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慢性腎臟病( chronic kidney disease,，CKD) 是 指對(duì)健康有影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，持續(xù) 時(shí)間 ＞3 個(gè)月,。臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿,、血尿、水 腫,、高血壓等,，屬中醫(yī)學(xué) “水腫” “尿濁” “關(guān) 格 ”“癃閉” “虛勞”等范疇，其病機(jī)多責(zé)之于肺 失通調(diào),，脾失運(yùn)化,，腎失開合，治療多從調(diào)理肺、 脾,、腎三臟著手,。劉秀萍教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐 經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，CKD 多與水,、氣,、瘀密切相關(guān)，主要 責(zé)之于水液代謝失常,，而肝總領(lǐng)水液代謝,，并能 調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入、參與血液的運(yùn)行,，故治療 上強(qiáng)調(diào)從肝著手緩緩和之,，調(diào)理氣血陰陽，秉承 虛則補(bǔ)之,、實(shí)則瀉之的原則,，每獲良效。 1 理論闡釋 1. 1 肝為水液代謝之 “總司令” CKD 往往表現(xiàn)為水腫,、尿濁,、小便不利等， 水液代謝障礙較為明顯 ,。 《素問·經(jīng)脈別論》曰: “飲入于胃,，游溢精氣，上輸于脾,，脾氣散精,，上 歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀胱,，水精四布，五經(jīng) 并行,。 ”正常的水液代謝依賴于肺,、脾、腎,、肝等 臟腑的正常生理活動(dòng),。劉教授認(rèn)為肝主疏泄，調(diào) 控其他臟器功能,，促進(jìn)水液的輸布代謝,，使之無 聚濕成水、生痰化飲之患,。 1. 1. 1 肝與肺的關(guān)系: 肝居下焦,，主升發(fā); 肺居 上焦,，主肅降，肝升肺降,，升降協(xié)調(diào),，對(duì)全身氣 機(jī)的調(diào)暢、氣血的調(diào)和起重要的調(diào)節(jié)作用,，古人 稱為 “龍虎回環(huán)” ［1 ］ ,。若肝失疏泄，升發(fā)不達(dá),，打 破氣機(jī)升降平衡，肺主肅降隨之逆亂,，肺行水不 利,，水液不能下輸臟腑，濁液不能下行膀胱,，出 現(xiàn)小便不利,、水腫等水濕泛濫之癥。 1. 1. 2 肝與脾的關(guān)系: 肝主疏泄,，脾主運(yùn)化,，疏 泄與運(yùn)化相互為用 。 《血證論》云 : “木之性主于 疏泄,，食氣入胃,，全賴肝木之氣以疏泄之，而水 谷乃化,。 ”若肝失疏泄,，出現(xiàn)肝木乘土，脾土運(yùn)化 失職,，水谷精微不化,，津液輸布障礙，形成水濕 痰飲等病理產(chǎn)物,，停留體內(nèi),，形成皮水、風(fēng)水,、 正水等,。 1. 1. 