山東中醫(yī)學(xué)院教授 　楊雅西

患者，女,，36歲,，已婚。因月經(jīng)量多伴腹痛數(shù)年,，近幾個月加重而前來就診,。

述月經(jīng)周期尚正常，但經(jīng)量多,，行經(jīng)第一日經(jīng)色微黑不多,，第二三日經(jīng)量多，色紫紅,，有紫黑血塊，并伴小腹疼痛,，發(fā)熱(體溫37．5～38℃)。素日常有少腹酸脹不適,，余無明顯異常,。曾在西醫(yī)院做婦科檢查，診為：①子宮內(nèi)膜異位癥,，②慢性附件炎,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

舌質(zhì)紅,，舌邊有瘀斑,，苔薄白，脈細弦,。

辨證：月經(jīng)過多(瘀血阻絡(luò),，血瘀化熱)。治則：活血通絡(luò),，化瘀清熱,。方藥：桂枝茯苓丸合失笑散化裁。桂枝4．5g,，茯苓12g,，丹皮9g，赤芍9g,，桃仁9g,，蒲黃15g，五靈脂9g,，當歸9g,，香附9g,，柴胡6g，敗醬草30g,。水煎服,，每日1劑，連服9劑,，于行經(jīng)前5天服首劑,。

二診：患者述服藥后第一次行經(jīng)時，經(jīng)量較藥前略減少,，腹痛亦減輕,，無明顯發(fā)熱。舌脈問前,，囑遵前方前法繼服4個月,。

三診：述堅持連續(xù)服藥5個月后，經(jīng)量明顯減少,，腹痛基本消失,，行經(jīng)發(fā)熱已除?？紤]患者久病體虛,，故擬養(yǎng)血補氣之方于經(jīng)凈后服，經(jīng)前數(shù)日仍服原方以活血祛瘀,，兩法并用,，以取標本兼治，扶正祛邪之效,。

【學(xué)生甲】老師,，月經(jīng)過多一證，臨床治療方法各異,，但以止血為目的,，一般多用止血藥物為主組方，本例患者僅用活血化瘀之法,，意義何在，請指教,。

【老師】每談月經(jīng)過多之病因，常提及氣虛和血熱,，故治療多用補氣攝血,、健脾統(tǒng)血、清熱涼血、養(yǎng)陰止血等方法,。但對于因瘀血而致月經(jīng)過多,，用上述方法則效不佳，甚至?xí)又夭∏?。由于出血是因瘀血?nèi)阻,，惡血不去，新血不得歸經(jīng)而致,，若不辨病因,，妄白單純止血，往往事與愿違,，愈塞愈流,。

氣血是維持人體生命活動的基本物質(zhì)與動力,，借經(jīng)絡(luò)運行周身，循環(huán)不息,，從而維持人體正常的生理活動。婦人以血為本,，血賴氣行,，氣血調(diào)和，則五臟安和,，經(jīng)脈通暢,，沖任充盛。血以通為用,，所以無論采用何種方法,，治療月經(jīng)過多證，在止血的同時,，務(wù)必注意要使血脈運行流暢,，經(jīng)絡(luò)之氣調(diào)達,，沖任二脈通盛,，方可取得預(yù)期效果。

本例患者,，經(jīng)來量多已數(shù)年,，經(jīng)血紫紅有血塊，并伴腹痛拒按,，舌脈又為瘀血內(nèi)阻之象,，顯然是以瘀阻沖任，血不歸經(jīng)為其主要病理機制，此時雖有出血過多之癥狀,，亦不可收澀止血,，而應(yīng)辨證求因，治病求本,，采取活血祛瘀之法,，以求惡血去，新血生,，血得歸經(jīng),。故方用桂枝茯苓丸合失笑散，取活血化瘀,，通絡(luò)止痛之意,；酌加活血行氣之當歸、柴胡,、香附,，取調(diào)理氣血之意；敗醬草用以清熱解毒,，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究尚可消炎以療附件炎,。然病人已有數(shù)年病史,，雖以瘀為主,，尚有體虛，故在瘀血已除大半之后,，于經(jīng)后適當加服養(yǎng)血補氣之劑，以扶助正氣,，從而達到祛邪不傷正,，扶正不留邪之目的。

