專家簡介

蟬聯(lián)現(xiàn)象傳統(tǒng)指一側(cè)束支傳導情況依賴于另一側(cè)束支傳導情況的現(xiàn)象,，Rosenbaum稱之為依賴現(xiàn)象,。 當快速的室上性激動經(jīng)正常房室傳導系統(tǒng)下傳時，由于一側(cè)束支不應期長或其他原因發(fā)生功能性傳導阻滯不能下傳，激動在沿另一側(cè)束支下傳的同時通過室間隔向?qū)?cè)束支發(fā)生了隱匿性傳導,，使其不應期后延,，當隨后的室上性激動再次下傳到束支時，依然沿前次能夠下傳的束支下傳,，而對側(cè)束支此時仍處于前一次激動跨室間隔的隱匿性傳導后的不應期中,，繼續(xù)出現(xiàn)功能性傳導阻滯。

隨著心臟電生理的廣泛開展,，對蟬聯(lián)現(xiàn)象的認識不斷深化,，蟬聯(lián)現(xiàn)象的概念也在拓寬。目前認為,，在激動傳導的方向上只要出現(xiàn)兩條傳導徑路,，包括解剖學的或者功能性的，都可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象,。即蟬聯(lián)現(xiàn)象不僅可見于左,、右束支之間，也可發(fā)生在房室結(jié)慢,、快徑路之間,，預激旁道與房室傳導系之間，心房內(nèi)或心室內(nèi)等,。不同部位發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象其機制相同,。

束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象可分成兩型：①左束支下傳：即蟬聯(lián)發(fā)生時QRS波群呈右束支阻滯 ；②右束支下傳型：即蟬聯(lián)發(fā)生在QRS波群呈左束支阻滯型 ,。兩型中,，左束支下傳型多見，約占70％左右,，右束支下傳型少見,，約占30％左右。

4.1  發(fā)生條件

4.1.1  基本條件

（1）在激動傳導方向上出現(xiàn)了傳導速度與不應期不一致的兩條徑路,。其不應期或傳導速度相差達40～60ms或以上,。

（2）基礎(chǔ)心率突然增快或發(fā)生過早搏動。提前的室上性激動在下傳時可遇到一條徑路的有效不應期而發(fā)生功能性傳導阻滯,。

（3）室上性激動沿不應期短的徑路下傳時,，同時存在向?qū)?cè)徑路發(fā)生了隱

匿性傳導。房室結(jié)內(nèi)慢快徑路間,，預激旁道與房室傳導系之間不應期及傳導速度差別較大（多數(shù)>40～60ms）,，故左、右束支易發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象,。

4.1.2  可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的心律   ①竇性心律伴有心率突然增快時,；②房性心律及心動過速；③竇房折返性心動過速；④房室折返性心動過速,；⑤房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速,；⑥交界區(qū)心律和心動過速；⑦心房撲動,；⑧心房顫動,；⑨電生理檢查時誘發(fā)。

4.2  發(fā)生機制  蟬聯(lián)現(xiàn)象的發(fā)生總是與前一次激動有關(guān),。它在一定的聯(lián)律間期之后發(fā)生,，太短與太長的聯(lián)律間期均不發(fā)生。Lehmam等用生理研究蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生機制提出“干擾”與“碰撞”是產(chǎn)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的電生理機制,。

4.2.1  干擾機制  蟬聯(lián)的阻滯區(qū)是連續(xù)的激動互相干擾的結(jié)果,。一側(cè)束支總是被對側(cè)束支下傳的激動通過室間隔的隱匿傳導造成的不應期所阻滯，形成連續(xù)的束支內(nèi)干擾現(xiàn)象,。例如室上性激動下傳至希氏束以后,，激動受阻于左束支上端，或在左束支上端發(fā)生緩慢傳導,，此時,，激動沿右束支下傳，并通過室間隔傳導至左束支,，與左束支下傳的激動,，在左束支內(nèi)發(fā)生干擾，因左束支除極較晚,，下傳心搏呈左束支阻滯圖形,，連續(xù)的左束支內(nèi)干擾,，形成左束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象,。束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象一旦建立。就有持續(xù)下去的趨勢,。直至出現(xiàn)節(jié)律和速率的改變,，阻滯區(qū)有足夠的時間恢復應激性，

