摘要：探討扶陽(yáng)學(xué)術(shù)，離不開(kāi)姜桂附,，尤其離不開(kāi)附子,。本文總結(jié)了歷代醫(yī)家尤其是扶陽(yáng)派應(yīng)用附子的規(guī)律，作者從臨證實(shí)踐探討附子的應(yīng)用指征，配伍原則等,，對(duì)附子的運(yùn)用提出了自己的見(jiàn)解．
善用姜桂附,，是扶陽(yáng)派的標(biāo)志，探討扶陽(yáng)學(xué)術(shù),，離不開(kāi)姜桂附,，尤其離不開(kāi)附子。明?張景岳將附子,、人參,、熟地與大黃列為“藥中四維”，“禮,、義,、廉、恥”,，古為國(guó)之四維,，意為立國(guó)安邦之要，藥中四維,，即治病保命之要藥,。但附子大熱，藥性竣烈,，并且有毒,，應(yīng)用不無(wú)顧忌。如何安全有效的運(yùn)用附子,，最大限度的發(fā)揮其功用,，就必須熟練掌握附子的藥性、應(yīng)用指征,、配伍原則,、服用劑量、煎煮方法,、毒性及應(yīng)對(duì)方法等：「1」
１　附子的藥性
《神農(nóng)本草經(jīng)》：附子氣味辛溫有大毒,，主風(fēng)寒、咳逆,、邪氣，溫中,，金瘡,，破癥堅(jiān)，積聚,，血瘕,，寒濕，痿躄、拘攣,、膝病不能行步,。
金?劉完素：附子大辛大熱、氣厚味薄,，---無(wú)所不至,，為諸經(jīng)引用之藥?！端貑?wèn)病機(jī)原病式》
金?朱丹溪：氣虛熱甚者,，稍用附子，以行參芪,，肥人多濕,，亦宜少加附子以行經(jīng)?！兜は姆ā?br>金?王好古：附子能導(dǎo)虛熱下行,，以除冷病，治督脈為病,，脊強(qiáng)而厥,。《湯液本草》
元?吳綬：附子乃陰癥要藥,，傷寒及一切陰寒急癥,，急須用之，若待陰極陽(yáng)竭而用之,，已遲矣,。舍參、附不用,，將何以救之?《傷寒蘊(yùn)要》
明?戴原禮：附子無(wú)干姜不熱,，得甘草則性緩，得桂枝則補(bǔ)命門,?！蹲C治要訣》
明?李時(shí)珍：烏附毒藥，非病危不用,，而補(bǔ)藥中少加引導(dǎo),，其功甚捷。
明?虞摶：附子稟雄壯之質(zhì),，有斬關(guān)奪將之氣,，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，追散失之元陽(yáng),；引補(bǔ)血藥入血分,，以養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥走腠理，以逐在表之風(fēng)寒,；引溫暖藥達(dá)下焦,，去在里之冷濕?！夺t(yī)學(xué)正傳》
明?繆仲醇：附子性走而不守,，入補(bǔ)氣藥則溫中，入補(bǔ)血藥則強(qiáng)陰,，并能搜逐風(fēng)濕,，為百病之長(zhǎng)?！侗静萁?jīng)疏》
明?倪朱謨：諸病真陽(yáng)不足,，虛火上升，咽喉不利,，飲食不入,，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥,，能入其窟穴而招之,，引火歸原，則浮游之火自熄矣,。凡屬陽(yáng)虛之候,，肺腎無(wú)熱證者，服之有起死之殊功,?！侗静輩R言》
清?陳修園：附子味辛性溫，火性迅速,，無(wú)處不到,，故為回陽(yáng)救逆第一要藥?！稌r(shí)方歌括》
清?黃宮繡：附子通行十二經(jīng),，無(wú)所不到，補(bǔ)先天命門真火,，凡一切沉寒痼冷之癥,，用之無(wú)不奏效?！侗静萸笳妗?br>《醫(yī)宗金鑒?參附湯注》：補(bǔ)后天之氣無(wú)如人參,，補(bǔ)先天之氣無(wú)如附子。
《古方藥議》：附子雖為雄悍大毒之品,，但于陽(yáng)氣脫垂之際，卻可奏回陽(yáng)奇效于瞬息之間，這正是其他諸藥所不及之處,。
現(xiàn)行中醫(yī)教材《中藥學(xué)》把附子的功效概括為：“回陽(yáng)救逆,，助陽(yáng)補(bǔ)火,，散寒止痛”,；把主治概括為：“亡陽(yáng)證,、虛寒性的陽(yáng)痿宮冷、脘腹冷痛,、泄瀉,、水腫、寒痹等證”,。
相對(duì)于《神農(nóng)本草經(jīng)》及上述各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),，現(xiàn)行中醫(yī)教材對(duì)附子藥性表述顯然過(guò)于簡(jiǎn)略，從而成為束縛大多數(shù)人的一個(gè)成見(jiàn),，影響到附子的普遍應(yīng)用,。