3 肝與腎的關(guān)系: 腎為水之下源，飲食水入 于胃,，最終在肝的調(diào)節(jié)下經(jīng)過腎臟排出,，若肝失 疏泄，三焦壅塞不通,，從而導(dǎo)致腎與膀胱氣化不 利,，出現(xiàn)小便不利,、尿濁，甚則癃閉,、腫滿 ,。 《靈 樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰 : “肝足厥陰之脈……是主肝所生 病者……遺溺閉癃。 ”此外,，肝主疏泄,，腎主藏 精。若肝氣亢逆,、疏泄太過導(dǎo)致腎不藏精而見尿 濁,、遺精、滑泄甚則尿血等,。 1. 2 CKD 與氣,、水、瘀的關(guān)系 《素問·舉痛論》云 : “百病皆生于氣,。 ”CKD 病程長(zhǎng),，纏綿難愈，患者難免情緒低沉,，氣機(jī)郁 結(jié),，造成氣郁、氣滯,，影響肝臟的疏泄功能,，津 液的輸布代謝障礙，形成水濕痰飲的病理產(chǎn)物,， 此外腎病水濕進(jìn)一步阻礙氣機(jī) ,， “氣不行則水停” 進(jìn)一步加重了水液潴留,，兩者形成惡性循環(huán),，相 互影響 ?！熬貌∪虢j(luò) ”“久病必瘀” ,，葉傳蕙 ［2 ］ 、張 佩青 ［3 ］ ,、曹恩澤 ［4 ］ 等皆認(rèn)為瘀血為 CKD 的重要病 機(jī),。肝失疏泄，氣機(jī)不暢,，血行不利則為血瘀,， 反之瘀血內(nèi)停又會(huì)進(jìn)一步加重瘀血阻絡(luò)，加快 CKD 的進(jìn)展; 此外,，虛亦可致瘀,，CKD 中后期,，傷津耗氣，氣虛難以推動(dòng)血行,，血停瘀阻; 或陽 氣不足,，溫煦推動(dòng)無力，寒凝血阻; 或精血耗損,， 血虛致瘀; 或虛熱內(nèi)生,，煎灼陰津，皆能致瘀,。 可見,，CKD 的主要病理產(chǎn)物或致病因素為水 濕和瘀血，而氣不僅可以導(dǎo)致水濕和瘀血的產(chǎn)生,， 又會(huì)加重其產(chǎn)生,，三者密不可分。氣機(jī)的升降出 入有賴于肝的疏泄調(diào)節(jié)功能,，因此在治療 CKD 中， 治肝更應(yīng)先行一步,，氣利則水行,，氣行則血行， 從而氣血調(diào)和,。劉教授認(rèn)為 CKD 早中晚期表現(xiàn)雖 不同,，但都應(yīng)以治肝為先，CKD 早中期,，表現(xiàn)為 水腫,、尿濁，舌紅苔黃膩等實(shí)證者,，常以疏肝活 血,、清肝利水為主，中后期往往表現(xiàn)為乏力,、納 差,，舌質(zhì)淡紅，苔白膩等虛證,，可以滋補(bǔ)肝腎,、 暖肝溫陽等為主。 2 常用治法 2. 1 疏肝活血法 CKD 早期水液代謝障礙往往表現(xiàn)最為突出,。 水濕內(nèi)停,，阻滯氣機(jī)，壅滯經(jīng)脈,，導(dǎo)致血瘀 ［5 ］ ; 肝主疏泄,，性喜條達(dá)而惡抑郁,，久病難愈，木必 失條達(dá),，疏泄不及,，氣滯不暢,，血行瘀阻,，遂成 氣郁血瘀。故劉教授臨床上常用疏肝活血法治療 氣郁血瘀水?；颊?，臨癥常見郁郁寡歡,、善嘆息、 胸脅痞滿,、水腫,、腹脹、不欲食,、唇甲青紫,，或 有腹水，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑,，脈細(xì)弦澀,。劉 教授認(rèn)為 “理氣即為行血，治血即為治水,，氣行 則血行,，氣暢則水運(yùn)” ，臨床常用小柴胡合四君子 疏肝健脾理氣為君,，丹參,、桃仁、川芎,、水蛭等 活血化瘀為臣,，佐以少量清熱利水之藥以防氣郁 血瘀水停日久化熱。