2004年7月在大連全國頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會就頸淋巴轉(zhuǎn)移的治療問題，會前在全國征集了建議,，在會上進(jìn)行了廣泛討論,，會后匯集成文后，又根據(jù)一些同道的補充意見做了修改,，形成這一方案,，以圖提高頸淋巴轉(zhuǎn)移的治療水平。

一,、頸淋巴結(jié)的臨床分區(qū)

頸部淋巴結(jié)分區(qū)有兩類：解剖分區(qū)及臨床分區(qū)(表1),。

按照解剖學(xué)，頸部淋巴結(jié)可分為11組(1,2)”,；1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)院(AmericanAcademy0fOtolaryngology-HeadandNeekSurgeryFoundation,，Inc)為了臨床應(yīng)用方便，將頸淋巴結(jié)分為6個分區(qū)(3),，以后美國癌癥聯(lián)合委員會(AmericanJointCommitteeonCancer,，AJCC)在公布TNM分期時，又補充第7個分區(qū),，即上縱隔淋巴結(jié)(表1)(4),。美國的這一頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)的建議已經(jīng)獲得頭頸腫瘤學(xué)家的同意，10余年來,，被學(xué)術(shù)界廣泛應(yīng)用,。　

 有一些解剖分區(qū)不常在臨床應(yīng)用，故未納入臨床分區(qū),。為求精細(xì)劃分,，還可將I、Ⅱ,、V區(qū)分為A,，B兩亞區(qū)。ⅡA區(qū)在脊副神經(jīng)前下方,，ⅡB區(qū)在脊副神經(jīng)后上方,。V區(qū)以肩胛舌骨肌走行分為后上方(VA)及前下方(VB)。臨床常用的鎖骨上淋巴結(jié)即歸為VB區(qū),，位于胸鎖乳突肌后緣與斜方肌前緣之間,，鎖骨上部位,。

二、頸淋巴轉(zhuǎn)移的診斷

1．觸診：可以通過體檢發(fā)現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),。應(yīng)該強調(diào),，每一位耳鼻咽喉科醫(yī)師、尤其是頭頸腫瘤專業(yè)醫(yī)師,，必須熟悉頸部淋巴結(jié)解剖部位,、淋巴結(jié)腫大的檢查和頸部觸診技術(shù)。治療前應(yīng)有兩位醫(yī)師檢查患者,，確定淋巴結(jié)腫大情況,。除了檢查大小外，應(yīng)注意其質(zhì)地,、活動度及與周圍組織的關(guān)系,。

2．影像學(xué)檢查：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位的淋巴引流，尋找頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),。頭頸部常規(guī)x線攝片檢查，由于影像重疊,，已基本不用,。B超、CT和MRI是診斷頸部腫瘤不可缺少的檢查,。通常影像學(xué)檢查對1cm以下腫塊,，難以診斷為腫瘤。有時可以根據(jù)圖像特點,，提出診斷意向,。正電子發(fā)射體層攝影ositronemissiontomography，PET)檢查有一定特異性,。

3．穿刺：穿刺細(xì)胞學(xué)診斷有80％以上的正確性,，可以應(yīng)用。但臨床如果發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶,，就不必做頸部穿刺檢查,。

4．前哨淋巴結(jié)檢測：由于較為廣泛地開展了擇區(qū)性頸清掃術(shù)，目前前哨淋巴結(jié)檢測對頸部鱗狀細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)轉(zhuǎn)移的判斷幫助不大,。

5．病理檢查：術(shù)前原發(fā)灶活檢已是常規(guī),。盡可能不做頸部活檢。外科醫(yī)師在頸部清掃手術(shù)結(jié)束后,，應(yīng)該將頸清掃標(biāo)本按分區(qū)做記號,，便于病理醫(yī)師檢查。頸部標(biāo)本淋巴結(jié)病理檢查時,，應(yīng)將標(biāo)本內(nèi)所有淋巴結(jié)均做切片,，不能只切1,、2個淋巴結(jié)而遺漏病變。AJCC(2002)分期系統(tǒng)H0提出,，頸清掃標(biāo)本淋巴結(jié)病理切片應(yīng)該檢查6個淋巴結(jié)以上,。

