：“理中者,，實(shí)以燮理之功，予中焦中陽(yáng)也,。”現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：本方可增強(qiáng)小鼠的耐寒能力,，鎮(zhèn)痛作用，可拮抗腎上腺素所致的回腸運(yùn)動(dòng)，抑制乙酰膽堿所致的回腸痙攣,。

   

    夏教授常將理中湯用于有脾腎虛寒的復(fù)雜病證,，多有效驗(yàn)，而其玄妙之處一在選方之精,，二在辨證之準(zhǔn),。崩漏一案，雖已知其寒熱,，明其陰陽(yáng),，若選方用藥有失偏頗，仍可能失之毫厘,，謬以千里,，舍歸脾而易理中可見選方之精。急性期盆腔炎宜清化濕熱,，慢性期則宜輔佐正氣,，祛除濕濁或濕熱，腹痛一案雖然仍以濕熱為主癥,，但脾腎氣陽(yáng)已傷,，不可不顧護(hù)，棄苦寒清熱用辛溫補(bǔ)中可見辨證之準(zhǔn),。夏師常教誨：“病證隨時(shí)可變化發(fā)展,，應(yīng)及時(shí)根據(jù)病程分階段進(jìn)行綜合分析，若不辨八綱,，一味以熱治寒,，以寒治熱，鮮不僨事,。”苦寒克伐之品應(yīng)手下有數(shù),，若已陰陽(yáng)不調(diào)，寒熱不均,，須記“求陰陽(yáng)之和者,，必于中氣”(《金匱要略心典》)。

   

    理中湯方小藥精,，燮理中焦的同時(shí)還給他藥組合留有更多的配伍空間,。化裁使用時(shí),，必須明辨臟腑寒熱之偏,，令藥性之寒熱各歸其經(jīng)，上下兼顧,，方可具標(biāo)本兼治之功,。