甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

王卓穎,，郭    凱

中國實(shí)用外科雜志2017,37(9):1057-1059

        甲狀腺癌是近20年發(fā)病率增長最快的實(shí)體腫瘤,，并有年輕化的趨勢(shì)［1］,。外科手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療手段，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪［2］,。該類病人頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見,，且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌（differentiation thyroid carcinoma，DTC）病人術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,。因此,，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺癌外科治療中占有極為重要的地位［3］。

        甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃一般包括兩個(gè)部分：（1）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,。（2）頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,。對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，美國甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association,，ATA）指南認(rèn)為：（1）對(duì)于cN1的病人,，無論原發(fā)灶直徑大小，均應(yīng)行全甲狀腺加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,，以便為下一步碘同位素治療奠定基礎(chǔ)（推薦等級(jí)：SR-M）,。（2）對(duì)于T1（直徑≤2 cm）或T2期（直徑＞2~4 cm）甲狀腺乳頭狀癌,，不伴有外侵，臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （cN0 期）和絕大部分甲狀腺濾泡性癌病人,，無須行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（推薦等級(jí)：SR-M）,。（3）對(duì)于cN0的病人，若原發(fā)灶腫瘤為T3或T4,，N1b（累及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)）,，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果可用于指導(dǎo)術(shù)后診療方案，可以考慮預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（推薦等級(jí)：WR-L）［4］,。我國2012 版指南建議在有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的前提下同期行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（推薦等級(jí)：B）［5］,。對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，ATA指南和我國2012年版指南均認(rèn)為cN1b期應(yīng)行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),，對(duì)頸側(cè)區(qū)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,。

        經(jīng)典的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍上至二腹肌，下至鎖骨上,，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣,，外側(cè)界至斜方肌前緣，包括頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織,。多年來,，DTC、甲狀腺髓樣癌和大多數(shù)頭頸部鱗癌的淋巴結(jié)清掃術(shù)一直采用以上頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍,，然而DTC的預(yù)后明顯較好,，考慮到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)病人外觀和生活質(zhì)量的影響，故2012年版ATA指南建議將cN1b的DTC病人的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍包括Ⅱa,、Ⅱb,、Ⅲ、Ⅳ,，Ⅴa和Ⅴb區(qū)［3］,。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱb和Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低,，分別為14.6%和4.7%［6］,。因此，在術(shù)前全面影像學(xué)評(píng)估的前提下,，針對(duì)原發(fā)灶較小,、單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯外侵，且局限于Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)者,，在充分考慮病人一般情況,、頸部手術(shù)條件、特殊外觀或職業(yè)要求后,，可選擇性行Ⅱa,、Ⅲ,、Ⅳ和Ⅴb區(qū)清掃。對(duì)于該類病人,，保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種較為理想的選擇,。既能保證手術(shù)清掃的徹底性，又可顯著降低副神經(jīng)損傷和術(shù)后頸部麻木的機(jī)會(huì),，改善病人術(shù)后頸部外觀及功能,。

        以低位領(lǐng)式切口功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)為例，頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)主要步驟如下：（1）取高度平行于常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口的患側(cè)大弧形切口,，沿頸深筋膜深淺層之間的無血管區(qū)分離皮瓣,，酌情保留頸橫神經(jīng)至皮膚的分支，通常頸外靜脈可以保留（圖1a）,。（2）沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)縱行切開筋膜并充分游離上端至二腹肌后腹,，下端至肌肉止點(diǎn)，緊貼肌肉腹面,，向外側(cè)牽拉開（圖1b）。（3）在胸鎖乳突肌后緣及斜方肌前緣向深層切開,，注意不要切破后頸外靜脈,，逐步游離暴露頸神經(jīng)根至椎前筋膜，向內(nèi)翻起Ⅲ,、Ⅳ及Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)至頸內(nèi)靜脈外側(cè)（圖1c）,。（4）顯露并游離頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣，繼而清掃頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè),，外側(cè)及后方的脂肪淋巴組織（淋巴結(jié)清掃的內(nèi)界）,，注意仔細(xì)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈外側(cè)支配肌肉的小分支，因此處通常是術(shù)后出血的較常見部位（圖1d）,。（5）于胸鎖乳突肌上1/3處,，從上向下，在二腹肌水平時(shí),，副神經(jīng)在頸內(nèi)靜脈的前外側(cè)上段,，暴露副神經(jīng)至二腹肌后腹，其后清掃頸后三角頂端頭夾肌及肩甲提肌表面的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)（淋巴結(jié)清掃的上界）（圖1e）,。（6）自上而下,、從內(nèi)向外沿椎前筋膜淺面清掃Ⅱ、Ⅲ,、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié),，直至斜方肌前緣，暴露并注意保護(hù)2,、3,、4頸叢神經(jīng)根,，頸叢交通支的匯入是脊副神經(jīng)纖維的重要組成部分，對(duì)胸鎖乳突肌,，特別是斜方肌可能具有一定支配作用,，所以在頸淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)盡量加以保護(hù)（淋巴結(jié)清掃的后界）（圖1f）。（7）游離并保留肩胛舌骨肌,，提起該肌,，將淋巴結(jié)組織標(biāo)本牽拉至肩胛舌骨肌下方，繼續(xù)清掃Ⅳ區(qū)淋巴組織并保持清掃標(biāo)本的連續(xù)性,，注意保留頸橫動(dòng)脈主干和膈神經(jīng),。結(jié)扎該區(qū)淋巴管或胸導(dǎo)管，以減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生,。筆者的體會(huì)是：充分游離頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣,，將頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)向內(nèi)側(cè)拉開，沿著鎖骨平面和椎前筋膜淺面逐步分離結(jié)扎,。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏,，可用血管縫線做連續(xù)縫合結(jié)扎胸導(dǎo)管或右側(cè)淋巴導(dǎo)管，不建議行胸導(dǎo)管吻合術(shù),。另外,，膈神經(jīng)的保護(hù)也十分重要，誤傷膈神經(jīng)可影響病人腹式呼吸,。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)椎前筋膜,，在此筋膜及頸橫動(dòng)脈淺面操作（淋巴結(jié)清掃的下界）（圖1g）。頸淋巴結(jié)清掃完成后副神經(jīng),、頸叢,、頸內(nèi)靜脈、頸橫動(dòng)脈及胸鎖乳突肌,、肩胛舌骨肌可完整保留（圖1h）,。