4.2.2  碰撞機制  激動在束支間折返,，可產(chǎn)生束支折返性心動過速,。給予期前刺激進入折返環(huán)內(nèi)，可與折返激動的波鋒發(fā)生碰撞,。如果給予比心動過速更快的刺激,，折返激動可連續(xù)被重整，在折返環(huán)路上的1點形成1個阻滯區(qū),，這個阻滯區(qū)是由連續(xù)的激動碰撞而動態(tài)地維持著,。碰撞機制的蟬聯(lián)現(xiàn)象見于束支內(nèi)折返性心動過速時的拖帶現(xiàn)象。即給予心動過速稍快頻率的刺激，心動過速就會跟著走,，停止快速刺激,，心動過速又恢復原來頻率?？焖俚拇碳みM入折返環(huán)內(nèi),，又可打斷折返環(huán)路，停止刺激,，又可形成環(huán)行運動,，這種蟬聯(lián)機制與不應期無關(guān)。

4.2.3  束支不應期不一致  雙側(cè)束支傳導速度和不應期不一致,，室上性激動才有機會通過傳導速度較快的一側(cè)束支下傳,，又通過室間隔傳至對側(cè)束支，發(fā)生一系列束支內(nèi)干擾,。如果雙側(cè)束支傳導速度相等,。束支內(nèi)的蟬聯(lián)現(xiàn)象就不可能發(fā)生。

4.3  常見的蟬聯(lián)現(xiàn)象

4.3.1  束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象  束支及其分支間發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象,，在心電圖上表現(xiàn)為連續(xù)出現(xiàn)數(shù)個或持續(xù)性束支傳導阻滯或分支傳導阻滯圖形,。此現(xiàn)象曾被解釋為快速的室上性心律失常伴連續(xù)的時相室內(nèi)差異性傳導。束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象的心電特點為：

（1）陣發(fā)性室上性心動過速合并短陣式持續(xù)性束支傳導阻滯   右束支不應期較左束支和長,，蟬聯(lián)現(xiàn)象多呈在右束支傳導阻滯圖形（圖11-18）,；室上性心動過速發(fā)生于左束支內(nèi)的蟬聯(lián)現(xiàn)象也會時常發(fā)生，但沒有右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象多見,。左前分支與左后分支內(nèi)也可發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象,，但很少見。

（2）心房撲動或心房顫動伴蟬支蟬聯(lián)現(xiàn)象   因心房撲動或心房顫動的頻率更快,，故發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的機會比房性心動過速更多（圖11-19）,。

（3）竇性心律伴束支蟬聯(lián)現(xiàn)象   竇性心律伴束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象比房性快速心律失常時少見。束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象可被發(fā)生的早搏誘發(fā),。又可被早搏所終止（圖11-20）,。

（4）交替性左、右束支傳導阻滯   竇性心律,、室上性心動過速伴左右束支傳導阻滯圖形交替,，是左、右束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象造成的,。房性早搏伴左,、右束支傳導阻滯交替，也是束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象造成的（圖11-21）,。

第1個房性早搏下傳時,，右束支處于不應期中,，房性早搏激動沿左束支下傳激動左室，然后激動通過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦劣沂蛊涑龢O,，此時,，房性早搏的QRS波群呈右束支阻滯圖形。由于右束支除極較晚,。其與下一個竇性心搏之間的時距縮短,，故其后不應期也隨之縮短，當?shù)趦蓚€房性早搏下傳心室時,，右束支渡過了不應期,，而左束支處于不應期中，故激動沿著右束支下傳首先激動右室,，房性早搏的QRS波群又呈現(xiàn)左束支阻滯圖形,。此時，激動又可隱匿性逆?zhèn)髦磷笫?，使其延遲除極,，其與下一個竇性心律的時距變短，其后不應期也隨之縮短,，這樣再一次的房性早搏下傳心室時,，左束支渡過了不應期，右束支處于不應期中,，房性早搏的QRS波群再次呈現(xiàn)右束支阻滯圖形,。如此雙側(cè)支交替性“蟬聯(lián)”現(xiàn)象不斷發(fā)生，左,、右束支功能性阻滯的圖形則反復交替地出現(xiàn),。

圖11-18   房性心動過速伴右束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象   

男性，59歲,。肺癌切除術(shù)后發(fā)生房性早搏,，短陣房性心動過速。心電圖顯示短陣房性心動過速下傳的QRS-T波群呈右束支傳導阻滯圖形,。房性心動過速終止以后,，右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象消失