相關(guān)研究表明「2」：附子的水煎劑有抗休克、抗凝,、抗血栓形成,、抗炎、抗?jié)冏饔?。附子常壓耐缺氧作用效果非常明顯,，所含的烏頭堿成分具有擴(kuò)張冠狀血管和四肢血管的作用，烏頭堿在小劑量(未致心室纖顫)時(shí),，就已產(chǎn)生抗急性心肌缺血的作用,，還能促進(jìn)物質(zhì)代謝等作用，而物質(zhì)代謝與能量代謝密切相關(guān),，所以附子的毒性成分正是發(fā)揮藥效的物質(zhì)基礎(chǔ),，起到回陽(yáng)救逆的作用。盧崇漢教授說(shuō)：“附子的這個(gè)偏性,，這個(gè)毒,，正是它救命回陽(yáng)之所在?！?br>
２　附子的應(yīng)用指征
張仲景《傷寒論》113方,，用附子者21方，37條,?！督饏T要略》中用附子有11方，16條,。應(yīng)用附子的指征是：“少陰病,，脈微細(xì),，但欲寐?！庇郑骸叭粜”闵渍?，少陰病形悉具?！泵}微細(xì),，但欲寐，小便色白是少陰病的診斷標(biāo)準(zhǔn),，也是附子應(yīng)用的提綱,，其中尤以小便色白為關(guān)鍵。小便的顏色是陰證(寒證)與陽(yáng)證(熱證)的鑒別依據(jù),。清?吳又可云：“凡陽(yáng)證似陰,，外寒而內(nèi)必?zé)幔市”闵?；凡陰證似陽(yáng)者,，格陽(yáng)之證也，上熱下寒,，故小便清白,，但以小便赤白為據(jù)，以此推之,，萬(wàn)不失一,。”
除少陰病回陽(yáng)救逆用附子外,。附子尚用為寒濕痹痛的主藥,，如：桂枝附子湯主治“風(fēng)濕相搏，身體煩疼,，不能自轉(zhuǎn)側(cè),。”大黃附子湯主治“脅下偏痛,，發(fā)熱,，其脈緊弦?！鞭曹痈阶由⒅髦巍靶乇跃徏闭?。”四逆散條下列“腹中痛者,，加附子一枚,。”附子粳米湯主治“腹中寒氣,，雷鳴切痛,?！?br>后世醫(yī)家尤其是扶陽(yáng)學(xué)派繼承張仲景的經(jīng)驗(yàn)，演繹出的附子應(yīng)用指征大大被拓展,。如：
鄭欽安：“欽安用藥金針”提出“無(wú)論一切上中下部諸病,，不問(wèn)男婦、老幼,，但見(jiàn)舌青，滿口津液,，脈息無(wú)神,，其人安靜，唇口淡白,，口不渴,，即渴而喜熱飲，二便自利者,，即外觀大熱,、身疼、頭痛,、目腫,、口瘡一切諸癥，一概不究,，用藥專在這先天立極真種子上治之,，百發(fā)百中。若見(jiàn)舌苔干黃,，津液枯槁,，口渴飲冷，脈息有神,，其人煩躁,，即身冷如冰，一概不究,，專在這先天立極之元陰上求之,，百發(fā)百中?！贝酥袃蓚€(gè)“一概不究”,并且“百發(fā)百中”,提倡廣用附子,是對(duì)附子應(yīng)用的一大發(fā)展,。
吳佩衡:“陰陽(yáng)辨證十六字訣”提出“陰證——身重惡寒、目暝嗜臥,，聲低息短,，少氣懶言。并見(jiàn)口潤(rùn)不渴或喜熱飲,，口氣不蒸手,。陽(yáng)證——身輕惡熱,，張目不眠，聲音洪亮,，口臭氣粗,。并見(jiàn)煩渴喜冷飲，口氣蒸手,?！庇诖耍翱氏矡犸嫛被颉翱跉獠徽羰帧背闪藨?yīng)用附子的指征,。
徐小圃：提倡不必待少陰證悉具才用附子,，只要有：神疲，面色晄白,、舌潤(rùn),、肢冷、脈軟,、尿清,、便溏的陽(yáng)虛證表現(xiàn)，臨床只需抓住一二主證,，即可放手使用,，尤其小便清長(zhǎng)者，可重用附子,，如小便量少者,，則改用肉桂。無(wú)獨(dú)有偶,，湖南朱卓夫先生也提出：“凡見(jiàn)癥有面蒼,、汗出、溲清,、舌淡,。即可放手使用(附子)?！?br>對(duì)舌象的辨別也是扶陽(yáng)學(xué)術(shù)研究的重點(diǎn),，眾多醫(yī)家饒有經(jīng)驗(yàn)。如：
范中林認(rèn)為:“凡舌質(zhì)淡或淡紅,、暗淡,，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩,、灰膩,、白滑者，即舌無(wú)熱象者,，均為附子或四逆湯使用指征,?！?br>李可說(shuō)：“對(duì)于陽(yáng)虛病證，舌質(zhì)拿準(zhǔn)了,，放膽用附子,，絕對(duì)沒(méi)問(wèn)題?！?br>劉渡舟教授認(rèn)為：“少陰寒證……若驗(yàn)之于舌,，則舌帶糙米色，或如豬腰,，或如淡墨,，或白苔而潤(rùn)，或無(wú)苔而燥,，或舌短不能伸。此證口淡而不渴,，或渴不欲飲,，或渴飲熱湯，反映了少陰陽(yáng)虛不能化生津液,，治療當(dāng)用四逆湯扶陽(yáng)以勝陰,。”