【學(xué)生乙】請老師談?wù)勷鲅铚?jīng)脈所致月經(jīng)病的臨床表現(xiàn)特點,。

【老師】婦人有經(jīng)、孕,、產(chǎn)、乳等特點,，氣血是經(jīng),、孕、產(chǎn),、乳的物質(zhì)基礎(chǔ),，經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道,。臟腑強弱，氣血盛衰,，經(jīng)絡(luò)暢滯與月經(jīng)病有密切關(guān)系,。月經(jīng)病是以月經(jīng)的周期、經(jīng)量,、經(jīng)色,、經(jīng)質(zhì)的異常，或伴隨月經(jīng)周期所出現(xiàn)的癥狀為特征的一類疾病,，其致病因素是多方面的,，因瘀血而致者，可借以下幾個主要臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù),。

①疼痛　疼痛是瘀血的主要癥狀,，多為小腹或少腹疼痛，特點是痛處固定,，久痛不愈,，持續(xù)時間較長，反復(fù)發(fā)作,，痛處拒按,，疼痛性質(zhì)多呈刺痛或刀割樣。

②出血 　月經(jīng)量多或突然下血量多,，或出血淋漓不斷,，色紫紅或黯紅，有瘀塊,。

③舌脈　舌質(zhì)紫黯,，或舌尖邊有瘀點瘀斑，脈弦或沉遲或澀,。

④其他　面部紫黯或暗黃,，以兩顴或前額晦黯黧黑多見，亦見雙眼眶黯黑者,。局部或全身發(fā)熱,。精神抑郁或煩躁易怒等等。

在明確有瘀血的情況下,，采用活血化瘀法時,，還應(yīng)注意顧及氣與血的關(guān)系，氣為血帥,，行血必先行氣,。若氣虛而致血瘀,，則應(yīng)補氣活血,，攻補兼施。若寒凝而致瘀滯，則須活血溫經(jīng)行滯,。若血熱而致瘀結(jié),，則可清熱涼血活血?？傊?，要全面考慮，切勿顧此失彼,，以免變生它證,。

【學(xué)生丙】老師，能否詳談您在臨床上是如何應(yīng)用活血祛瘀法治療月經(jīng)病的?

【老師】據(jù)我個人的臨床體會,，經(jīng)常用活血化瘀方法以調(diào)經(jīng)的月經(jīng)病,，有以下幾種，其臨床表現(xiàn)及常用方藥,，逐一為大家介紹,。

①月經(jīng)先期　月經(jīng)提前，量少,，經(jīng)行不暢,，色紫黯有塊，小腹脹痛,，按之痛甚,，舌質(zhì)紫黯或尖邊有瘀點，苔薄白,，脈沉澀,。治以“活血化瘀”，方用桃紅四物湯加味,。紅花6g,，桃仁6g，當歸9g,，川芎6g,，生地12g，杭芍12g,，香附6g,，甘草6g。

②月經(jīng)后期　經(jīng)期延后,，量少,，色紫黯有血塊，小腹脹痛,，痛甚于脹,，塊下痛減,，舌有紫點或瘀斑，脈沉澀或弦細,。治以“活血行瘀,，佐以理氣”，方用過期飲,。當歸丑2g,，川芎6g，杭芍12g,，生地12g,，桃仁6g，紅花6g,，香附9g,，莪術(shù)6g，肉桂3g,，木通4．5g,，木香6g，甘草6g,。

③月經(jīng)先后無定期　經(jīng)行或前或后,，乍多乍少，色紫黯有塊,，腹痛拒按,，舌黯紅，可有瘀點,，苔薄白,，脈沉弦。治以“活血調(diào)經(jīng)”,，方用通瘀煎,。當歸12g，香附6g,，紅花6g,，青皮6g，木香6g,，烏藥9g,，澤瀉9g，山楂9g,，丹參9g,，桃仁6g，牛膝6g,。