圖11-19 心房顫動伴右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象

   男性，68歲,。冠心病、腦梗塞,。心電圖A至連續(xù)記錄,，圖A顯示束支蟬聯(lián)現(xiàn)象由室性早搏誘發(fā)，室性早搏造成雙束支不應期不一致,，隨后f波下傳的激動在右束支連續(xù)發(fā)生干擾,，而產(chǎn)生右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象

圖11-20室性早搏終止左束支蟬聯(lián)現(xiàn)象   

男性,，45歲，冠心病,。心電圖顯示早搏以前的束支傳導阻滯是左束支蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的,，發(fā)生的室性早搏，使雙束支不應期趨向一致,，左束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象終止

 圖11-21    房性早搏伴左,、右束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象

房性早搏形成二聯(lián)律時，下傳的QRS波群呈左,、右束支傳導阻滯圖形交替

4.3.2  預激綜合征的蟬聯(lián)現(xiàn)象    預激綜合征的蟬聯(lián)現(xiàn)象分為：房室傳導系下傳型和旁道下傳型兩型,。

    （1）房室傳導系下傳型   旁道的不應期長，而房室交界區(qū)的不應期短（相差40～60ms或以上）時,，較快的室上性激動下傳時旁道處于不應期不能下傳,，激動沿正常房室傳導系統(tǒng)下傳，表現(xiàn)為原來沿旁道和正常房室傳導系統(tǒng)下傳的室性融合波消失,，QRS波群變?yōu)檎?。激動沿房室交界區(qū)下傳心室的同時，又向旁道產(chǎn)生逆向隱匿性傳導,，這種連續(xù)的隱匿性傳導,，產(chǎn)生旁道持續(xù)的功能性傳導阻滯（圖11-22）。

    （2）旁道下傳型   當正常房室傳導系統(tǒng)的不應期長,，而旁道的不應期短（相差40～60ms或以上）時,，較快的室上性激動下傳時，正置房室傳導系不應期,，而沿旁道下傳,，表現(xiàn)為QRS波群更加寬大畸形，呈現(xiàn)完全性預激的QRS波群,。室上性激動而沿旁道下傳時,，同時又向正常房室傳導系產(chǎn)生逆向隱匿性傳導，引起持續(xù)性功能性傳導阻滯,。

隱匿性預激綜合征的旁道僅有逆?zhèn)鞴δ?，而無正向傳導功能，因此不會發(fā)生房室傳導系與旁道之間的蟬聯(lián)現(xiàn)象,。

圖11-22 預激綜合征房室傳導系下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象

圖為預激患者進行的S₁S₁連續(xù)遞增刺激,，進行到B條倒數(shù)第三個周期時，下傳的QRS波群突然由寬變窄,，主波方向由向下變?yōu)橄蛏?，系旁道進入不應期，刺激沿正常房室傳導系下傳,，并對旁道產(chǎn)生逆向隱匿性傳導,，使其處于持續(xù)性功能性阻滯,。C條刺激停止后，蟬聯(lián)現(xiàn)象消失,，旁道恢復了前傳功能

4.3.3  房室結(jié)快,、慢徑路間的蟬聯(lián)現(xiàn)象   房室結(jié)有雙徑路存在時，室上性激動經(jīng)房室結(jié)下傳時可發(fā)生快,、慢徑路間的蟬聯(lián)現(xiàn)象,。分為慢徑路下傳型和快徑路下傳型兩型。

    （1）慢徑路下傳型  當快徑路傳導速度快,、不應期長,，而慢徑傳導速度慢、不應期短（相差40～60ms或以上）時,，快徑路易先進入不應期,，室上性激動下傳可遇到快徑的不應期而發(fā)生功能性傳導阻滯，激動沿慢徑路下傳,，心電圖上表現(xiàn)為P－R間期突然跳躍式延長,。慢徑路下傳的同時還向快徑路產(chǎn)生連續(xù)的隱匿性傳導，使其發(fā)生持續(xù)性功能性傳導阻滯（圖11-23）,。

（2）快徑路下傳型  當慢徑路傳導速度慢,、不應期長，快徑傳導速度快,、不應期短（相差40～60 ms或以上）時,，慢徑路易先進入不應期，室上性激動下傳可遇到慢快徑的不應期而發(fā)生功能性傳導阻滯,，激動沿快徑路下傳,。但正常情況下，都以快徑路為優(yōu)勢傳導路而下傳,，慢徑路的傳導情況被掩蓋,，因此，快徑路下傳型的心電圖,，與慢徑未進入不應期前的心電圖表現(xiàn)無區(qū)別,，因此體表心電圖上無法診斷此型蟬聯(lián)現(xiàn)象。

