下背部痛的診斷與治療

　　下背部痛是指下部腰椎,腰骶區(qū)或骶髂區(qū)感覺(jué)到的疼痛.常伴有坐骨神經(jīng)痛,疼痛向一側(cè)或兩側(cè)臀部或下肢的坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射.

病因?qū)W

　　下背部痛病因多樣,可能與急性韌帶損傷或肌肉勞損有關(guān),有自限性的傾向；或與慢性的骨關(guān)節(jié)炎或腰骶區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎有關(guān).發(fā)病率有隨年齡上升的趨勢(shì),在大于60歲的人群中高達(dá)50%.

　　背部痛可受長(zhǎng)期睡眠不足,疲勞,體質(zhì)虛弱,社會(huì)心理問(wèn)題和情緒等各種因素的影響.這些因素經(jīng)常能改變病人對(duì)肉體疼痛的感受和描述,也能影響病人功能紊亂,喪失勞動(dòng)能力的程度和治療效果.

癥狀,體征和診斷

　　急性,自限性下背痛患者既往無(wú)慢性不適,典型起病常與過(guò)度勞累,扭傷,外傷或應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān).詳細(xì)的病史和體驗(yàn)足以診斷.特異性的評(píng)價(jià)要點(diǎn)詳見(jiàn)下文.

　　慢性腰背痛的鑒別診斷是困難的,可以細(xì)致確定起病情況,疼痛的特征和精確的定位開(kāi)始.疼痛可能為局部性(在病變部位感覺(jué)到且有壓痛點(diǎn)),如纖維肌痛癥,；或彌漫性,如原發(fā)性纖維肌痛癥.疼痛也可以由深部組織引起,如腰椎慢性骨關(guān)節(jié)炎的腰痛,；呈放射性,如坐骨神經(jīng)痛,；或牽涉性(由內(nèi)臟或脊髓疾病引起,該臟器與感到疼痛的部位由同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配),如漿膜炎,腎盂腎炎,骨質(zhì)疏松癥,壓迫性骨折或骨髓炎.因疼痛,肌緊張和脊柱旁肌肉壓痛引起的背部活動(dòng)受限,是所有影響肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所共有的特點(diǎn)(機(jī)械性疼痛),疼痛在休息時(shí)加重,隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕,這是纖維肌肉起源的特征.但內(nèi)臟牽涉痛(非機(jī)械性疼痛)則無(wú)此情況,典型的內(nèi)臟牽涉痛不因活動(dòng)而加重,也不因休息而緩解,通常是持續(xù)的且在夜間加重.Valsalva試驗(yàn)(用力,咳嗽,打噴嚏時(shí))疼痛加重,直腿抬高受限,反射消失和感覺(jué)變化是脊髓神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)受累的特征.

　　坐骨神經(jīng)痛,疼痛沿坐骨神經(jīng)走行放射,多數(shù)放射至臀部和下肢的后側(cè).有或無(wú)下背部疼痛.最常見(jiàn)的原因是椎間盤突出或脊髓內(nèi)腫瘤壓迫周圍神經(jīng)根；也可因脊椎前移,腫瘤或骨的異常在椎管內(nèi)或椎間孔產(chǎn)生壓迫(如骨關(guān)節(jié)炎,脊椎炎),；亦可是神經(jīng)在脊髓外,骨盆或臀部受壓.中毒或代謝的原因(如酒精中毒,糖尿病性神經(jīng)炎)引起者少見(jiàn).這樣的病變由于有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙,臨床或電學(xué)診斷結(jié)果而得以證實(shí)(參見(jiàn)第183節(jié)神經(jīng)根疾病).

　　脊髓狹窄癥是坐骨神經(jīng)痛的一種不常見(jiàn)的形式,由腰段椎管變窄產(chǎn)生,壓迫走出椎間孔前的神經(jīng)根(或壓迫脊髓,但少見(jiàn)),由于類似間歇性跛行而疑似血管疾病,脊髓狹窄癥多見(jiàn)于中年或老年人,可由骨關(guān)節(jié)炎,Paget病或脊柱前移及馬尾水腫引起,表現(xiàn)為步行,跑步和蹬梯時(shí)臀部,股或小腿的疼痛.站立不動(dòng)并不使疼痛緩解,但彎腰和坐姿則可減輕疼痛(雖然感覺(jué)異?？沙掷m(xù)存在).步行上山比下山容易,因?yàn)樯仙綍r(shí)彎腰姿勢(shì),休息及背部屈曲能減輕疼痛程度.