李統(tǒng)華教授強(qiáng)調(diào)：“判斷寒熱不取決于舌苔之黃,、白,，而取決于舌質(zhì)之紅、淡,，津液之多,、寡?！?br>高德元先生提出,，舌色深淺是附子用量大小的依據(jù)。凡瘀血而致舌色為淡紫,、紫色,、暗紫、深紫等,，皆是運(yùn)用附子的客觀指征,。舌色深用量大，色淺用量小,，若為紅舌,，斷不可用。
脈象也是判別陰陽(yáng)證的重要依據(jù),，劉渡舟教授認(rèn)為：“少陰寒證,，若驗(yàn)之于脈,，則脈沉而緩，或微細(xì)如絲,，而按之無(wú)神……少陰病當(dāng)憑脈辨證,，其方法不論脈之浮沉大小，但覺(jué)指下無(wú)力,，而按之筋骨全無(wú)者,，反映了內(nèi)有伏陰，陽(yáng)氣不足之候,?！绷硪粋谊惿魑嵯壬舱J(rèn)為，腎陽(yáng)虛以尺脈微為鑒定要點(diǎn),。
惲鐵樵則認(rèn)為少陰寒化證急用附子回陽(yáng)固脫,，關(guān)鍵要掌握辨證要點(diǎn)和時(shí)機(jī)。他把亡陽(yáng)過(guò)程分為四個(gè)階段：第一,、腕背與手背先冷，此為亡陽(yáng)之征兆,；第二、手腕膚涼,，全手皆涼，此為亡陽(yáng)之征,，用附子最有效,；第三、四肢逆冷,，冷過(guò)肘膝,，此為亡陽(yáng)危候，急用附子,，猶可轉(zhuǎn)機(jī),；第四、體溫外散,，肌膚冷,，渙汗出，此時(shí)陽(yáng)氣已絕,，再用附子難以挽回,。
綜上所述，附子的應(yīng)用指征應(yīng)從神色、形態(tài),、口氣,、二便、舌脈等方面鑒別,。其中,，舌象、脈診的辨證價(jià)值尤其重要,。筆者經(jīng)驗(yàn):眼睛白輪上青絡(luò)明顯,，和舌下靜脈怒張粗壯皆是陽(yáng)氣瘀滯、血脈不通的征象,，也可作為附子應(yīng)用的指征,。
３　附子的配伍原則
附子味辛性熱，為百病之長(zhǎng),，走而不守,，功兼內(nèi)外。功能助陽(yáng)補(bǔ)火,，散寒除濕,，通絡(luò)止痛。最好用亦最難用,，好用言其臨床適應(yīng)證非常廣泛，難用則因其有大毒,，必須把握住附子的應(yīng)用指征,，通曉附子的性能及禁忌證。練就識(shí)別陰陽(yáng)的火眼金睛,，熟練掌握附子的配伍原則,，做到萬(wàn)無(wú)一失。
附子的配伍有常法,，有變法,，與溫補(bǔ)之品合用為常，與寒熱之藥合用則為變：如寒熱錯(cuò)雜證,，用藥亦當(dāng)溫涼并投,，充分體現(xiàn)了中藥配伍的相須、相使原則,。
張仲景為善用附子第一人,，《傷寒論》113方，用附子者21方,，37條,。《金匱要略》中用附子有11方，16條,。探討經(jīng)方中附子的應(yīng)用規(guī)律,，是扶陽(yáng)學(xué)術(shù)研究的必修課題：
四逆湯：附子配干姜、甘草,，為回陽(yáng)救逆第一方,，是以附子為主的代表方劑，扶陽(yáng)醫(yī)家最常用的就是四逆湯,，由四逆湯衍變出的方劑有：干姜附子湯(干姜,、附子)、茯苓四逆湯(茯苓,、人參,、附子、干姜,、甘草),、通脈四逆湯(即四逆湯加重姜、附用量),、通脈四逆加豬膽湯,、四逆加人參湯、白通湯(蔥白,、干姜,、附子)、白通加豬膽汁湯等,。后世變通應(yīng)用的四逆湯類方則有：回陽(yáng)飲,。即四逆湯加肉桂(吳佩衡)；溫脾湯,，即四逆湯加大黃,、人參(唐?孫思邈《備急千金方》),；回陽(yáng)救逆湯，即四逆湯加肉桂,、人參,、五味子、麝香(明?陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)》),；急救回陽(yáng)湯,，即四逆湯去甘草,，加桃仁、紅花(清?王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》),；破格救心湯,，即四逆湯加高麗參、山萸凈肉,、生龍牡粉,、活磁石粉、麝香(李可),。上述方劑皆以附子為君藥,。
真武湯：茯苓,、白芍,、白術(shù)、生姜配伍附子,，為溫陽(yáng)利水方。