圖11-23 房室結(jié)雙徑路慢徑下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象

    （1）條為竇性激動沿房室結(jié)快徑路下傳,；（2）條中,，快徑路下傳出現(xiàn)了文氏型延緩并阻滯，在箭頭處變?yōu)槁龔铰废聜鳎?/span>（3）條中也是慢徑下傳,?？梢钥闯觯龔竭B續(xù)下傳時,，向快徑路發(fā)生隱匿性傳導,，使快徑路出現(xiàn)持續(xù)性功能性傳導阻滯，蟬聯(lián)現(xiàn)象出現(xiàn),。 

4.4  鑒別診斷

4.4.1  心房顫動伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與一般性單側(cè)束支持續(xù)功能性阻滯的鑒別

單側(cè)束支持續(xù)性功能性阻滯是因過快的室上性激動下傳時連續(xù)遇到某一束支的有效不應期而發(fā)生,，不伴有跨室間隔的束支間隱匿性傳導。鑒別方法為：用發(fā)生束支阻滯時的最短R－R間期與正常形態(tài)的R－R間期比較,，前者比后者長時可能為蟬聯(lián)現(xiàn)象,，否則可能為一般性束支功能性阻滯

4.4.2  心房顫動伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與連發(fā)的室性早搏或室性心動過速鑒別

①室性早搏或室性心動過速時的QRS波群在V₁導聯(lián)多數(shù)（94％以上）呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR）波,，在V₆導聯(lián)（85％）有深S波,。而束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時在V₁導聯(lián)QRS波群70％顯示為三相波（rsR′、rSr′,、RsR′）,，僅30％QRS波群為單相或雙相波；②室性早搏或室性心動過速有代償間期,，有室性融合波等特點,；③心房顫動伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時，持續(xù)性功能阻滯的束支85％為右束支,，這與右束支不應期比左束支不應期較長有關(guān),，也與右室內(nèi)膜開始激動的時間正常時就比左室內(nèi)膜晚5～10ms的生理現(xiàn)象有關(guān)；④蟬聯(lián)現(xiàn)象時初始向量與激動正常下傳時QRS波群相同,，而連發(fā)的室性早搏或室性心動過速的QRS波群的初始向量96％與正常下傳的QRS波群起始向量同,；⑤結(jié)合臨床鑒別，如心房顫動伴心衰的病人,，洋地黃不足時易發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象,，而過量時則易出現(xiàn)連發(fā)室性早搏或室性心動過速。

4.4.3  陣發(fā)性心動過速伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時與陣發(fā)性室性心動過速鑒別,。  

4.5  蟬聯(lián)現(xiàn)象的臨床

4.5.1  蟬聯(lián)現(xiàn)象的終止 

凡出現(xiàn)影響下傳徑路傳導速度和應期因素,，均有可能使蟬聯(lián)現(xiàn)象終止，如咳嗽,、刺激迷走神經(jīng),、藥物或心臟電刺激等非藥物方法等都可終止蟬聯(lián)現(xiàn)象。出現(xiàn)下列情況時,，蟬聯(lián)現(xiàn)象能夠自行終止：①在蟬聯(lián)過程中出現(xiàn)心率減慢,，導致功能性傳導阻滯徑路的傳導性或不應期改善，蟬聯(lián)現(xiàn)象終止,。②在蟬聯(lián)過程中由于過早搏動或心率加快或心率減慢等原因,，使兩條徑路的傳導速度或不應期差值減小到＜40ms時。③蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生過程中,，在激動下傳時出現(xiàn)遞減性傳導,，使室上性激動被阻滯掉,。④出現(xiàn)意外傳導使傳導阻滯得到改善。⑤發(fā)生Ⅱ°房室傳導阻滯或同步雙束支阻滯,。

4.5.2       蟬聯(lián)窗口

能夠引發(fā)蟬聯(lián)現(xiàn)象并能使之維持存在的不同心動周期間的最大差值稱蟬聯(lián)窗口,。有人報告，平均蟬聯(lián)窗口范圍為185±68ms,。

 從心電圖直接測量蟬聯(lián)窗口的方法：如房顫發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象時,，最長的R－R間期與最短的R－R間期差值可視為蟬聯(lián)窗口。影響蟬聯(lián)現(xiàn)象的因素,，同樣可以影響蟬聯(lián)窗口值