王健俐1 崔文藝2 李國臣2

　　1 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科(471000) 2 河南省鶴壁礦務(wù)局二院(458010)

　　關(guān)鍵詞：黃芪;知母;虛證發(fā)熱;中藥配伍

　　虛熱常由氣虛、血虛,、陰虛等因素引起,，屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。氣虛發(fā)熱主要表現(xiàn)為上午潮熱,，下午熱退,，身熱心煩，懶言體困,，脈大無力;血虛發(fā)熱主要表現(xiàn)為小有勞即熱,，常伴汗出，缺乏規(guī)律,，輕者身不發(fā)熱,，但覺頭面烘熱或手足心煩熱;陰虛發(fā)熱主要表現(xiàn)為下午發(fā)熱，自覺熱自肌骨之間蒸發(fā)而出,，并伴有五心煩熱,、盜汗等。

　　1 病因病機

　　1.1 氣虛發(fā)熱 氣虛何以致發(fā)熱?氣虛發(fā)熱病因來自煩勞,，如《素問?生氣通天論》曰：“陽氣者,，煩勞則張”，指出過度勞累后,，可致(陽)氣不內(nèi)斂而外張,，“張”說明正氣虛，含氣虛致津精虧損,。各種不同原因引起的脾胃損傷,，必然導(dǎo)致元氣(含元陽、元陰)不足,，而臟腑得不到元氣的滋養(yǎng)、鼓動和控制,，就會發(fā)生升降出入異常即氣機紊亂,，這是氣虛發(fā)熱的主要機制。在這一過程中,，既可能是內(nèi)邪(濕濁,、滯氣、瘀血)引起的氣郁化火,，也可能是外邪侵入營衛(wèi)失調(diào),。這二者盡管內(nèi)外邪氣不同，但都會導(dǎo)致虛陽外浮,，氣不內(nèi)斂而發(fā)熱,。這也是李東垣所謂脾胃虛損產(chǎn)生“陰火”證的原因,。需要指出的是：火不宜分為“陰火”和“陽火”，這樣會導(dǎo)致中醫(yī)陰陽概念上的不必要的混亂,。李杲從“因虛致病”立論,，應(yīng)用甘溫除大熱之法得以解決。實際上是典型的“因病致虛”,，雖然審因出現(xiàn)偏差,，但論治有效，且應(yīng)用升麻,、柴胡解表退熱意義非凡,。

　　1.2 血虛陰虛 血虛、陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱相比較而言,病機的闡述可能要簡單一點,。崩漏,、吐衄、便血或產(chǎn)后失血等導(dǎo)致急性血(氣)虛,，亦可因飲食勞倦等內(nèi)傷脾胃,，逐漸發(fā)展而成慢性血虧。由于在血虛的基礎(chǔ)上可以發(fā)展成陰虛或氣虛,，甚至陽虛,，且陰血同源，血分一定程度上可波及陰分,，所以血虛發(fā)熱的機理同陰虛一樣離不開陰不斂陽,、陽亢致熱這種情況，或者同氣虛發(fā)熱一樣有內(nèi)傷熱中的情況,。后者即所謂的“氣虛風易傷其衛(wèi),，血虛寒易傷其營”是也。辨證的著重點在于把握發(fā)熱有無規(guī)律,，以及伴隨的癥狀是血虛還是陰虛,。

　　2 單味藥理

　　2.1 黃芪 黃芪，味甘,，性微溫,，歸肺、脾經(jīng),。功能益氣固表,、利水消腫、托毒生肌,。主治氣虛癥見汗出而腫者,。從癥狀而言，浮腫、汗出,、瘡瘍,、乏力及偏癱;從病機而言，氣虛致實(氣虛血瘀,、氣虛氣滯,、氣虛濕阻)，氣虛致虛(氣陰雙虛,、氣血雙虛);從疾病而言,，消渴、中風,、痿病,、水腫及心悸均可用之，且為其長,。補氣藥物相對而言,，山藥治氣虛兼精血之虧，白術(shù)治脾虛兼氣滯濕盛,，黨參治脾虛兼營陰耗傷,，人參治氣虛兼火熱傷津，而黃芪治氣虛兼衛(wèi)陽不足,。

　　說到配伍,，僅汗出一癥，受風者配桂防,，火旺者配知柏,，陽虛者配桂附，血虛者配歸芍,。而黃芪,、當歸之藥對，更是黃芪配伍的典范,，黃芪補氣升陽,，固表止汗，利水消腫;當歸補血養(yǎng)血,，活血調(diào)血,，潤腸通便。二藥配伍,，一氣一血，生血補血,，一表一里,，活血利水，一動一守,，陽生陰長,。共奏益氣養(yǎng)血,，補氣活血之效。臨床若氣血雙虛或氣虛中風者,，黃芪倍當歸;下焦血瘀或產(chǎn)婦便秘者,，歸倍于芪;若氣虛血瘀或汗出而腫者，二者各半,。