附子湯：附子配伍人參,、白術(shù),、茯苓、白芍,。為溫陽(yáng)益氣方,。
麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃、細(xì)辛配伍附子,，為溫經(jīng)發(fā)表方,。
麻黃附子甘草湯：麻黃、甘草配伍附子,，為助陽(yáng)解表方,，尤善利咽通痹。
桂枝附子湯：桂枝、生姜,、大棗,、甘草，重用附子,，為溫陽(yáng)除濕方,。衍變方：桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯，即術(shù)附湯,，白術(shù)配伍附子,；甘草附子湯，桂枝,、甘草,、白術(shù)配伍附子，均為溫陽(yáng)除濕方,，專治風(fēng)濕骨節(jié)煩疼,。后世變通應(yīng)用方：茵陳術(shù)附湯，茵陳,、白術(shù)配伍附子,，為溫陽(yáng)化濕、利膽退黃方,，專治陽(yáng)虛黃疸,，即陰黃證。
附子粳米湯：附子配伍粳米,、半夏,、生姜、大棗,，為溫脾止瀉方,。類似方：理中湯(人參、白術(shù),、干姜,、甘草)加附子，即附子理中丸,，為溫陽(yáng)健脾方《閻氏小兒方論》,。
附子瀉心湯：附子配伍大黃、黃芩,、黃連,，為溫陽(yáng)消痞方。
黃土湯：生地黃,、阿膠,、灶中黃土,、白術(shù)、黃芩,、甘草配伍附子,，為溫陽(yáng)止血方。
大黃附子湯：大黃,、細(xì)辛配伍附子,，為溫陽(yáng)通便止痛方。
薏苡附子敗醬散：薏苡仁,、敗醬草配伍附子,，為溫化濕毒方。
薏苡附子散：薏苡仁配伍附子,，為溫陽(yáng)通痹方,，專治胸痹緩急者。
九痛丸：附子配伍生狼牙,、炙香,、巴豆、人參,、干姜,、吳茱萸.溫陽(yáng)止痛，專治心腹冷痛,。
腎氣丸：附子配伍肉桂,、熟地、山茱萸,、懷山,、丹皮、茯苓,、澤瀉,，為溫陽(yáng)補(bǔ)腎方。
桂枝加附子湯：桂枝湯(桂枝,、白芍,、甘草、生姜,、大棗)配伍附子，為扶陽(yáng)固表止汗方,。類方：桂枝去芍藥加附子湯,，為溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)、解肌祛風(fēng)方,。
栝樓瞿麥丸：栝樓根,、瞿麥,、茯苓、山藥配伍附子,，為溫化濕熱方,。
以上為經(jīng)方中含附子配伍的方劑，總結(jié)起來(lái),，其作用大致有：
取附子之性用,、去清熱藥之性，而存其用,，以治寒證,。如: 薏苡附子散、大黃附子湯,。
取清熱藥之性用,、去附子之性而存其用，用治熱證,。如： 薏苡附子敗醬散,。
附子與清熱藥并施而不悖，治療寒熱夾雜證,。如：附子瀉心湯,。
扶正有利于祛邪，祛邪有助于正復(fù),，用于虛寒證或?qū)崯嶙C,。如：附子理中丸、附子瀉心湯,。
附子與清熱化濕藥同用,，治療濕熱證。如：栝樓瞿麥丸,。
扶陽(yáng)醫(yī)家尚有療效卓著的自擬方：
鄭欽安：潛陽(yáng)丹(砂仁一兩,、附子八錢、龜板二錢,、甘草五錢)．
李可：破格救心湯(附子30－100－200克,、干姜60克、炙甘草60克,、高麗參10－30克（另煎濃汁對(duì)服）,、山萸肉60-120克、生龍牡粉30克,、活磁石粉30克,、麝香0.5克．
４　扶陽(yáng)醫(yī)家擅用的附子藥對(duì)
附子配白術(shù)：名術(shù)附湯，張仲景主治風(fēng)濕一身骨節(jié)煩痛,，后世用之治脾陽(yáng)不運(yùn),、腎陽(yáng)亦衰,、濕濁凝聚之水腫，如面目四肢浮腫或大腹膨脹,、小便清長(zhǎng),、大便自利等癥，可以本方加五苓散,、五皮飲等隨癥加減,，使脾陽(yáng)得運(yùn)則濕濁化而腫自消。
附子配人參：名參附湯,，專于回陽(yáng)固脫,，大補(bǔ)元?dú)猓瑸榧本戎?，可用于休克,、虛脫而證見(jiàn)虛寒、元陽(yáng)不足者,，虛喘動(dòng)則氣逆,，氣短欲脫者，亦宜用之,，若汗出如珠,，或冷汗淋漓，有亡陽(yáng)之兆者,，宜再加龍骨,、牡蠣。
附子配黃芪：名芪附湯,，治氣虛陽(yáng)衰,，衛(wèi)表不固，虛汗倦怠等證,。黃芪固表,，附子壯陽(yáng)，則衛(wèi)陽(yáng)得以護(hù)外,，虛汗自斂,。若配黃柏，無(wú)論濕熱或陰虛盜汗,，皆可收治汗之功,。
