【關(guān)鍵詞】  孫偉,；慢性腎臟?。灰婺I清利,、和絡(luò)泄?jié)?/p>

     慢性腎臟病(CKD)起病隱匿,由于對早期防治和危險因素的控制重視不夠,高血壓、糖尿病患病率提高,人口老齡化以及慢性感染性疾病,、營養(yǎng)不良性疾病的增多,使CKD及其引起的終末期腎病的發(fā)病率逐年增加,且治療費用高,、預(yù)后差,已成為世界范圍內(nèi)的嚴重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題,。導(dǎo)師孫偉教授從醫(yī)20多年,擅長治療各種CKD,經(jīng)驗豐富,。近年來,孫教授據(jù)其臨床經(jīng)驗,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,以“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)?#8221;為法治療CKD,取得令人滿意的臨床療效,。筆者現(xiàn)將孫師的經(jīng)驗整理如下,以饗同道,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

　　1  病因病機

　　《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊,其氣必虛”、“正氣存內(nèi),邪不可干”,、“兩虛相得,乃客其形”,。CKD發(fā)病不外乎正虛邪實,正邪相搏,邪勝正負。“腎本無實”,、“腎病多虛證”,“虛生百病,實則少病”,。腎虛是發(fā)病的主要原因。腎虛于內(nèi),復(fù)感風(fēng)寒濕熱諸邪,則腎陽蒸騰氣化無力,腎陰輸布排泄水濕失調(diào),可致水濕內(nèi)停,。水濕既可阻滯氣機,影響臟腑氣機升降,又可流注經(jīng)絡(luò),阻礙氣血運行,氣血運行不利,氣滯血瘀,形成瘀血,。濕為陰邪,其性纏綿,郁久傷陰化熱。徐靈胎云：“有濕則有熱,雖未必盡然,但濕邪每易化熱……血瘀經(jīng)脈,亦久而生熱,。”終致濕,、熱、瘀互結(jié)于內(nèi)[1],。

　　孫師認為,腎之為病,其基本病機為“腎虛濕(熱)瘀”,其中,腎虛是發(fā)病的基本病因病機,貫穿CKD的始終,。在腎精不足,、腎氣虧虛的基礎(chǔ)上,復(fù)感外邪、情志內(nèi)傷或內(nèi)外合邪,致使氣血陰陽失和,臟腑氣機失調(diào),產(chǎn)生水濕,、濕熱,、瘀血等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物又可阻遏腎氣,導(dǎo)致腎虛更甚,以此惡性循環(huán),本虛更虛,邪實更盛,遷延日久,形成本虛標實之證,?？傊?腎虛為本,是發(fā)病的主要原因；濕,、熱,、瘀為標,既是病理產(chǎn)物，又是致病因素,濕,、熱,、瘀互結(jié)是腎臟疾病進展的基本環(huán)節(jié)。

　　2  關(guān)于“益腎清利,、和絡(luò)泄?jié)?#8221;法

　　孫師在“腎虛濕(熱)瘀”的病機基礎(chǔ)上,確立了“益腎清利,、和絡(luò)泄?jié)?#8221;之法。分而言之,“益腎清利,、和絡(luò)泄?jié)?#8221;法包括補益脾腎,、清利濕熱、活血化瘀,、降泄?jié)岫?該法標本同治,虛實共解,。CKD早期以脾腎氣虛為主,治療側(cè)重補益脾腎；中期濕,、熱濁毒等病理產(chǎn)物化生,致病勢遷延,故治療在補益脾腎基礎(chǔ)上,注重清利濕熱,、降泄?jié)岫荆籆KD后期久病正氣更虛,陰陽失和,氣血運行瘀滯,瘀證明顯,治療更加偏重補益脾腎,、活血化瘀,。

