【關(guān)鍵詞】  心電圖

 從QRS形態(tài)的角度可將快速心律失常分為兩類，即窄QRS心動(dòng)過速和寬QRS心動(dòng)過速,，后者QRS時(shí)限>0.12s,，頻率>140bpm。主要見于室性心動(dòng)過速,，也可見于室上速伴束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo),，預(yù)激綜合征伴房顫、房撲,、逆向房室折返性心動(dòng)過速,。正確的鑒別診斷有著非常重要的臨床意義，直接影響到治療方案的選擇,。本文3例寬QRS心動(dòng)過速,，心電圖未能找到P波，主波與T波方向相反,，室率規(guī)則,，平時(shí)心電圖正常，QRS形態(tài)與心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)比較有明顯變化,。

1 病例資料

例1:男,，22歲，反復(fù)心悸4個(gè)月就診,?；颊哂?002年2月的一天，獨(dú)自放羊,，突然暈厥6h后自醒,，住院檢查未發(fā)現(xiàn)異常。5月31日突然心悸耳鳴,，當(dāng)?shù)匦碾妶D檢查QRS時(shí)限0.16s,，室率258bpm，呈正弦波形,，診斷為室性心動(dòng)過速,，常規(guī)利多卡因劑量治療無效。發(fā)病持續(xù)3h,，BP75/55mmHg,，意識(shí)清楚，同步電復(fù)律終止心動(dòng)過速后轉(zhuǎn)院,。入院BP110/70mmHg,，心電圖正常,，診斷室性心動(dòng)過速?心房撲動(dòng)1:1傳導(dǎo)?入院第4天心悸，心電圖示QRS時(shí)限0.10s,，室率160bpm,，Ⅰ型房撲2:1傳導(dǎo)，30min自行終止,。5天后又突發(fā)心悸耳鳴,，雙下肢麻木，心電圖與5月31日發(fā)作圖形相似,。給予心律平70mg靜注，繼以1mg/min維持靜滴,，1h后心電圖示QRS0.12s,，室律166次/min、房撲2:1傳導(dǎo),，2h恢復(fù)竇性心律,，經(jīng)心電生理檢查確診:快速房撲1:1傳導(dǎo)，射頻消融治愈出院,。

例2:男,，20歲，感冒1周出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)疼痛2周,，陣發(fā)性心悸1天黑2次入院,。P166次/min，R22次/min,，BP90/60mmHg,，QRS時(shí)限0.14s，室率166次/min,，V1呈有錯(cuò)折的R波,，診斷室上速伴右束支阻滯，給予導(dǎo)搏定5mg靜注終止發(fā)作,。Ⅱ,、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,，T波倒置,，尤T _V3～V5 達(dá)1～1.4mV，ST下移0.2mV,，心肌酶升高,。會(huì)診發(fā)現(xiàn)，室上速實(shí)為左室特發(fā)性室速即異搏定敏感性室速,。當(dāng)心肌缺血加重時(shí)室速發(fā)作,，先后3次靜注異搏定終止發(fā)作,，診斷為急性病毒性心肌炎，冠狀動(dòng)脈型陣發(fā)性室速,。

例3:男,，60歲，陣發(fā)性心悸2年加重20min入院,，以往每次發(fā)作20min左右自行終止,，9天前心悸心電圖檢查竇性心律75次/min，頻發(fā)室早二聯(lián)律,。入院心電圖示QRS時(shí)限0.14s,，室率143次/min，考慮陣發(fā)性室速?心電圖監(jiān)護(hù)示間斷發(fā)作,。30min后出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過速,，未見P波，QRS時(shí)限0.08s,，室率127次/min,，無癥狀加重，診斷預(yù)激綜合征?陣發(fā)性室上速,。給予可達(dá)龍150mg靜注恢復(fù)竇性心律,，經(jīng)電生理檢查證實(shí)預(yù)激綜合征（馬海姆束），房室折返性心動(dòng)過速,。射頻消融根治出院,。