附子配干姜：為回陽(yáng)救逆之主方，附子與干姜均為純陽(yáng)之品,，凡屬寒盛陽(yáng)衰,，或陽(yáng)氣將亡而見(jiàn)吐利,，脈微肢厥之癥,，非用此回陽(yáng)救逆,，不克挽回。減少劑量對(duì)虛寒腹痛癥亦效好,。古有干姜無(wú)附子不熱之論,，后世推測(cè)干姜對(duì)附子尚有減毒增效作用。
附子配桂枝：可治風(fēng)濕相搏,，不能自轉(zhuǎn)側(cè),，骨節(jié)煩疼，掣痛,，不得屈伸．源于《傷寒論》之桂枝附子湯,、甘草附子湯，如如風(fēng)寒濕痹,，效果良好,。
附子配肉桂：源于腎氣丸，明,、張景岳右歸飲亦以此為主藥,，能于水中引火，所謂益火之源,，以消陰翳是也,，多用于腎陽(yáng)虛寒而見(jiàn)腰髀痛楚，腰膝酸軟,，形寒乏力等癥,。
附子配當(dāng)歸：名歸附湯，能行瘀補(bǔ)血,，常用于陽(yáng)虛失紅便血等癥,，血去陰傷，陽(yáng)氣亦虛,，此等癥久治不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā),，其內(nèi)必有瘀阻，血得寒則凝,，得溫則行,。治之以溫，是為正道,，對(duì)改善慢性病之貧血,，頗能見(jiàn)效。
附子配麻黃：源于麻黃附子細(xì)心湯,、麻黃附子甘草湯,；附子與麻黃并用,，可溫經(jīng)發(fā)表，治少陰病陽(yáng)虛而兼外感,，小青龍湯條下注：“若噎者,，去麻黃,，加附子一枚，炮,；”筆者每在臨證中驗(yàn)證：加附子可加強(qiáng)溫化痰飲之功,，若去麻黃，平喘之力反而減輕,。
附子配大黃：如附子瀉心湯,、附子大黃湯，寒熱并用,，溫攻兼施,。能溫中通便，每用于陽(yáng)虛而有里實(shí),，需用攻下者,，使里寒去而陽(yáng)不傷,。
附子配吳茱萸：筆者老師命其名萸附湯，專于溫陽(yáng)通經(jīng)，宜于陽(yáng)虛寒閉,，絡(luò)脈不通,，對(duì)腦血管痙攣之頑固性頭痛有顯效。
５　附子的用量與煎法
張仲景用附子分生,、熟,生者用于回陽(yáng)救逆如：四逆湯,、白通湯，  炮者用于溫陽(yáng)扶陽(yáng),、散寒除濕，如麻黃附子細(xì)辛湯,、桂枝附子湯等,。考其用量,，一般用一枚,，甚者二枚，最多為三枚,，按一枚20-25計(jì)算,，大約在80左右，而扶陽(yáng)派諸家用附子則多為大劑量,，甚者超大劑量,，鄭欽安、吳佩衡,、盧鑄之,、盧崇漢、范中林,、李可等常用量都在30克以上,，尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人,，多至100克,、200克、300克,，最多用至500克.川,、滇的醫(yī)家附子的用量都偏大，用量之所以大的原因除了病證適應(yīng)外,，可能尚與地域和醫(yī)家個(gè)人的風(fēng)格相關(guān),，此外，附子的煎煮法也是影響到用量的一個(gè)重要原因,，眾多醫(yī)家主張大劑量應(yīng)用附子時(shí),，必須將附子先煎三小時(shí)以上，再入他藥同煎。吳佩衡用附子必久煎3小時(shí)后試嘗,，半小時(shí)后不麻口,，才與他藥同煎服之。他用附子特點(diǎn)有三：一是炮制附子,；二是與干姜,、上肉桂(研末泡水沖入)配伍使用；三是久煎(大劑量煎3小時(shí)以上),。四川龔志賢：“附子重在煮透,，煮至入口不麻，就無(wú)毒性反應(yīng)了,。余用制附片30克以上者,，必須先先煮一小時(shí)，用量在60克必須先煮二小時(shí),，以入口不麻為度,。” 附子的主要毒性成分烏頭堿不耐久煎,，長(zhǎng)時(shí)間煎煮可水解為烏頭原堿,，毒性大減，但強(qiáng)心作用能存,，而烏頭堿等毒性生物堿是附子抗炎,、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的主要成分,，長(zhǎng)時(shí)間的煎煮使其毒性成分減少,，可其治痛除痹的療效也會(huì)降低。所以,，用量的大小應(yīng)與病癥相適應(yīng),，大多數(shù)的醫(yī)家對(duì)附子的用量多以審慎態(tài)度，常用量早10-15克之間,，最好不超過(guò)15克,，以冷水快速煎煮，臨床證明有省藥,、省時(shí)間,、高效、速效,、安全之諸多好處,。東華煎藥機(jī)加溫至120℃，蒸煮2小時(shí)附子即幾無(wú)毒性,。筆者老師應(yīng)用附子遵循的也是這個(gè)原則,，雖然偶有超大劑量的使用,，但都視病癥而定，且采用少量多次,、間隔時(shí)間服的辦法,，療效尚令人滿意。病癥的陽(yáng)虛程度的輕重,，決定著附子用量的增減,。