三、頸淋巴轉(zhuǎn)移的治療

根據(jù)臨床檢查結(jié)果頸淋巴轉(zhuǎn)移分4級,，需分別對待,。

對頭頸部鱗癌，臨床檢查沒有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(clinicalN0,，cN0),，但手術(shù)切除頸部淋巴結(jié)后病理檢查可以發(fā)現(xiàn)有20％～35％左右病例有潛在轉(zhuǎn)移。目前主張根據(jù)原發(fā)灶部位,，做第一站及其附近淋巴結(jié)清掃即擇區(qū)性頸清掃術(shù)(表2),，減少手術(shù)范圍，減輕患者負(fù)擔(dān),，不影響治愈率N0,。

cNl指同側(cè)單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑≤3cm,。如果淋巴結(jié)直徑已經(jīng)達(dá)3cm,，包膜外侵犯概率較大，不適合做擇區(qū)性清掃術(shù),。但如果淋巴結(jié)在lcm左右,，包膜外侵犯機會較少，可以考慮應(yīng)用擇區(qū)性頸清掃術(shù)(表2),。
對cNl(淋巴結(jié)直徑1cm以上),、cN2及cN3的患者應(yīng)采用改良性頸清掃術(shù)或全頸清掃術(shù)，患側(cè)或雙側(cè)頸清掃術(shù),。
放療的選擇：①頭頸鱗癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，直徑在3cm或3cm以上者，放療難以控制,，以手術(shù)治療為主,；放療前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肯定，放療后淋巴結(jié)消失者,，仍按原計劃手術(shù),；②手術(shù)標(biāo)本病理檢查，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變已侵出包膜,；頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多(兩個以上),，應(yīng)采用術(shù)后放療(以手術(shù)日算起，術(shù)后6周內(nèi)開始放療，劑量60～70Gy),。

表2　cN0及部分cN1(淋巴結(jié)直徑1cm以下)的治療方式選擇

四,、頸清掃術(shù)的劃分

1．以適應(yīng)證劃分：①選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection)，針對cNO患者,；②治療性頸清掃術(shù)(therapeuticneckdissection),，針對cNl～3患者。

2．以手術(shù)清掃范圍劃分：①全頸清掃術(shù)(comprehensiveneckdissection),，清掃I～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié),，切除胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈,、脊副神經(jīng)等,；②改良頸清掃術(shù)(modifiedneckdissection)，清掃I一Ⅵ區(qū)淋巴結(jié),，保留胸鎖乳突肌,、頸內(nèi)靜脈、脊副神經(jīng)或頸叢皮神經(jīng)等,；③擇區(qū)性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection),，根據(jù)原發(fā)部位，對引流至附近區(qū)域性淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,，保留胸鎖乳突肌,、頸內(nèi)靜脈、脊副神經(jīng)或頸叢皮神經(jīng)等,；④擴大頸清掃術(shù)(extendedneckdissection),，根據(jù)病變侵犯范圍,，較常規(guī)手術(shù)擴大切除可以切除的組織,，周圍的肌肉、血管神經(jīng)等,。

頸淋巴轉(zhuǎn)移清掃術(shù)的命名 ----耳鼻咽喉科在線整理----

頸淋巴轉(zhuǎn)移的手術(shù)在國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一命名,，以下根據(jù)國內(nèi)常用名詞命名。

一,、經(jīng)典性頸清掃術(shù),，或全頸清掃術(shù)

radicalneckdissection．orclassicalneckdissection．orcomprehensiveneckdissection)

清掃I—V區(qū)淋巴結(jié)，如原發(fā)在喉聲門下,、下咽,、氣管、食管,、甲狀腺,，加Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。切除胸鎖乳突肌,、頸內(nèi)靜脈,、脊副神經(jīng)及頸皮神經(jīng),；保留：頸總動脈、迷走神經(jīng),、交感神經(jīng),。

二、改良性頸清掃術(shù)(modifiedneckdissection)

清掃淋巴結(jié)區(qū)域同經(jīng)典性頸清掃術(shù),。但保留以下組織：胸鎖乳突肌,、頸內(nèi)靜脈、脊副神經(jīng),；或以上三者之一,，或三者之二；主要保留脊副神經(jīng),；也可保留頸皮神經(jīng),。

三、擇區(qū)性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)

1．肩胛舌骨肌上頸清掃術(shù)(supraomohyoidneckdissection)：清掃I～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié),。

