本文由:

• 無(wú)錫市第四人民醫(yī)院   康復(fù)醫(yī)學(xué)科   袁春生 (副主任醫(yī)師)    審核 |

一概述

下背部痛是指下部腰椎，腰骶區(qū)或骶髂區(qū)感覺(jué)到的疼痛,。常伴有坐骨神經(jīng)痛,，疼痛向一側(cè)或兩側(cè)臀部或下肢的坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射。下背部痛病因多樣,，可能與急性韌帶損傷或肌肉勞損有關(guān),，有自限性的傾向；或與慢性的骨關(guān)節(jié)炎或腰骶區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎有關(guān),；或與腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄等有關(guān),。發(fā)病率有隨年齡上升的趨勢(shì)，在大于60歲的人群中高達(dá)半數(shù),。

二病因

背部痛可受長(zhǎng)期睡眠不足,、疲勞、體質(zhì)虛弱,、社會(huì)心理問(wèn)題和情緒等各種因素的影響,。這些因素經(jīng)常能改變患者對(duì)肉體疼痛的感受和描述，也能影響患者功能紊亂,，喪失勞動(dòng)能力的程度和治療效果,。

三臨床表現(xiàn)

1.急性自限性下背痛

患者既往無(wú)慢性不適，典型起病常與近期過(guò)度勞累、扭傷,、外傷或應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān),。

2.慢性腰背痛

疼痛可能為局部性（在病變部位感覺(jué)到且有壓痛點(diǎn)），如纖維肌痛癥,；或彌漫性,，如原發(fā)性纖維肌痛癥。疼痛也可以由深部組織引起,，如腰椎慢性骨關(guān)節(jié)炎的腰痛,；呈放射性，如坐骨神經(jīng)痛,；或牽涉性（由內(nèi)臟或脊髓疾病引起,，該臟器與感到疼痛的部位由同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配），如漿膜炎,、腎盂腎炎,、骨質(zhì)疏松癥、壓迫性骨折或骨髓炎,。因疼痛,、肌緊張和脊柱旁肌肉壓痛引起的背部活動(dòng)受限，是所有影響肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所共有的特點(diǎn)（機(jī)械性疼痛）,，疼痛在休息時(shí)加重,，隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕，這是纖維肌肉起源的特征,。但內(nèi)臟牽涉痛（非機(jī)械性疼痛）則無(wú)此情況,，典型的內(nèi)臟牽涉痛不因活動(dòng)而加重，也不因休息而緩解,，通常是連續(xù)的且在夜間加重,。

3.坐骨神經(jīng)痛

疼痛沿坐骨神經(jīng)走行放射，多數(shù)放射至臀部和下肢的后側(cè),，有或無(wú)下背部疼痛,。最常見(jiàn)的原因是椎間盤突出或脊髓內(nèi)腫瘤壓迫周圍神經(jīng)根；也可因脊椎前移,，腫瘤或骨的異常在椎管內(nèi)或椎間孔產(chǎn)生壓迫（如骨關(guān)節(jié)炎,、脊椎炎）；亦可是神經(jīng)在脊髓外,，骨盆或臀部受壓。中毒或代謝的原因（如酒精中毒,，糖尿病性神經(jīng)炎）引起者少見(jiàn),。這樣的病變由于有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，臨床X線檢查、腰椎CT,、腰椎核磁共振（MRI）檢查結(jié)果而得以證實(shí),。

4.椎管狹窄癥

是坐骨神經(jīng)痛的一種不常見(jiàn)的形式，由腰段椎管變窄產(chǎn)生,，壓迫走出椎間孔前的神經(jīng)根（或壓迫脊髓,，但少見(jiàn)）。由于類似間歇性跛行而疑似血管疾病,，脊髓狹窄癥多見(jiàn)于中年或老年人,，可由骨關(guān)節(jié)炎、Paget病或脊柱前移及馬尾水腫引起,，表現(xiàn)為步行,，跑步和蹬梯時(shí)臀部，股或小腿的疼痛,。站立不動(dòng)并不使疼痛緩解,，但彎腰和坐姿則可減輕疼痛（雖然感覺(jué)異常可持續(xù)存在）長(zhǎng)不影響騎自行車,。步行上山比下山容易,，因?yàn)樯仙綍r(shí)彎腰姿勢(shì)，休息及背部屈曲能減輕疼痛程度,。