　　2.1  補益脾腎

    腎虛以氣虛證為臨床中最常見的證型,普遍存在于CKD患者中,并且貫穿CKD始終。“氣實形實,氣虛形虛,此其常也,反此者病”,。氣虛可兼陽虛,、陰虛。“腎氣衰,則一身之精氣無所管攝,故妄行而出不時”,維護腎氣,、固攝腎精是補腎的重要環(huán)節(jié),；同時要顧護脾胃之氣。脾為后天之本,氣血生化之源,所謂“五臟皆虛,獨治后天脾胃”,強調(diào)了調(diào)理脾胃的重要性,。腎為先天之本,脾腎在生理上相互資助,、相互促進,在病理上亦常互相影響,互為因果,補益脾腎之氣,則可使脾腎正氣充足,臟腑功能正常,衛(wèi)氣固表,邪毒不侵,。常用補氣藥有生黃芪,、黨參,、炒白術(shù)、太子參,、山藥等,。其中黃芪甘、溫,補氣,既能升補脾氣,又能固表止汗,；黨參甘,、平,配伍黃芪,補氣作用加強,不僅補中健脾,又能益氣固表。若見舌質(zhì)紅,、苔薄少津的陰虛征象,則配以太子參,補氣生津,兼以養(yǎng)陰[2],。白術(shù)甘、苦,性溫,益氣健脾,、調(diào)補脾胃,兼有化濕利水之功,；山藥性甘、平,補氣健脾,、燥濕利水,。若兼陽虛,則配杜仲、淫羊藿,、菟絲子,、益智仁等；兼陰虛,則配麥冬,、石斛,、玉竹、枸杞子等,。

　　2.2  清利濕熱
   
　　濕,、熱兩邪在CKD中可單獨存在,但臨床中更多的是兩邪夾雜,濕熱互結(jié),?！夺t(yī)方考》中云：“下焦之病,責(zé)之濕熱。”腎居下焦,故濕熱證極為普遍,。濕熱為邪實之證,既可因外感而發(fā),又可由病體繼發(fā),加之正虛因素的存在,則濕熱更易產(chǎn)生,且不易消散,這也是CKD纏綿難愈的根本原因[3],。故而清利濕熱顯得尤為重要。清利濕熱有治濕,、治熱和濕熱同治三方面,。治濕包括：①化濕法,常用藥有藿香、佩蘭,、蒼術(shù),、厚樸、砂仁,；②燥濕法,常用藥有法半夏,、紫蘇梗,；③利水滲濕法,常用藥有益母草、茯苓,、薏苡仁,、車前子。治熱包括：①清熱瀉火,常用藥有石膏,、知母,、梔子、夏枯草,、石決明,；②清熱解毒,常用藥有金銀花、連翹,、蒲公英,、板藍根、射干,；③清熱涼血,常用藥有生地黃,、玄參、牡丹皮,。濕熱同治,常用清利濕熱藥有積雪草,、六月雪、土茯苓,、白花蛇舌草,、荔枝草、石韋,、澤蘭,、澤瀉、虎杖,。在上述常用藥中,半夏辛,、燥,燥濕化痰、降逆止嘔,、消痞散結(jié),；紫蘇梗辛、甘,、微溫,能寬胸利膈,、順氣安胎,兩藥同用,燥濕化痰、行氣寬胸作用好,。六月雪性涼,、微辛,清熱利濕、補虛舒筋,、疏風(fēng)解表,；土茯苓甘,、平,可解毒除濕、通利關(guān)節(jié),二藥為伍,既可清熱解毒利濕,又可活血化瘀,。法半夏,、紫蘇梗、六月雪,、土茯苓四藥,既可辛溫燥濕,又可清熱利濕,共祛濕熱二邪,。

