長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授 　肖永林 　陳鳳芝

張X,，男，36歲,，1982年2月來(lái)診,。

該患常覺(jué)喉中痰涎不絕，必咳之使出而后快。但每次只能咳少量痰涎,?？群笊允妫赃^(guò)片時(shí)又覺(jué)喉中不暢,，仍需再咳,。這樣就致每日咳聲不絕，已經(jīng)3年多了,。

詢其發(fā)病之原因及病程經(jīng)過(guò),，患者言，大約3年前的冬季,，因感冒而咳嗽較重,，由于治療不當(dāng)，一直纏綿二三個(gè)月咳嗽不愈,。當(dāng)時(shí)的癥狀是,，干咳無(wú)痰，有時(shí)有少量粘痰,，咳聲重濁,，常覺(jué)身上發(fā)冷，不熱不渴,，不煩不躁,，大便如常，小便清利而無(wú)赤澀熱痛之癥,?？人悦坑谟鲲L(fēng)冷及早晚起床睡覺(jué)時(shí)加重，甚或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽,。雖服用一些銀翹解毒片,、桑菊感冒片、甘草片,、咳必清,、麻杏止咳片、川貝精片,、蛇膽陳皮末等藥物,，效仍不佳。后求治于一位老中醫(yī),，認(rèn)為是肺陰不足,，燥熱咳嗽，服了幾劑湯藥,，又用過(guò)5盒百合固金丸,。服藥月余后,，咳嗽未見好轉(zhuǎn)，又覺(jué)胸中滿悶,，脘腹痞脹,、大便溏薄，喉中覺(jué)得有痰涎,，咳之不盡,。天長(zhǎng)日久，習(xí)以為常,。3年來(lái),，并無(wú)寧時(shí),。每于陰天寒冷或感冒時(shí),，咳嗽更重，如在夏季或處溫?zé)嶂巹t減輕,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

視其口唇淡潤(rùn),，舌質(zhì)色淡肥大濕潤(rùn)，舌苔白滑,，脈象沉弦,。

據(jù)其現(xiàn)有癥情及整個(gè)病程，考慮此證當(dāng)為寒飲阻肺,，擬先用辛溫燥劑以溫肺化飲,，暫不用止咳之藥。為其疏方：桂枝10g,，麻黃5g,，干姜10g，半夏15g,，五味子5g,，白芍10g，細(xì)辛5g,，甘草10g,，茯苓15g，陳皮10g,。水煎3次,，分3次服，日服2次,。

5劑后,，自覺(jué)胸悶略輕，喉中痰涎稍少,，咳嗽也隨之減少,。又5劑后,，癥又見輕。

考慮此患病程較長(zhǎng),，非旦夕可愈,，又將上方略為增減：桂枝10g，干姜10g,，半夏15g,，五味子5g，白芍10g,，甘草10g,，細(xì)辛5g，茯苓15g,，白術(shù)15g,，陳皮10g，山藥25g,。上方5劑,，干燥后,，共為細(xì)末,，煉蜜為丸,，每丸重10g，日服3次,。

上藥大約1個(gè)多月服完,，喉中痰涎明顯減少，咳嗽大減,，每日只能咳十幾次,，每次一二聲，胸悶,、脘痞腹脹基本消失,，大便已正常。又用上方5劑做成丸藥,，服后諸癥基本消失,。

【醫(yī)生甲】請(qǐng)老師談一下辨治此證的思路。

【老師】此患3年前所患之感冒咳嗽,，很可能由風(fēng)寒犯肺所致,。從其發(fā)病季節(jié)來(lái)看，時(shí)值冬季氣候寒冷之時(shí),，東北地區(qū)每年冬季此類病證相當(dāng)多見,。從癥狀來(lái)看，患者一直感覺(jué)身上發(fā)冷,，不熱不渴,，不躁不煩,，小便清利，毫無(wú)熱象可察,。其干咳少痰,，咳嗽聲重，為風(fēng)寒咳嗽之重要特征,。二三個(gè)月不見化熱之變,，遇風(fēng)冷則咳劇，而居處溫暖之處則咳輕,，都說(shuō)明其證為肺寒咳嗽,。再?gòu)钠渌弥巵?lái)看，如銀翹,、桑菊,、麻杏甘石片、川貝精,、蛇膽陳皮末等,，無(wú)一不是寒涼之品,。以寒治寒,，無(wú)怪乎其無(wú)效可言。