６　附子的毒性及應(yīng)對(duì)方法
附子有毒，現(xiàn)代間有因服烏,、附中毒急救甚至死亡的報(bào)道,，古人對(duì)此早有認(rèn)識(shí)，如《淮南子》已經(jīng)提到：“天下之物,，莫兇于雞毒（烏頭）,，然而良醫(yī)橐而藏之所用也，良醫(yī)以治人,。”李可說(shuō)：“附子為強(qiáng)心主將,，其毒性正是起死回生藥效之所在,，正是心衰病人的救命仙丹?！钡?張志聰《本草崇原》稱：“附子不可服,，服之必發(fā)狂，而九竅流血,，服之必發(fā)火,，而癰毒頓生，服之必內(nèi)爛五臟,，今年服之,，明年毒發(fā)?！贝苏f(shuō)法雖聳人聽(tīng)聞,，可未免不無(wú)道理。現(xiàn)代研究證實(shí)「3」,，附子含有烏頭堿,、次烏頭堿等六種生物堿，川附子的母根烏頭－川烏,，與另一種北烏頭－草烏,。所含烏頭堿類生物堿含量更高，這種物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心,、利尿,、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用,，若使用不當(dāng)，同樣也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)和心臟的損害,。人口服烏頭堿０.２mg即可發(fā)生中毒反應(yīng),，２－４mg即能致死。故口服生附子是非常危險(xiǎn)的,，常見(jiàn)的中毒原因是生用,、過(guò)量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等，中毒時(shí)間一般在服藥３０分鐘后出現(xiàn),，長(zhǎng)者１－２小時(shí)左右,。開(kāi)始見(jiàn)口唇、舌及肢體發(fā)麻,，煩躁不繼之惡心嘔吐,、煩躁不安、進(jìn)而昏迷,，四肢及頸部肌肉痙攣,，呼吸急促，肢冷,，脈弱,，血壓下降，心律不齊,，多發(fā)性室性早搏,，嚴(yán)重者可突然死亡。
藥之本性在毒,，無(wú)毒則不成藥,，良醫(yī)正是利用附子的毒性來(lái)治病救人?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“藥不暝眩,，厥痰不瘳?！睆?qiáng)調(diào)的即是這種藥物的輕微毒性反應(yīng),，對(duì)于治療取效的重要性或關(guān)鍵性。扶陽(yáng)醫(yī)家的善用姜桂附,，正是利用此類藥物的特性,，變害為利．藥物的“暝眩”反應(yīng)表現(xiàn)為一過(guò)性的頭暈?zāi)垦?，反?yīng)嚴(yán)重可能有鼻出血,、或唇舌、指,、全身輕微發(fā)麻,，但有一定的特異性,，以服用烏、附,、吳茱萸等辛烈藥物最常見(jiàn),。這種反應(yīng)可能與個(gè)人的稟質(zhì)，藥物的炮制質(zhì)量,，服用的劑量及煎煮方法失宜等有關(guān),。適當(dāng)?shù)呐湮榭梢云鸬綔p毒增效的作用，關(guān)鍵在于掌握好辨證,、適量,、久煎三個(gè)原則：第一、必須用炮制附子,，禁用生品,。第二、嚴(yán)格辨證,，掌握適應(yīng)證及配伍原則,。第三、寬水久煎,。筆者老師曾治療一例風(fēng)心病重癥患者,，治療期約１０月，總共用附子１０８９０克,，由于嚴(yán)格按照上述原則處方．療效非常的好,，且無(wú)任何不良反應(yīng)．
附子中毒解毒方法：附子中毒,，古時(shí)候用甘草,、黃連、肉桂,、綠豆,、黑豆湯解之。現(xiàn)代多注射阿托品,、普魯卡因等,。邢斌《危癥難病倚附子》一書(shū)中介紹的解毒法為：一、催吐,、洗胃,，二、應(yīng)用阿托品,，三,、應(yīng)用抗心律失常藥及電復(fù)律，四,、對(duì)癥支持治療,；另中藥肉桂與中成藥雙黃連注射液,、參附注射液、參麥注射液,、生脈注射液也能獲得顯著療效,。