現(xiàn)代研究 ［6 ］ 證實(shí): 疏肝理氣,、 活血化瘀藥能從不同角度緩解 CKD 引起的血液高 凝狀態(tài),，改善腎血流，保護(hù)腎單位,，減少蛋白尿,， 預(yù)防各種血栓的形成，并有不同程度降低血脂的 作用,。 2. 2 清肝利水法 CKD 中期往往氣滯、血瘀,、水飲三者相互膠 結(jié),，纏綿難愈,，久則郁而化熱，侵襲肝經(jīng)與腎絡(luò),， 肝經(jīng)郁熱而見心中煩悶,、潮熱失眠、脘腹脹悶,、 口苦,、納呆等，腎絡(luò)濕熱則見小便黃赤,、尿道澀 痛等,，劉教授認(rèn)為此癥多見于 CKD 患者，因生活 起居不慎,、感受外邪所致,，故善用黃芩、梔子,、 牡丹皮,、夏枯草等清肝熱藥為君先治其標(biāo)，白茅 根,、蘆根,、虎杖、白花蛇舌草,、車前草等清熱利 水藥為臣,，佐以健脾藥防過于苦寒傷及脾胃,，后 期再辨證施治。 又云患者素氣急易怒,，肝火旺盛，灼傷肝經(jīng) 腎絡(luò),，耗傷精血 ,，《醫(yī)學(xué)心悟》云 “肝火盛，亦令 人尿血” ,，故不僅見情緒急躁,、動(dòng)則易怒，面紅目 赤,、頭目脹痛等肝火上炎,，也可見蛋白尿,、血尿、 尿痛,、尿澀等腎絡(luò)受損之象。劉教授常先用黃芩,、 牡丹皮,、龍骨、牡蠣,、珍珠母等為君清肝鎮(zhèn)神,， 百合、生地黃,、麥冬,、玄參、太子參等為臣滋陰 清熱利水以防肝火過旺,、肝腎精血虧虛,，佐以健 脾防止肝木克土。 2. 3 補(bǔ)肝滋陰法 CKD 中后期,，腎精虧虛,，累及肝陰，陰不制 陽,，水不涵木,，遂成肝陽上亢，癥見眩暈耳鳴,、 面紅煩躁,、腰膝酸軟，舌紅少津,，脈弦有力或弦 細(xì)數(shù),。明·章潢 《圖書編》曰 : “肝者，凝血之 本,。 ”肝陰不足,，肝陽偏亢，血不凝而出血不止,， 故又見尿血,、皮膚紫斑，女子可見崩漏,、月經(jīng)失 調(diào)等,。劉教授常用補(bǔ)肝滋陰法，補(bǔ)肝指柔肝陰、 養(yǎng)肝血,，滋陰指滋養(yǎng)腎水,。腎水充足，水可涵木,， 肝陽不致過亢,，故肝腎同治。酸甘化陰,，臨癥遣 方用藥多選用六味地黃丸滋補(bǔ)腎水,，輔以生地黃、 白芍,、當(dāng)歸,、阿膠、北沙參,、麥冬,、枸杞子等酸 甘之品滋陰補(bǔ)血，配伍一二味清肝理氣之藥清內(nèi) 熱,，劉教授用藥靈動(dòng),，既可達(dá)到補(bǔ)肝滋腎之效， 又不至于內(nèi)熱滋生,，氣機(jī)滯運(yùn),。 《臨證指南醫(yī)案》云 : “肝體陰而用陽。 ”肝以 藏血為本,，以氣為用,，肝陰易虛，肝陽易亢,，均可 生風(fēng),，風(fēng)擾腎絡(luò)，閉藏失司,，則見血尿,、蛋白尿 ［ 7 ］ ,。 劉教授認(rèn)為,，癥見面白無華或潮熱顴紅、眩暈,、肢 體麻木顫動(dòng),、皮膚瘙癢、口燥咽干者,，往往因肝陰,、 肝血虧虛、生風(fēng)所致，治療上除補(bǔ)肝滋陰外,，稍加 龍骨,、牡蠣、珍珠母等平肝潛陽之品以熄風(fēng),。 2. 4 暖肝溫陽法 CKD 后期腎陽虛衰,，命火不溫，必致肝氣虛 寒,，肝升發(fā)疏泄無力,。臨床癥見面色清白、頭暈 耳鳴,、畏寒,、水腫、手足發(fā)冷發(fā)麻,、脘腹冷痛,、 腰膝冷痛、小便清長(zhǎng),，男子精冷不育,，女子宮寒 不孕，舌質(zhì)淡,，脈沉遲,。