由風(fēng)寒犯肺所致的肺寒咳嗽,，雖然有些患者由于治療不當(dāng),，有，遷延于整個(gè)冬季之可能,，但也有很多隨著春季的到來(lái),，氣溫之逐漸轉(zhuǎn)暖，而漸趨減輕,，以致痊愈,。而如此患者一直3年多不愈，且常喉間痰涎源源而來(lái),，必咳之使出而后快,，而咳痰之后不久，痰涎又來(lái),，可能與曾經(jīng)誤認(rèn)此證為陰虛肺燥而投以滋陰潤(rùn)肺之藥有關(guān),。患者雖不曾談及當(dāng)時(shí)所用湯劑之藥物,，但據(jù)其隨后所服之百合固金丸推測(cè),，其所用之湯劑，可能為由如二冬,、二地,、百合,、玄參之類的藥物組成。當(dāng)時(shí)所以能將此證誤認(rèn)為陰虛燥咳,，可能一是由于咳嗽時(shí)間較長(zhǎng),，二是患者干咳無(wú)痰或痰少而致。

本為肺寒咳嗽,，又投以寒涼滋潤(rùn)之品,，何異雪上覆霜?宜其肺陽(yáng)重被寒涼所遏，而滋潤(rùn)之品又足以生痰致飲,。故其咳終無(wú)寧日,，雖已3年，仍無(wú)化熱之象,。

此證咳是標(biāo),，痰涎上泛是致咳之因，而脾肺陽(yáng)氣被寒潤(rùn)所傷,，氣化郁而不宣則又為痰涎之本,。故治療此證，當(dāng)用辛甘溫燥宣通之品,，宣暢肺脾之陽(yáng)氣而化飲,。應(yīng)當(dāng)明確的是，治療此證時(shí),，不應(yīng)只顧及于肺,，而遺忘了中焦脾氣。因寒涼滋潤(rùn)之品不僅困遏了肺陽(yáng),，而同時(shí)也傷害了脾陽(yáng),。“脾喜暖而惡寒，土惡濕而喜燥”,。(《景岳全書》)中焦陽(yáng)氣被寒濕困阻,，陽(yáng)氣升降之機(jī)失宜，故出現(xiàn)脘痞腹脹,、大便溏薄之癥,。因而在治療此證之時(shí)，又適當(dāng)?shù)貞?yīng)用了溫運(yùn)中焦之陽(yáng)氣的藥物,。

第一張?zhí)幏?，為小青龍湯?info title=中藥材：茯苓 target="_blank" >茯苓、陳皮,。第二張?zhí)幏綖榍胺饺ヂ辄S加白術(shù),、山藥。

小青龍湯原為溫肺,、下氣,、化飲之方,，主治寒飲喘咳。是以方巾以桂枝,、麻黃,、干姜、細(xì)辛,、半夏等辛宣溫燥,，暢達(dá)陽(yáng)氣而溫化寒飲之藥物為主。第二方經(jīng)過(guò)增減,，實(shí)寓二陳,、苓桂術(shù)甘、桂苓五味甘草湯,、苓甘五味姜辛湯等方,。“脾為生痰之源，肺為曠痰之器”,。(《張氏醫(yī)通》)—七方不僅能溫煦上焦之陽(yáng)氣,，也能溫暖中焦之陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣漸充而宣暢,，則寒邪自去而痰飲自化,。痰飲化而不再上泛，故不?臺(tái)咳而咳自止,。

【醫(yī)生乙】書中有言,，脾肺二家之痰不可混治,，一治以溫燥,，—治以清潤(rùn)，與此證之治療是否不符?

【老師】書中確有此說(shuō),，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中就明確地說(shuō)過(guò),，“脾肺二家之痰不可混治。脾為濕土,，喜溫燥而惡寒潤(rùn),，故：二術(shù)、星,、夏為要藥,；肺為燥金，喜涼潤(rùn)而惡溫燥,，故二母,、二冬、地黃,、桔梗為要藥”,。此處所言之脾肺二家之痰,，治療用；藥之不同,，實(shí)即為濕痰與燥痰治療用藥不可混同,。

蓋濕痰多緣于脾腎陽(yáng)氣不足。“脾主濕,，濕動(dòng)則為痰,；腎主求，水泛亦為痰”,。(《景岳全書》)然濕之所以動(dòng),，在于脾氣虛不能制水；水之所以泛,，源于腎陽(yáng)虛不能主水,。痰飲之成，雖有其他各種原因,，而關(guān)鍵在于脾腎之陽(yáng)虛,，不能運(yùn)化水濕，停蓄而成,。故有“脾腎為生痰之源”之說(shuō),。此類痰飲實(shí)即為“寒痰”或“濕痰”。