附：李可經(jīng)驗(yàn)：凡用烏頭劑（川、草烏,，附子）,，必須加兩倍量之炙甘草，蜂蜜150克,，黑小豆,、防風(fēng)各30克；凡用附子超過(guò)30克時(shí),，不論原方有無(wú),，皆加炙甘草60克，即可有效監(jiān)制,?？贾烁什荨⒎涿?、黑小豆,、防風(fēng)均有解毒作用。
７　驗(yàn)案例舉
例１　尪痹（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）案　胡青苗　女?。常皻q　現(xiàn)住泰和縣上田變電站內(nèi),，２００７年元月２５日初診，訴０２年生育后不久即足底疼痛,，檢查為類風(fēng)濕因子抗體陽(yáng)性,，漸致發(fā)展為手足晨僵，關(guān)節(jié)腫脹而疼痛.診見(jiàn)右手指,、踝關(guān)節(jié)粗壯腫痛,，變形，不能行走,，脈滑,，舌胖淡青苔薄黃而潤(rùn)．診為尪痹．證屬寒滯經(jīng)絡(luò)、痰瘀互結(jié),，治擬溫陽(yáng)化痰通絡(luò),，處方：
附片３０克，制川,、草烏各１０克,，桂枝３０克，麻黃１５克,，石菖蒲１５克,，制乳,、沒(méi)各１０克，制南星３０克,，土茯苓１５克,，忍冬藤１５克，五靈脂１０克,，大蜈蚣３條,，地鱉蟲(chóng)１０克，徐長(zhǎng)卿１５克,，白芥子３０克,，甘草６克．用法：煎藥機(jī)煎成２００毫升一包，日三服．
２００７年元月３０日復(fù)診,，訴服上方后尿多,，腫見(jiàn)消，疼痛,、晨僵等癥狀均有改善,，舌質(zhì)偏胖苔黃．效不更方．此方服至３月２６日復(fù)診，患者手指小關(guān)節(jié)仍疼但不腫．遂改方如下：
附片６０克,，制川,、草烏各１０克，白術(shù)１２克,，生南星３０克,，沒(méi)藥１０克，白芥子３０克,，鉆山龍３０克,，威靈仙１５克，忍冬藤１５克,，黃芪３０克,，當(dāng)歸１５克,，防己１０克,，桑寄生１５克，甘草６克．用法如前．
至４月２２日診,，見(jiàn)肌膚灼熱,，手足指關(guān)節(jié)微有腫脹，舌胖,，脈滑無(wú)力．改方如下：
附片６０克,，制川、草烏各１０克,，白術(shù)１２克,，生南星３０克,，沒(méi)藥１０克，白芥子３０克,，鉆山龍３０克,，威靈仙１５克，忍冬藤１５克,，大蜈蚣１條,，地鱉蟲(chóng)６克，黃芪１５克,，防己１０克,，桑寄生１５克，甘草６克
患者要求自己煎藥,，當(dāng)夜８點(diǎn)許來(lái)電訴服藥一小時(shí)后,，下肢僵，口唇麻,，肢體牽強(qiáng)．師李可附子解毒法：
防風(fēng)３０克,，甘草６０克，蜂蜜１５０克,，生姜３０克,，另生綠豆粉約３０克嚼服．用藥后十來(lái)分鐘，癥狀緩解,，稍后又感一過(guò)性眩暈,，囑將藥渣再煎服一次．究其發(fā)生中毒原因，乃因當(dāng)天之藥由其母代煎,，沒(méi)有遵照囑咐將附片,、制川草烏先煎一小時(shí)后再入他藥共熬４０分鐘，只將此方藥共煎了２０多分鐘,，才釀此虛驚．
６月５日,，患者前來(lái)改方，停藥約２０天,，除關(guān)節(jié)稍有變形,，其余癥狀已不明顯，病趨穩(wěn)定．按：患者治療用藥計(jì)４６劑,，其中附子用量計(jì)１６５０克,、制川烏４５０克、制草烏４５０克,，由于診斷無(wú)誤,，藥證相符，服藥期間除中途煎藥不得法而發(fā)生一次輕微中毒反應(yīng)外，未再有任何不適．現(xiàn)患者狀況良好,，病未復(fù)發(fā),，已能從事一般體力勞動(dòng)．
例２　心臟神經(jīng)官能癥案　戈建華　女　４３歲　吉安市吉州區(qū)人,，２００７年元月１０日診,，訴胃中嘈雜，腸鳴冷疼,，失眠,，惕動(dòng)不安，動(dòng)則氣短,，夜尿頻多,，大便軟，飲食可,，月經(jīng)尚正常,，但每屆經(jīng)期動(dòng)輒牙齦上火，眼內(nèi)眥灼熱而癢,，月經(jīng)干凈則“上火”癥狀自行消失,，舌淡嫩有齒痕，脈沉細(xì)．超聲心動(dòng)圖提示：左室松弛功能減低．診斷為心臟神經(jīng)官能癥,，辨為心腎陽(yáng)虛重證,，治取溫陽(yáng)益氣補(bǔ)腎．處以附子理中湯加味，方如下：
附片２００克（先煎一小時(shí)）,，干姜６０克,、白術(shù)１５克，甘草１０克,、生曬參１５克,、木香１５克、畢撥１５克,，仙靈脾３０克,、生姜５０克、益智仁３０克,、黑小豆５０克　囑煎藥務(wù)必達(dá)到１２０分鐘,，且分三、四次服．