腎陽為一身陽氣之本， “五臟之陽氣非此不能發(fā)” ,，能溫煦全身臟腑形體 官竅,，肝陽同樣離不開腎陽對(duì)其資生和溫煦 ?！夺t(yī) 碥·卷一》指出 : “腎水為命門之火所蒸,，化氣上 升，肝先受其益,。 ”而用常規(guī)疏肝之法,，往往效果 不佳，若暖肝溫陽,，佐以疏肝則能很快見效 ［8 ］ ,。 劉教授臨癥多選用仙靈脾、肉蓯蓉,、菟絲子,、制 附子、吳茱萸,、益智仁等性平溫和之藥暖肝補(bǔ)腎,， 稍加柴胡、枳殼疏肝理氣，配以玄參,、生地黃等 防止傷陰,，共達(dá)溫陽行氣利水之效。 3 施治特點(diǎn) 3. 1 調(diào)節(jié)情志為首 醫(yī)者善于調(diào)肝,，乃善治百病,。肝主情志，調(diào) 節(jié)精神使人心情舒暢,。故七情以肝為先,，七情拂 郁則肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)又可加重情志異常 ,?！兜?溪心法》云 : “氣血沖和，百病不生; 一有怫郁,， 百病生焉,。故人身諸病，多生于郁,。 ”凡人便具有 七情六欲之本性,，情志不暢常有，更何況 CKD 久 治不愈,，病后不憂郁者甚少,，精神心理因素在許 多慢性疾病中的作用已受到重視 ［9 ］ 。劉教授善于 從肝論治 CKD,，調(diào)和肝腎,，也適應(yīng)了當(dāng)代生物- 心 理- 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需求。臨床上每每讓患者 勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí),，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,，樹立 “患 病也長(zhǎng)壽”的觀念，積極治療,。反復(fù)強(qiáng)調(diào)不僅要 解決患者的身體痛苦,，也要解決患者的心理問題， 做到 “有時(shí)治愈,，常常幫助,，總是安慰” 。常鼓勵(lì) 患者多出去走走,，多參加怡情怡性的活動(dòng),，配合 甘麥大棗湯,、百合地黃湯等平和之品疏解心情,， 達(dá)到事半功倍之效。 3. 2 調(diào)肝不忘健脾 脾為后天之本，腎為先天之本,，脾運(yùn)化水谷,、 化生氣血賴于腎氣及腎陰腎陽的資助和促進(jìn)，腎 所藏之精賴脾化生的水谷之精不斷充養(yǎng),。CKD 患 者腎精虧虛,，無以資助脾氣的運(yùn)化功能，氣血生 化乏源,，則出現(xiàn)乏力,、貧血等癥狀，脾胃不利,， 升降乖逆,，則見納呆、食少,、嘔吐,、腹脹等癥狀。 因此,，劉教授在調(diào)肝理氣的同時(shí)不忘健脾,，使肝 木脾土調(diào)和，常用茯苓,、薏苡仁,、黨參、山藥等 健脾利水之品,。 3. 3 活血通絡(luò)貫穿始終 CKD 在其發(fā)展過程中,，早期氣滯水停致血瘀， 中后期五臟虛損,，氣虛血瘀,，甚則久病入絡(luò)，成 為癥瘕,，腎絡(luò)瘀閉,，瘀血貫穿疾病始終，故臨床 上常用活血通絡(luò)之法,，瘀血較輕者藥用丹參,、紅 花、桃仁,、川芎等,，較重者用水蛭、全蝎,、土鱉 蟲等 “血肉有情”之品活血通絡(luò)之力強(qiáng)?，F(xiàn)代研 究 ［10 ］ 表明,，水蛭對(duì)腎臟有明顯保護(hù)作用，能降低 血清尿素氮,、肌酐水平,，降低血黏度和血壓。 