燥痰之生,，多由于肺腎陰虛,，或熱灼陰液而成。燥痰與濕痰從成因,、辨證與治療上正好相反,。《類證治裁》說(shuō),，“夫腎陽(yáng)虛,，火不制水，水泛為痰,，為飲逆上攻,，故清而澈，治宜通陽(yáng)泄?jié)?，忌用膩晶助陰,；腎陰虛，火必爍金,，水結(jié)為痰,，為痰火上升，故稠而濁，治宜滋陰清潤(rùn),，忌用溫品助陽(yáng)”,。上面雖只談到腎陽(yáng)虛，水泛為痰,，與腎陰虛,，水結(jié)為痰之不同，但其證情與用藥宜忌,，完全適用于脾家之濕痰與肺家之燥痰,。

前面所談到的只是脾家濕痰與肺家燥痰對(duì)待而言，并不是說(shuō)肺家之痰必屬燥熱而已,，而實(shí)際上肺家之痰也有屬于寒濕者,，并且在東北地區(qū)還很多見。

肺為嬌臟,，既易傷于寒,，也易傷于熱。既易陰液耗傷而病陰虛燥熱,，也易陽(yáng)氣虛衰而致氣虛寒濕,。肺為水之上源而主津液之施布及水道之通調(diào)，若由于“形寒飲冷”或?yàn)楹幩鶄?，則陽(yáng)氣被困而氣不敷布,，津液凝聚而病寒飲濕痰。若由于熱邪壅阻或被燥邪所傷，則熱煎津液而為熱痰燥痰,。若因于肺腎陰虛火旺，也有病燥痰之可能,。

在肺家痰飲的治療上，燥痰熱痰固可用寒涼清潤(rùn)之品,，而寒痰濕痰則非辛溫燥烈之藥而莫屬,。能全面地正確地掌握肺臟痰飲的各種不同特點(diǎn)，則在治療用藥時(shí)自能應(yīng)用自如,，而不會(huì)因囿于一偏之見,，束縛自己的手足,。

【醫(yī)生丙】在治療咳嗽的方劑中,，有很多都應(yīng)用杏仁；在祛痰時(shí)又每多應(yīng)用桔梗,。此患者咳嗽既久,，而痰涎又多，為何方中不用此二藥,。

【老師】咳與痰常相因?yàn)榛?，因而疾病中也常同時(shí)出現(xiàn),。但在治療時(shí),，應(yīng)先辨明是因痰而致咳,，還是因咳而生痰,。若因痰而致咳者，當(dāng)先治痰,，使痰清則咳自愈,；若因咳而生痰者,，應(yīng)先察明致痰之因，必伏其所主而先其所因,，使肺氣清肅,，咳止而不再生痰,。

杏仁苦溫而潤(rùn)，善降肺氣而止咳平喘,，對(duì)于肺氣壅逆之咳喘較為有效,，故很多止咳平喘之方劑常用之,。據(jù)藥理研究,，杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶,。苦杏仁甙可被酶水解產(chǎn)生氫氰酸，少量氫氰酸有鎮(zhèn)靜呼吸中樞的作用,，因而能使呼吸運(yùn)動(dòng)趨于安靜而奏鎮(zhèn)咳乎喘之功,。而本證之咳，是因痰涎所致,，通過(guò)咳嗽,，又可排出痰涎。所以對(duì)于此種咳不要強(qiáng)于制止,。若強(qiáng)止其咳,，反不利于痰之排除,。況杏仁多脂而柔潤(rùn),，與本方之辛溫燥烈而化痰飲者又不相符，故未用杏仁,。

桔梗苦辛平，善開宣肺氣而祛痰,。故痰多者常用之,。但祛痰與消痰(化痰)不同,。祛痰是指祛除已經(jīng)產(chǎn)生之痰,，如桔梗,、皂莢,、貝母,、瓜蔞等,；而消痰則是消除生痰之原因,，使氣機(jī)宣暢,，津液施布而不再生痰聚飲。欲達(dá)此目的,，必用“溫藥和之”,。此證即用辛溫燥散之品，宣暢脾肺之氣機(jī)而使清升濁降,，津液敷布，痰飲自無(wú)生成之由,。此為治痰之本,，而桔梗只能治痰之標(biāo),，故未用之,。