　　2.3  活血化瘀
  
　　葉天士云：“初則氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)。”說明病久必有血瘀形成,主張“久病必治絡(luò)”,。CKD后期,正虛邪毒日久,致瘀象明顯,。常用方法有補氣活血、滋陰活血,、化濕活血,、溫陽活血。常用藥包括郁金,、川芎,、虎杖、延胡索,、炒當歸,、制何首烏、丹參,、桃仁,、紅花、牛膝,、莪術(shù),。其中郁金辛、苦,、寒,行氣解郁,、活血止痛,既能活血祛瘀,又能行氣開郁；川芎辛溫而燥,活血行氣之功較甚,；澤蘭苦,、辛,，微溫,活血化瘀,、行水消腫；澤瀉甘,、淡,、寒,利水滲濕、泄熱化痰,；虎杖苦,、寒,清利解毒,、破血活血。五藥共用,養(yǎng)血和血,、活血化瘀,寒溫并用,潤燥相濟,補氣活血可防止氣血壅滯,祛瘀破血又可防止耗傷氣血,。

　　2.4  降泄?jié)岫?br>   
　　濕熱瘀毒經(jīng)久不去,壅盛三焦,不僅會阻礙氣機升降,致使清氣不升、濁氣不降,而且會使正虛日甚,、邪實愈加,。這些病理產(chǎn)物生于臟,其排泄主要靠六腑,六腑的生理功能是傳化物。“六腑以降為順”,、“以通為用”,。若通降不和,則病理產(chǎn)物在機體停聚,導(dǎo)致病情惡化。故選用降泄之品,泄?jié)崤哦?十分重要,。常用方法包括降泄?jié)駶?、和絡(luò)泄?jié)峒巴ǜ節(jié)帷＝敌節(jié)駶?、和絡(luò)泄?jié)嵩谇懊嬉炎髅枋?。此處主要指通腑泄?jié)?常用通腑泄?jié)崴幬餅橹拼簏S,大黃苦、寒,既可降泄?jié)岫?促進濕熱瘀毒由下排出,又可活血祛瘀,助瘀血得化,制用還可防止攻克太過而傷正,。    

　　當然,CKD發(fā)病過程并非僅有某種病機單獨存在,而是多種虛實病機同時并存,如并非早期僅僅存在脾腎虧虛,、中期才會出現(xiàn)濕熱瘀濁等病理產(chǎn)物、晚期瘀滯單獨發(fā)生,而是正虛,、濕熱瘀濁纏綿交錯,不可分割,在正虛濕瘀并存的基礎(chǔ)上,早期以正虛為主,中期以濕熱為著,晚期瘀象明顯,故臨證切不可將標本分割論治,。

　　3  典型病例

　　患者,男,35歲,既往有慢性乙型肝炎病史5年余,乙肝表面抗原陽性,否認其他疾病史。2007年1月起無明顯誘因出現(xiàn)腰酸乏力,未予重視,。后因喉部出血就診,查尿常規(guī)示尿蛋白+++,隱血++,血肌酐(SCr)552 μmol/L,BP 150/70 mm Hg,B超示雙腎彌漫性病變,診斷為“慢性腎功能不全”,曾予降壓,、糾酸、補鈣,、糾正貧血等保守治療,療效欠佳,。SCr波動在500～762 μmol/L之間。2008年2月查B超示：左腎9.2 cm×3.6 cm×3.1 cm,右腎9.2 cm×4.2 cm×3.8 cm,雙腎實質(zhì)性損害,雙腎縮小,。1周前患者微有感寒,噴嚏時作,鼻腔出血,夾有黯紅色血塊,頭暈,前來就診,。查：紅細胞1.52×1012/L,血小板50 g/L；尿素氮(BUN)36.25 mmol/L,SCr 700.7 μmol/L,二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)12 mmol/L,尿酸(UA)656.9 μmol/L,磷2.39 mmol/L,鎂1.39 mmol/L,?；颊哐岱α?頭暈頭痛,時有鼻腔出血,惡心欲吐,納谷不香,夜寐可,大便尚調(diào),小便泡沫多,24 h尿量約1 500 mL。無發(fā)熱惡寒,無咳嗽咯痰,無腹痛腹瀉,無嘔血黑便,無關(guān)節(jié)疼痛,。BP 120/70 mm Hg,身高1.73 cm,體重60 kg,慢性病面容,貧血貌,形體消瘦,舌淡,、邊有齒印,苔薄白微膩,脈細。余無特殊。結(jié)合患者病史及實驗室檢查,通過初步計算,粗略得出患者內(nèi)生肌酐清除率(eGFR)為11 mL/（min·1.73 m2）,可明確診斷為：CKD 5期,原發(fā)病考慮為慢性腎小球腎炎,。西醫(yī)治療包括休息,、低蛋白飲食、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,、降壓,、抗凝等一般性處理。