上方服三劑,，元月１８日改方,，患者訴感覺(jué)疲憊至極,，冷感有趨重之勢(shì)．察舌紅而潤(rùn),，脈微細(xì)欲絕．繼溫陽(yáng)散寒法，擬方四逆合麻黃附子細(xì)辛湯加味,，處方如下：
麻黃３０克,，附片２５０克,，細(xì)辛１０克，桂枝３０克,，肉桂１５克,，生姜５０克，干姜６０克,，黃芪９０克,，黨參３０克，補(bǔ)骨脂３０克,，懷山３０克,，甘草１０克　　煎服法如前．此方共服６劑．
按：患者以胃病輾轉(zhuǎn)北京、廣州求醫(yī)四,、五年毫無(wú)寸效,，從０６年１１月１１日由筆者友人薦介前來(lái)求治，此間用藥一直以溫陽(yáng)益氣,、健脾補(bǔ)腎為主,，附片用量從３０－６０－９０克遞增，而療效如泥入海,，反復(fù)推敲,，認(rèn)為辨證無(wú)誤，之所以療效幾微,，還是附片用量不足,，故此，在服藥近２月后,，加大附片用量到２００－２５０克時(shí),，患者癥狀才逐漸減輕，現(xiàn)除偶有氣短,，余無(wú)大恙．
例３　復(fù)發(fā)性口腔潰瘍案　肖葉舟　女?。常硽q　泰和縣三都鎮(zhèn)人，２００８年２月１３日診,，訴口腔長(zhǎng)年累月潰瘍,，屢治無(wú)效，口干,，喜熱畏涼,，大便干結(jié)，四,、五日一行,，小便清長(zhǎng)，月經(jīng)尚正常，察舌紅無(wú)苔,，口唇有多處潰瘍點(diǎn),，脈沉緩無(wú)力．辨證為陽(yáng)虛而陰火上沖，治取潛陽(yáng)降火法,，處方如下：
附片２４克,，干姜３０克，白術(shù)１２克,，黨參３０克,，太子參６０克，北沙參１５克,，麥冬１０克,，女貞子３０克，甘草１０克,，花椒３克,，肉桂３克，黃柏１５克,，砂仁１０克,，大棗７枚　　水煎服
按：此案為“陰火上沖”證，“陰火上沖”即為陰盛逼陽(yáng),，真氣上浮的上熱下寒,、假熱真寒證．上熱表現(xiàn)為頭面五官的“上火”，如口瘡,、牙痛,、腮腫、耳癢腫疼,、鼻衄,、舌衄、咽喉痛等癥,，也可見(jiàn)午后發(fā)熱,、皮膚紫斑、紅腫等熱象,，清熱瀉火,、滋陰降火治療熱象不減反增，多見(jiàn)于久病與素秉不足之人,；下寒則表現(xiàn)為口渴喜熱飲,、小便清長(zhǎng)、大便溏泄,、舌青苔滑,、脈息無(wú)神等純陰之象非常明顯,。此上熱之象鄭欽安稱之為“陰火上沖”，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑Ａ小皻J安用藥金針”予以鑒識(shí),，強(qiáng)調(diào)只要舌不紅絳,，苔不黃燥,，口不渴,，不思冷水，口氣不粗不熱,，小便不黃赤大便無(wú)秘結(jié),，“即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛,，目腫,，口瘡，一切諸癥,，一概不究”,，統(tǒng)統(tǒng)按陰證看待．此案陰火上沖的見(jiàn)證非常典型，故以回陽(yáng)飲合潛陽(yáng)丹加味治之．取標(biāo)本兼治之效．
例４　喘證案　廖彩玲　女?。磦€(gè)月　住泰和縣澄江大道經(jīng)四路,，２００８年２月１６日初診，母訴,，患兒咳嗽,、喘促一天，無(wú)發(fā)熱,，腹脹,，不吮奶，聽(tīng)診肺部滿布濕性啰音,，察患兒手指指紋青淡,，已達(dá)氣關(guān)．辨為風(fēng)寒襲肺．治以宣肺平喘，處方：
麻黃３克,，杏仁３克,，甘草３克，法夏５克,，茯苓６克,，蘇子６克，勾藤５克,，蟬衣３克,，厚樸５克，貫眾３克,，陳皮６克,，生姜１片　兩劑,，水煎服．
２月１８日復(fù)診，喘息稍減,，仍咳嗽,，面色淡，肺部啰音如前不減,，大便溏泄．改溫化寒痰法,，處方：
麻黃３克，桂枝３克,，干姜６克,，法夏５克，細(xì)辛１.５克,，甘草５克,，白芍５克，五味子３克,，蘇葉３克,，蟬衣５克，僵蠶５克,，懷山１０,，杏仁５克，陳皮６克,，附片６克　一劑,，水煎服．
按：此案初診療效不顯，誤在未明衛(wèi)陽(yáng)虛而表不固,，故復(fù)診以小青龍湯溫化寒痰,、止咳平喘，再加附片以扶陽(yáng)固表．一劑顯效,，再劑諸癥若失．

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