4 病案舉例 患者，男,，73 歲，2015 年 9 月 3 日初診,。患者 既往糖尿病史,、高血壓病史均 20 余年,，9 年前體檢 發(fā)現(xiàn)血肌酐升高,，稍高于正常上限,，未予重視。3 年前發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫,，遂就診于各大醫(yī)院，服用黃 奎膠囊、海昆腎喜膠囊、百令膠囊等,，血肌酐維持 在170 ～180 μmol/L,，尿蛋白 1 + ～ 2 +,。癥見: 神 志清，精神煩躁，無貧血貌,，形體中等,，雙下肢中 度可凹性水腫,，口干,、口苦,，乏力納呆,，脘腹脹悶， 周身困重,，頭暈?zāi)垦?，小便色黃，量可,，伴有中量 泡沫,，眠差。舌質(zhì)暗紅,，苔厚黃膩,，舌下絡(luò)脈青紫,， 脈 沉 滑。查 血 生 化: Scr 167. 8 μmmol/L BUN 8. 37 mmol/L TG 1. 97 mmol/L B2MG 5. 45 mg/L; 尿常 規(guī): Glu 1+ ，Pro 3+ ,，24 h 尿 蛋 白 定 量 3. 79 g/24 h,。腎臟 B 超示: 雙腎彌漫性病變,，雙 腎多發(fā)囊腫,。血常規(guī)( － ) 。計(jì)算 GFＲ 39. 88 mL/ ( min · 1. 73 m 2 ) 。西醫(yī)診斷: CKD 3 期; 中醫(yī)診斷: 慢性腎衰竭; 辨證: 脾腎虧虛，肝經(jīng)瘀熱; 治法: 清肝利水，疏肝活血,，兼以溫腎暖肝; 處方: 柴 胡 30 g,，黃芩12 g,，白茅根30 g，蘆根30 g,，車前 草 30 g,，牡丹皮30 g，虎杖30 g,，生地榆30 g,，丹 參 30 g，水蛭3 g,，土鱉蟲6 g,，川牛膝15 g,，生黃 芪 60 g，太子參15 g,，白芍30 g,，百合40 g，生地 黃 40 g,，生白術(shù) 40 g,，仙靈脾 30 g，制附子 9 g,。 7 劑,，制成顆粒，水沖服,，每日 1 劑,。 2015 年 9 月 10 日二診: 患者雙下肢水腫減 輕，口苦,、乏力明顯改善,，仍覺大便黏膩不爽， 頭暈昏沉,、眠差,，難以入睡，遂在前方基礎(chǔ)上易 附子為肉蓯蓉 15 g，加龍骨 30 g,、牡蠣 30 g 重鎮(zhèn) 安神,，加升麻 10 g 取升陷湯之意使腦竅得養(yǎng)。14 劑,，制成顆粒,，水沖服，每日 1 劑,。 2015 年 9 月 24 三診: 患者精神較前明顯改 善,，已無頭暈、乏力,、周身困重,，睡眠和飲食均 明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方服用 14 劑,。 2015 年 10 月 8 日四診: 患者無明顯不適,，復(fù) 查: Scr 124. 2 μmol/L，BUN 7. 51 mmol/L,，TG 3. 75 mmol/L,，B2MG 4. 25 mg/L; 尿 常 規(guī): Pro 2+ ，24 h 尿蛋白定量 2. 53 g/24 h,。此后患者一直 堅(jiān)持服藥,，Scr 波動(dòng)在 110 ～130 μmol/L，尿 Pro 波 動(dòng)在 1 + ～2 + ,，目前仍在治療中,。 來源：北京中醫(yī)藥 作者：王彤 張?jiān)录t 宋錦華 劉秀萍 |
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