        目前，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切口的形式多達(dá)10余種,。無論哪一種切口都要盡量滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）充分的暴露,。（2）保護(hù)皮瓣血供。（3）保護(hù)頸部的功能外觀,。在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi),，“L”形切口的功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是cN1b的甲狀腺乳頭狀癌病人的常規(guī)手術(shù)方式。但此類手術(shù)因?yàn)榇怪逼ぜy的縱行切口嚴(yán)重影響病人頸部外觀,；頸叢神經(jīng)的切除導(dǎo)致病人背部及頸肩部麻木,、僵硬、疼痛等長期不適困擾。因此,，外科醫(yī)生開始尋求更為理想的手術(shù)切口,，低位弧形領(lǐng)式切口功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)因具有良好的隱蔽性和較少的瘢痕增生機(jī)會(huì)逐漸推廣于臨床［7］。

        雖然該術(shù)式有諸多優(yōu)點(diǎn),，但其應(yīng)用也有一定局限性,，以下幾點(diǎn)應(yīng)注意：低位領(lǐng)式切口對(duì)術(shù)野的暴露較“L”形切口稍差，尤其是在清掃Ⅱb區(qū)和Ⅴa區(qū)時(shí)有一定困難,。所以有學(xué)者認(rèn)為,，當(dāng)多區(qū)（同時(shí)3個(gè)區(qū)域）轉(zhuǎn)移或有相關(guān)證據(jù)明確提示術(shù)前已存在Ⅱb區(qū)和Ⅴa區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，仍須采用“L”形切口的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［8-10］,。 

        全腔鏡及腔鏡輔助下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸開展,，可進(jìn)一步改善術(shù)后外觀。低位領(lǐng)式切口在清掃位置較高的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)時(shí),，常難以辨認(rèn)副神經(jīng)和頸部血管等重要結(jié)構(gòu),，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高。腔鏡輔助技術(shù)恰可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn),，通過直視屏幕,，手術(shù)視野暴露清晰，即使在狹小的操作空間也能有效清掃高位淋巴組織,。但腔鏡輔助下頸淋巴結(jié)清掃術(shù)操作時(shí)間較開放手術(shù)時(shí)間明顯延長,，相應(yīng)費(fèi)用亦明顯增加，須借助超聲刀,，有時(shí)難以完成精細(xì)操作，術(shù)后出血,、積液的風(fēng)險(xiǎn)亦增加,。故并非所有病人均適合該手術(shù)，如對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＞3 cm,、伴有明顯包膜外侵的病人不適宜采用該手術(shù),。因此，其手術(shù)的徹底性,、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)效益比等仍有待觀察［11-12］,。

        總體而言，無論采用何種切口,，其前提均是保證手術(shù)徹底性,、不縮小清掃范圍，力爭(zhēng)整塊切除Ⅱ～Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織,，然后考慮縮小手術(shù)切口并保留更多的正常組織,，以期降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能。

        功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、乳糜漏及其他少見并發(fā)癥,。術(shù)后出血是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)最常見的并發(fā)癥,，系病人術(shù)后由于咳嗽、嘔吐或搬動(dòng)重物等誘因,，使得結(jié)扎血管線頭脫落造成,。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)切口腫脹、皮膚發(fā)紺,、引流量增多,，應(yīng)考慮存在活動(dòng)性出血。常見的出血點(diǎn)包括：頸神經(jīng)根的營養(yǎng)血管,、胸鎖乳突肌內(nèi)面營養(yǎng)血管,、頸內(nèi)靜脈分支、頸橫動(dòng)脈升支,、皮瓣下出血等,。對(duì)于出血量較少的病人，可采用強(qiáng)負(fù)壓吸引,，頸部棉墊或沙袋加壓包扎,，并加用止血藥等保守治療；對(duì)于出血量較多的病人應(yīng)及時(shí)打開切口,、清除積血,，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)予以結(jié)扎。乳糜漏也是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的一種并發(fā)癥,，尤其是左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時(shí),，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，乳糜集聚引起局部皮瓣壞死,，甚至造成頸動(dòng)脈暴露而發(fā)生致死性大出血,。乳糜漏的處理要根據(jù)引流量的多少和病人的一般情況，采取局部壓迫,、負(fù)壓引流或再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管等處理,。

        其他并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷（如副神經(jīng)、膈神經(jīng),、舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)等的損傷）,、皮瓣壞死及切口感染等。因此,，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉頸部的解剖結(jié)構(gòu),，術(shù)中應(yīng)細(xì)致操作，妥善結(jié)扎血管及淋巴導(dǎo)管［13］,。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-06-26收稿）