2．肩胛舌骨肌上擴大頸清掃術(shù)(extendedsupraomohyoidneckdissection)：清掃I～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié),。

3．頸清掃術(shù)(1ateralneckdissection)：清掃Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。

4．后側(cè)頸清掃術(shù)(190steriolateralneckdissection)：清掃Ⅱ～V區(qū)淋巴結(jié),、枕淋巴結(jié),、耳后淋巴結(jié)，以及腫瘤周圍軟組織,。

5．中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)(centralcompartmentneckdissection)：清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié),，或加Ⅶ區(qū)清掃。
各種擇區(qū)性頸清掃術(shù)需根據(jù)原發(fā)部位,，切除解剖引流區(qū)域內(nèi)所屬的淋巴結(jié)及其覆蓋筋膜,、脂肪結(jié)締組織；保留其他非淋巴性軟組織

四,、擴大頸清掃術(shù)(extendedneckdissection)

清掃I～V區(qū)淋巴結(jié),，或加Ⅵ及Ⅶ區(qū)清掃，同時清掃其他區(qū)域淋巴結(jié),。切除被腫瘤侵犯的組織,，包括頸總動脈、舌下神經(jīng),、迷走神經(jīng),、膈神經(jīng)、椎旁肌肉,、皮膚等,。

注釋：幾個歷史上曾經(jīng)用過，以后更改過，目前不再應(yīng)用的名詞需要澄清,。

1．預(yù)防性頸清掃術(shù)(prophylacticneckdissection)：20世紀(jì)50—60年代曾應(yīng)用,，指對于cN0的患者進(jìn)行頸清掃手術(shù)。但由于腫瘤患者到醫(yī)院求治時已患有腫瘤(不論是臨床,、亞臨床或潛在的,、隱匿的)，是治療,，不是預(yù)防,。對于隱匿性淋巴轉(zhuǎn)移的處理用“預(yù)防性治療”不妥。這一名詞以后被“選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection)”所取代,。

2．區(qū)域性頸清掃術(shù)：有人把這一名詞用于“selectiveneckdissection(擇區(qū)性頸清掃術(shù))”,。對頭頸腫瘤來說，區(qū)域轉(zhuǎn)移是指頸淋巴轉(zhuǎn)移,，區(qū)域清掃和頸清掃這兩個名詞混同(對乳腺來說,，區(qū)域性指腋下；對肺部來說,，區(qū)域性指肺門縱隔),。

3．根治性頸清掃術(shù)：這是直接從“radicalneckdissection”翻譯過來的一個名詞。近年來國際上也不大用,，而用“comprehensiveneckdissection”或單純“neckdissection”來代替,。腫瘤外科發(fā)展到今天，外科治療都是“根治性(radicalresection)”的,，所以所有腫瘤治療私詞前均可加用,，而且也沒有對應(yīng)的“姑息性頸清掃術(shù)”。因此,，大多情況下這一定語可以不用,。

4．保守性手術(shù)：這一名詞是英文名詞“conservativesurgery”的翻譯。有兩重意義：①相對于“radicalsurgery”,，即手術(shù)范圍比“根治性的”要??；②相當(dāng)于“function—sparingsurgery”,，即：功能保全性手術(shù)。20世紀(jì)前半期,，腫瘤外科為破壞性的,，以大范圍手術(shù)切除來保證腫瘤的根治，以犧牲生存質(zhì)量來保全生命,。50年代以后,，腫瘤外科概念變化，認(rèn)為在綜合治療前提下，有些手術(shù)不需要過分廣泛切除,。在力圖提高生存率前提下,，保留患瘤器官功能，保證患者治療后生存質(zhì)量,。后來有人覺得“conservativesurgery”這一名詞會造成曲解,，手術(shù)似乎是保守的，不是根治的,。因而有人將這類患瘤器官功能保存手術(shù)(實際上也縮小手術(shù)范圍)的命名改為“conservationsurgery”,，用名詞conservation作為定語，意義為“器官功能保全”,，以與“保守性手術(shù)”或“姑息性手術(shù)”區(qū)別,。即：器官功能保全性腫瘤手術(shù)也為“根治性”治療，對腫瘤而言不是保守或姑息性的,。在國外和國內(nèi),，這兩個名詞至今還有混用的。