④月經(jīng)過少　月經(jīng)量少,，色紫黑有瘀塊,，小腹疼痛拒按，塊下則痛減,，舌質(zhì)紫黯,，尖邊有瘀斑,，脈沉澀,。治以“活血行瘀”，方用桃紅四物湯加味,。桃仁6g,，紅花6g，川芎6g,，當歸12g,，杭芍9g，生地9g,，香附9g,，烏藥9g。

若經(jīng)來延后量少,，色黯紅有塊,，小腹冷痛，得熱痛減,，脈沉遲者,，應(yīng)“溫經(jīng)行滯”，方用溫經(jīng)湯(人參,，當歸,，川芎，杭芍,，肉桂,，莪術(shù)，丹皮,，牛膝,，甘草)加元胡，蒲黃,，五靈脂,。

⑤閉經(jīng)　月經(jīng)數(shù)月不行，精神抑郁,，或煩躁易怒,，或胸脅脹滿，少腹脹痛拒按,，舌邊紫黯或有瘀點,，脈沉弦或沉澀,。治以“活血祛瘀，理氣行滯”,，方用血府逐瘀湯,。當歸12g，川芎6g,。赤芍9g,，生地12g，紅花6g,，桃仁6g,，柴胡6g，枳殼9g,，桔梗6g,，牛膝12go

若兼見顴紅潮熱，肌膚甲錯者,，乃瘀積過久,，應(yīng)“逐瘀通絡(luò)”，方用下瘀血湯(大黃,，桃仁,，廑蟲)。

若兼見四肢不溫,，小腹冷痛,，苔白，脈沉緊者,，及寒凝血瘀,，宜“溫經(jīng)散寒，活血通經(jīng)”,，方用溫經(jīng)湯,。

⑥痛經(jīng)　經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，行經(jīng)量少,，淋漓不暢,，血色紫黯有塊，或呈腐肉片樣物,，塊下則疼痛減輕,，舌質(zhì)紫黯，舌邊有瘀點,，脈沉弦,。治以“活血逐瘀止痛”，方用膈下逐瘀湯。當歸12g,，川芎6g,，赤芍9g，桃仁6g,，紅花6g,，枳殼9g，元胡12g,，五靈脂9g,，丹皮6g，香附12g,，烏藥9g,，甘草3g,。

若經(jīng)色深紅而有塊,，苔黃脈數(shù)者，乃滯而兼熱,，宜“清熱涼血,，化瘀化痛”，方用清熱調(diào)血湯(當歸,，川芎,，杭芍，生地,，黃連,，香附，桃仁,，紅花,，莪術(shù)，元胡,，丹皮),。

若經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，得熱則舒,，面色蒼白,，畏寒肢冷，脈沉緊者,，乃寒凝血瘀,，應(yīng)“溫經(jīng)散寒，化瘀止痛”,，方用少腹逐瘀湯(小茴香,，干姜，元胡,，沒藥,，當歸,，川芎，肉桂,，赤芍,，蒲黃，五靈脂),。

⑦崩漏　出血淋漓不斷,，或突然下血量多，挾有瘀塊,，小腹疼痛拒按,，瘀塊排出后痛減，舌質(zhì)黯紅或有瘀點,，脈弦緊或沉澀,。治以“活血行瘀”，方用四物湯合失笑散加味,。當歸12g,，熟地12g，川芎6g,，杭芍12g,，五靈脂9g，生,、炒蒲黃各12g,，阿膠珠9g，茜草炭9g,。若出血時間長,，久不止者，可酌加白及粉沖服,。若體質(zhì)健壯者,，可去阿膠，加酒大黃,，血竭,。若體質(zhì)虛弱者，則酌加人參,，黃芪,，復(fù)盆子。