2 討論

2.1 分析 心房撲動(dòng)是房性快速心律失常中最為少見的一種，與心房顫動(dòng)比較兩者的發(fā)生率約為1:15～20,，大多數(shù)房撲是由器質(zhì)性心臟病引起,，一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時(shí)。房室傳導(dǎo)1:1者少見,，2:1者多見,。例1QRS時(shí)限0.16s呈正弦波形，形似室速,，但室率258次/min持續(xù)3h,，僅血壓偏低血流動(dòng)力學(xué)障礙較輕，無心臟病史利多卡因無效不支持室速,，這種正弦波形房撲國內(nèi)報(bào)道極少,。特發(fā)性室速為一組原因不明，多無器質(zhì)性心臟病,，好發(fā)于年輕人,。心電圖特征呈右束支阻滯圖形伴電軸左偏或左束支阻滯圖形，起源點(diǎn)多位于希氏束分叉下左束支后分支或前分支和右束支高位 ^［1］ ,。也有學(xué)者對(duì)特發(fā)性室速一詞提出異議,，Deal等認(rèn)為這種室速可能是心肌病的第一表現(xiàn),，Janet等對(duì)18例無心臟病表現(xiàn)的室速患者進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢，89%的患者有組織學(xué)異常 ^［2］ ,。例2在心肌缺血的狀態(tài)下發(fā)生室速為病理性室速,。機(jī)理不清，但實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)在心肌缺血時(shí)可使原先 以Na ⁺ 通道為優(yōu)勢的快反應(yīng)區(qū)變成以Ca ²⁺ 通道介導(dǎo)的慢反應(yīng)動(dòng)作電位占優(yōu)勢,，認(rèn)為這種室速的發(fā)生機(jī)制是伴有緩慢傳導(dǎo)的折返,。已知馬海姆束于房室結(jié)的終末部或希氏束發(fā)出直接入室間隔肌性上部，稱結(jié)―室旁道或束―室旁道,，表現(xiàn)P-R間期正常,，QRS時(shí)限正常或延長,，預(yù)激波可有可無,，繼發(fā)性ST-T改變，其特征與旁道的位置及參與傳導(dǎo)的多少不同而致,，是一種罕見的預(yù)激綜合征，與室速或室上速伴差傳很難鑒別,。若發(fā)現(xiàn)患者的心電圖形突然發(fā)生較大的變化,，但臨床上沒有明顯的癥狀，應(yīng)考慮預(yù)激綜合征,。對(duì)于寬QRS心動(dòng)過速,，首先尋找P波，P與QRS的關(guān)系,，平時(shí)心電圖有無束支阻滯,，預(yù)激波，心臟病史,，臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變綜合分析,。一些疑難心電圖必須通過心內(nèi)電生理檢查才能確診，本文3例臨床表現(xiàn)對(duì)鑒別診斷提供了很大幫助,。

2.2 治療 快速心律失常伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙,，首選同步直流電復(fù)律盡快終止發(fā)作，無電復(fù)律條件下或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定者,，靜脈給藥復(fù)律,，對(duì)診斷未明確，可選擇適合于室上性和室性心律失常的藥物,，胺碘酮和心律平,，二者同時(shí)能延長附加旁道的前向與逆向不應(yīng)期和房室結(jié)的不應(yīng)期，對(duì)預(yù)激綜合征所引起的寬QRS心動(dòng)過速也安全有效,。胺碘酮負(fù)性肌力作用小,，促心律失常反應(yīng)少,，可用于器質(zhì)性心臟病心功能不全的患者。心律平加重室內(nèi)傳導(dǎo)障礙QRS波增寬,，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用,，誘發(fā)或使原有心衰加重。因此心肌缺血,，心功能不全和室內(nèi)的傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌 ^［3］ ,。多用于無器質(zhì)性心臟病的心功能良好的心動(dòng)過速。利多卡因用于室速,，同時(shí)能抑制附加旁道前傳,，延長附加旁道前向有效不應(yīng)期，半衰期短,，常規(guī)劑量時(shí),，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可常規(guī)試用 ^［4］ ,。射頻消融是根治手段,，藥物治療無效者及不適于消融和外科手術(shù)治療，可采用抗心動(dòng)過速起搏器,。 

參考文獻(xiàn)

1 彭鍵.陣發(fā)性與持續(xù)性室性心動(dòng)過速.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,，2000，20（9）:520.

2 盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全,，北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,，1997，524.

3 全國心血管病防治專題組.抗心律失常藥物治療建議.中華心血管病雜志,，2001,，29（6）:325.

4 張文武，韓勁草,，王浩,，等.預(yù)激綜合征伴房顫的急診復(fù)律.中國急救醫(yī)學(xué)，1999,，19（1）:30.

作者單位:1 116600大連醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

         2 116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 

（收稿日期:2002-10-02）

 （編輯 清泉）