　　辨治：本案患者為脾腎虧虛,腎精不足,。“腰為腎之府”,腎氣不充,腰府不得溫煦濡養(yǎng),故見腰酸,；腎虛氣血生化不足,不能上榮頭面,則見頭暈頭痛、乏力,；脾胃氣虛,納運無力,胃失和降,胃氣上逆,故見惡心欲吐,、納谷不香；脾虛無以運化水濕,腎虛無以蒸化水液,水濕內(nèi)蘊,聚邪成痰,則見舌淡,、邊有齒印,苔薄微膩,；痰濕邪濁日久化瘀,則易見鼻衄等變證。辨證為腎虛濕瘀,治宜補腎健脾,、利濕泄?jié)?、活血化瘀。藥用：生黃芪30 g,黨參15 g,制蒼術(shù)15 g,炒白術(shù)15 g,法半夏12 g,紫蘇梗12 g,黃連3 g,澤蘭15 g,澤瀉15 g,虎杖20 g,姜竹茹12 g,石韋15 g,積雪草30 g,六月雪30 g,土茯苓30 g,制大黃6 g,。水煎,每日服3次,。方中黃芪為君,補益脾腎之氣；黨參,、白術(shù)為臣,輔黃芪共補脾腎,扶正固本,；蒼術(shù)、半夏,、紫蘇梗,、石韋、積雪草,、六月雪,、土茯苓共奏燥濕、利濕,、清化之功,使?jié)駸嶂暗没?a href="http://data./gj/Coptis/" target=_blank>黃連,、竹茹降逆止嘔；澤蘭,、澤瀉,、虎杖、制大黃活血逐瘀,制大黃又可通腑降濁,?；颊叻?周后,癥狀明顯改善,腰酸乏力好轉(zhuǎn),頭暈、鼻衄均未再作,無惡心嘔吐,納可,。

　　4月30日復(fù)查示：BUN 22.54 mmol/L,SCr 472.5 μmol/L, Glu 3.49 mmol/L,鈣2.15 mmol/L,CO2CP 21.5 mmol/L,UA 608.7 μmol/L,磷2.1 mmol/L,鎂1.2 mmol/L,。患者舌淡有紫氣,苔薄白膩,。前方去積雪草,加莪術(shù)15 g,、川芎15 g、昆布15 g,以增強活血化瘀,、行氣化痰之功,。5月8日復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.05×1012/L,Hb 70 g/L；血生化：BUN 20.38 mmol/L,SCr 460 μmol/L,鈣2.12 mmol/L,CO2CP 20.4 mmol/L,UA 582.9 μmol/L,磷2.01 mmol/L,鎂1.38 mmol/L,；B超示：腎臟實質(zhì)性損害可能,左腎9.6 cm×4.5 cm×4.1 cm,右腎9.4 cm×4.5 cm×3.4 cm,。再次粗略計算患者eGFR為16.8 mL/(min·1.73 m2),屬于CKD 4期,諸癥尚平,門診繼續(xù)治療。

【參考文獻】
  　[1] 陳耀輝,皮持衡,賀支支.慢性腎衰病機之“虛瘀濕毒”論[J].江西中醫(yī)藥,2006,37(8)：12－13.

　　[2] 王繼明,陳繼紅.孫偉治療CKD用藥特色拾偶[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(12)：1543－1544.

　　[3] 任艷蕓,趙艷龍,馬巧亞,等.CKD從濕論治探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,10(1)：45－47.