　　盡管其表現(xiàn)類似跛行,但除非血管功能不全獨(dú)立存在,一般表現(xiàn)不明顯.體格檢查可有或無(wú)神經(jīng)學(xué)異常.血管性因素引起的跛行,動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,皮膚萎縮.通過(guò)超聲檢查外周血流可排除血管性因素,椎管狹窄的診斷需行X線及CT檢查,但最好是MRI.保守療法(如改善體位,減輕體重和加強(qiáng)腹肌鍛煉)無(wú)效時(shí),可能需要在幾個(gè)椎骨上進(jìn)行椎板切除減壓術(shù).

　　其他引起下背痛的原因還有很多.先天性骨缺陷,退行性疾病或骨畸形可作X線檢查,如攝取顯示椎間小關(guān)節(jié)面的斜位片.椎間盤破裂,韌帶扭傷和肌肉撕裂為突然發(fā)病,癥狀常在舉重物后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始.特定部位局部壓痛和肌肉痙攣是有意義的,提示為背部本身的病變而不是骨盆內(nèi)或腹膜后疾病.CT掃描或MRI檢查可提供有價(jià)值的縱軸空腔變形的圖像.骨折與骨折脫位可通過(guò)病史,創(chuàng)傷的性質(zhì),X線檢查,CT掃描,骨掃描(如99m锝焦磷酸鹽標(biāo)記)來(lái)排除.椎體后小關(guān)節(jié)的慢性關(guān)節(jié)炎通常與退行性椎間盤疾病有關(guān).前者有骨關(guān)節(jié)炎的特殊臨床表現(xiàn)與X線征象,后者有神經(jīng)根激惹癥狀.過(guò)度伸展通常加重受累椎體后小關(guān)節(jié)的疼痛.較年輕的成人逐漸發(fā)生的下背部痛提示潛在的骨異常,如脊椎前移或脊椎關(guān)節(jié)病(如強(qiáng)直性脊椎炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)；青春期發(fā)病高度提示脊椎關(guān)節(jié)病.盆腔與腹膜后疾病有相應(yīng)的癥狀,無(wú)腰部的局部體征.腫瘤與感染較難診斷,可類似破裂的椎間盤.占位性腫瘤常由CT,MRI或脊髓造影診斷.腦脊液檢查不一定能鑒別腫瘤與椎間盤破裂,兩者的腦脊液蛋白含量都可以升高,但此項(xiàng)檢查在診斷腦脊膜炎和其他感染是必要的.纖維肌痛可引起慢性下背部疼痛和僵硬感,為其局限性(肌筋膜)或彌漫性(纖維肌痛)癥狀的一部分.此外,下述幾點(diǎn)可供診斷：伴有肌肉勞損,疲勞,睡眠不能促進(jìn)恢復(fù),焦慮或緊張,分散的壓痛點(diǎn),無(wú)炎癥或X線改變.

　　某些有生理或心理障礙的患者,常有輕微外傷史,傷后引起不成比例的劇烈疼痛,以致失去活動(dòng)能力,但找不到損傷或其他原發(fā)性疾病.此外,通常存在焦慮和抑郁等因素,但這些持續(xù)存在的癥狀不能用下背部痛作充分解釋.仔細(xì)獲取患者對(duì)疼痛的描述和檢查所見(jiàn)往往是非特異性的,或與任何已知的神經(jīng)解剖路徑或疾病過(guò)程不一致.當(dāng)損傷或器質(zhì)性疾病的排除后,癥狀與功能障礙仍繼續(xù)存在甚至惡化,許多這樣的表現(xiàn)會(huì)進(jìn)展為更典型的纖維肌痛癥.

治療

　　幾乎每個(gè)單次發(fā)作的患者均可在數(shù)天至1周完全恢復(fù),但在各種情況下可以反復(fù)發(fā)作或癥狀轉(zhuǎn)成慢性,特別是從事超越其生理心理承受能力的活動(dòng)時(shí).

　　急性下背痛治療是緩解肌肉痙攣,以舒適的位置臥床休息(兩髖和兩膝彎曲)1~2天即可(如果疼痛不能忍受),局部熱療,按摩,口服止痛劑(阿司匹林,總量每日可達(dá)3.6g或與非類固醇抗炎藥相當(dāng)?shù)膭┝?/span>,麻醉劑口服每4小時(shí)1次).肌肉松弛劑口服48~72小時(shí)(如舒筋靈1~2g,每日4次,；肌安寧350mg,每日3~4次,；環(huán)苯扎林10mg,每日3~4次；地西泮10mg,每日3次)可選擇性用于急性痙攣的患者.這些藥老年人應(yīng)慎用.通常不需要牽引.如疼痛僅由肌肉痙攣引起,推拿術(shù)可能有幫助,但必須注意操作,因推拿可加重炎性關(guān)節(jié)的疼痛或使椎間盤進(jìn)一步破裂.透熱療法(深部熱療)可減輕急性期后肌痙攣和疼痛.癥狀允許時(shí),為了加強(qiáng)背部支持結(jié)構(gòu)的力量及防止病情演變?yōu)槁曰驈?fù)發(fā),需增加腹部肌肉力量的鍛煉和腰骶屈曲運(yùn)動(dòng)(減少腰段脊柱前突和增加腹內(nèi)壓).