　　2.2 知母 知母,，性味苦、甘,、寒,，歸肺、胃,、腎經(jīng),。功效，清熱瀉火,，生津潤燥,。主治高熱煩渴、肺熱燥咳,、內(nèi)熱潮熱,、消渴便秘以及汗出而煩者。知母之虛煩,，是指腸胃之中無有形邪氣,，臨證無疼痛窒塞。而大黃之煩,，因腹中結(jié)實,，痛閉而煩;黃連之煩，因心下痞痛,，悸而煩;梔子之煩,，因胸中窒塞而煩;此三者皆有結(jié)實之證。知母性味苦寒而不燥,，上能清肺,，中能涼胃，下能瀉腎火,。配以黃芩,，則瀉肺火;配石膏，則清胃熱;配黃柏,，則瀉腎火,。正如李東垣所說，知母其用有四：瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸,，止虛勞之熱,，滋化源之陰。知母既能清實熱,，又可退虛熱,，用于陰虛內(nèi)熱、肺虛燥咳及消渴等癥,。知母是治療消渴的主藥,，玉女煎治上消，知柏地黃丸治下消,，皆是臨床常用代表方劑,。

　　3 配伍應(yīng)用

　　3.1 配伍效應(yīng) 氣虛發(fā)熱，用李東垣甘溫除熱之法,，血虛發(fā)熱可用歸脾湯加減,，陰虛發(fā)熱則用知柏地黃丸、大補陰丸,、鱉甲煎丸之屬,，此乃人所共知。然而,，臨床上黃芪配知母應(yīng)用于虛證發(fā)熱并不常見,。既然虛證發(fā)熱是本虛表實之證，應(yīng)用黃芪配知母補虛瀉實,，就能達到標本同治的目的,。一則“在用黃芪補脾肺之氣時，為恐其補氣而生邪熱可配用知母滋陰瀉熱,，甘苦同用并施;補氣益陽若用黃芪補氣之方,，恐其有熱不受者，亦恒輔以知母”[2],。二則“黃芪能大補肺氣,，以益腎水之源，使氣旺自能生水,，而知母又大能滋肺中津液,，俾陰陽不致偏勝，即肺臟調(diào)和而生水之功益普也”[2],?！端貑?生氣通天論》：“……肺生皮毛，皮毛生腎”,，其中對于“皮毛生腎”有人認為應(yīng)為“皮毛生(于)腎”[3],，說明營衛(wèi)與腎是相互關(guān)聯(lián)的,。黃芪“實表虛,、固衛(wèi)氣”(東垣語),，知母滋腎水、充營氣,。黃芪配知母,，衛(wèi)得充，營得補,，營衛(wèi)自和,，則虛熱自退。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,，發(fā)熱乃機體發(fā)生免疫反應(yīng)的結(jié)果,，若機體免疫能力低下，就表現(xiàn)為低熱,。細菌作用于人體所產(chǎn)生的病理反應(yīng)是產(chǎn)生發(fā)熱的直接原因,。而藥理分析，黃芪[4]有增強機體免疫力的作用,，知母[5-6]有抑制病原微生物活性的作用,。這樣，黃芪配知母,，免疫增強,，解熱實現(xiàn)，則虛熱自退,。黃芪同知母相配治療虛證發(fā)熱,，可以說是補中益氣湯的延伸與拓展。

　　3.2 臨床應(yīng)用 臨床應(yīng)用黃芪配知母時,，大多加于復(fù)方中,，根據(jù)情況確定黃芪與知母的比例。若氣虛為主,，黃芪佐知母;若陰虛為主,，知母佐黃芪。實證之發(fā)熱,，如邪入化火,、君相之火、五臟之火,，內(nèi)傷之發(fā)熱,，如肝郁發(fā)熱、瘀血發(fā)熱,，以及陰寒格陽之浮陽上越,，均非黃芪與知母所能勝任,，故應(yīng)禁之。當然命門相火因?qū)偬搶嵅⒋?，虛火上炎與虛證發(fā)熱類似,，也可以酌情配伍而用之。最后順便提及的是,，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的明確診斷,，諸如糖尿病、結(jié)核病,，前者的合并感染,，后者的灼津傷氣，都適用黃芪配知母而退熱,、止渴,、止咳。