5.生理或心理障礙

常有輕微外傷史,，傷后引起不成比例的劇烈疼痛，以致失去活動(dòng)能力,，但找不到損傷或其他原發(fā)性疾病,。此外，通常存在焦慮和抑郁等因素,，但這些持續(xù)存在的癥狀不能用下背部痛作充分解釋,。仔細(xì)獲取患者對(duì)疼痛的描述和檢查所見(jiàn)往往是非特異性的，或與任何已知的神經(jīng)解剖路徑或疾病過(guò)程不一致,。當(dāng)損傷或器質(zhì)性疾病的排除后,，癥狀與功能障礙仍繼續(xù)存在甚至惡化，許多這樣的表現(xiàn)會(huì)進(jìn)展為更典型的纖維肌痛癥,。

四檢查

由于引起下背部痛的病因多種多樣,，因此臨床上對(duì)本病病因的診斷也需要借助很多輔助檢查方法，如X線檢查,、CT掃描,、骨掃描、MRI檢查,，尤其是MRI檢查可提供有價(jià)值的縱軸空腔變形的圖像,，為診斷提供更有力的依據(jù),。此外，血沉,、肌電圖對(duì)具體的鑒別診斷也是非常必要,，臨床上需根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇合適的檢查方法。

五診斷

根據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)和檢查做出診斷,。

六鑒別診斷

慢性腰背痛的鑒別診斷是困難的，可以從細(xì)致確定起病情況,，疼痛的特征和精確的定位開(kāi)始,。疼痛可能為局部性（在病變部位感覺(jué)到且有壓痛點(diǎn)），如纖維肌痛癥,；或彌漫性,，如原發(fā)性纖維肌痛癥。疼痛也可以由深部組織引起,，如腰椎慢性骨關(guān)節(jié)炎的腰痛,；呈放射性，如坐骨神經(jīng)痛,；或牽涉性（由內(nèi)臟或脊髓疾病引起,，該臟器與感到疼痛的部位由同脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配），如漿膜炎,，腎盂腎炎,，骨質(zhì)疏松癥，壓迫性骨折或骨髓炎,。

七治療

幾乎每個(gè)單次發(fā)作的患者均可在數(shù)天至1周完全恢復(fù),，但在各種情況下可以反復(fù)發(fā)作或癥狀轉(zhuǎn)成慢性，特別是從事超越其生理心理承受能力的活動(dòng)時(shí),。

1.急性下背痛的治療

急性下背痛治療是緩解肌肉痙攣,，以舒適的位置臥床休息（兩髖和兩膝彎曲）1～2天即可。如果疼痛不能忍受,，局部熱療,、按摩、口服止痛劑,。肌肉松弛劑可選擇性用于急性痙攣的患者,。這些藥老年人應(yīng)慎用。通常不需要牽引,。如疼痛僅由肌肉痙攣引起,，推拿術(shù)可能有幫助，但必須注意操作,，因推拿可加重炎性關(guān)節(jié)的疼痛或使椎間盤進(jìn)一步破裂,。透熱療法（深部熱療）可減輕急性期后肌痙攣和疼痛,。癥狀允許時(shí),，為了加強(qiáng)背部支持結(jié)構(gòu)的力量及防止病情演變?yōu)槁曰驈?fù)發(fā),，需增加腹部肌肉力量的鍛煉和腰骶屈曲運(yùn)動(dòng)（減少腰段脊柱前突和增加腹內(nèi)壓）。

2.慢性下背部痛的治療

慢性下背部痛的治療是針對(duì)病因,，使之得到緩解（如肥胖者減輕體重,，改善肌緊張度和肌力，改善姿勢(shì)）,。對(duì)椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎患者,，采用專門的背甲和加強(qiáng)腹肌鍛煉有良好療效，腰骶屈曲運(yùn)動(dòng)也可改善肌緊張癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā),。對(duì)于保守治療效果不佳,，常需針對(duì)病因選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。

本文編輯 陳薈先   中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院