　　慢性下背部痛的治療是針對(duì)病因,使之得到緩解(如肥胖者減輕體重,改善肌緊張度和肌力,改善姿勢(shì)).對(duì)椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎病人,采用專門的背甲和加強(qiáng)腹肌鍛煉有良好療效,腰骶屈曲運(yùn)動(dòng)也可改善肌緊張癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)(表62-6).

　　解熱鎮(zhèn)痛劑可緩解疼痛,應(yīng)避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑.軟組織內(nèi)注射不同濃度的醋酸地塞米松,醋酸氫化可的松,醋酸甲基強(qiáng)的松龍或雙醋酸氟羥強(qiáng)的松龍0.25~1ml(適于肌注),并用2~5ml1%局麻藥(如利多卡因),是解除壓痛點(diǎn),恢復(fù)活動(dòng)能力的最有效方法.尤其對(duì)于肌筋膜或肌纖維綜合征引起的慢性腰背痛,療效更佳.

　　根據(jù)病因采用外科療法,對(duì)緩解頑固性疼痛或椎間盤疾病與脊髓狹窄所致神經(jīng)癥狀可能是必要的(參見(jiàn)第183節(jié)神經(jīng)性疾病).這些病人常有陽(yáng)性神經(jīng)體征.在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行綜合的保守治療試驗(yàn).如有椎體不穩(wěn)定和嚴(yán)重的但定位明確的1或2個(gè)椎間的關(guān)節(jié)炎,則為椎體融合術(shù)的指征.

　　行椎盤切除術(shù)的絕對(duì)緊急指征是中央型突出者引起進(jìn)展性神經(jīng)受損,表現(xiàn)為膀胱肛門括約肌功能障礙或馬尾綜合征.其他主要指征為(1)椎間盤突出伴括約肌障礙和進(jìn)展性神經(jīng)性受損,；(2)無(wú)法忍受且難治性的疼痛影響日常工作生活.

　　局限性椎板切除術(shù)需要從經(jīng)典的解剖途徑進(jìn)入.對(duì)于局部突出,手術(shù)也可用顯微外科進(jìn)行,這樣可減少手術(shù)創(chuàng)面.髓核化學(xué)溶解療法是將術(shù)瓜凝乳蛋白酶注入髓核,它和經(jīng)皮解剖一樣,指征有限,一般很少采用.

　　對(duì)于癥狀嚴(yán)重的椎管狹窄癥,手術(shù)治療應(yīng)對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行適當(dāng)減壓.有時(shí)需要在2或3個(gè)水平上切除椎間盤并行融合術(shù),這樣可增強(qiáng)手術(shù)節(jié)段脊椎的穩(wěn)定性.

　　慢性韌帶或肌肉損傷者(如肥胖或妊娠者)穿著腰骶背甲以?shī)A住受損的肌肉直至訓(xùn)練后肌力恢復(fù),有助于治療.要獲得緩解需要有效的減輕體重.

　　精神病學(xué)因素應(yīng)作為疾病的中心或相關(guān)問(wèn)題在疾病早期評(píng)價(jià).當(dāng)主要問(wèn)題是急性焦慮或創(chuàng)傷時(shí),在細(xì)致地詢問(wèn)病史和體格檢查后,迅速而有力地消除病人疑慮常已足夠.此外最重要的治療原則包括：醫(yī)生不應(yīng)表現(xiàn)出猶豫不決或采取非難的態(tài)度,；不應(yīng)拖延必要的檢查(如X線,血沉,肌電圖)或必需的手術(shù)(如脊髓造影,髓板切除),；不應(yīng)給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑.最好是不厭其煩地,和善和堅(jiān)定地允許病人談?wù)撍P(guān)心的事來(lái)表示支持,給予非成癮性藥物和理療,耐心地等待癥狀的緩解.小劑量三環(huán)類抗抑郁藥可改善睡眠和有助于減輕慢性肌肉痙攣.如果經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期癥狀仍沒(méi)有改善,就應(yīng)與精神病科醫(yī)生私下討論有關(guān)轉(zhuǎn)診問(wèn)題.