【病例1】 圖例來(lái)自于文獻(xiàn),，臨床背景不詳，體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記,。

主要心電圖特點(diǎn)：（1）竇性心律（90bpm）,，（2）PR間期縮短（110ms）；（3）QRS時(shí)間延長(zhǎng)（130ms）并在起始部見(jiàn)到δ波,，（4）繼發(fā)性ST-T改變,，以l  ,、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯,。由于心電圖表現(xiàn)典型，因此報(bào)告為心室預(yù)激（Pre-excitation）,。

心電圖的心室預(yù)激僅提示受檢者有顯性旁道,，不等同于“WPW綜合征”，后者要有臨床和心電圖陣發(fā)性室上速或房室折返性心動(dòng)過(guò)速的依據(jù)所支持,。有學(xué)者主張將此類心電圖報(bào)告為“δ波”,，但在實(shí)際工作中很難交代全面：（1）需要另外描述PR間期是否縮短（區(qū)別典型和Mahaim型心室預(yù)激），（2）需要另外描述有否繼發(fā)性或合并原發(fā)的ST-T改變,?！靶氖翌A(yù)激”涵蓋上述四大心電圖表現(xiàn)，簡(jiǎn)單快捷,。

有人認(rèn)為在心室預(yù)激背景下，如果沒(méi)有心搏節(jié)律的異常（過(guò)快,、過(guò)慢和不規(guī)整）,，聽(tīng)診正常，不屬于心律失常,。這種觀點(diǎn)是不對(duì)的。心律失常定義內(nèi)容中包含激動(dòng)的傳導(dǎo)異常,。心室預(yù)激時(shí),，激動(dòng)經(jīng)旁道下傳心室，就是一種典型的傳導(dǎo)異常,，因此,，即便不發(fā)作室上速，也屬于“心律失?！钡姆懂?。

下圖概括了激動(dòng)經(jīng)旁道傳導(dǎo)引起的基本常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)。

（A）圖顯示顯性旁道（心室預(yù)激）：激動(dòng)從心房分別沿正常房室通道（紅色）和旁道（橙色）下傳,。旁道速度快,，先除極心室，正常房室通道慢,，后到達(dá)心室并除極一部分,，兩條徑路的激動(dòng)在心室形成了融合波，心電圖表現(xiàn)為心室預(yù)激,；（B）圖顯示激動(dòng)在房室間兩條通道（房室通道和旁道）環(huán)形折返形成了室上速,。其中沿旁道下傳,、房室通道逆?zhèn)鳎ǔ壬┑模瑸閷扱RS心動(dòng)過(guò)速,，稱逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（A-AVRT）,，相反，沿房室通道下傳,，旁道逆?zhèn)鞯?，為窄QRS心動(dòng)過(guò)速，稱順傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（O-AVRT）,。（C）圖顯示在心房顫動(dòng)背景下,，多而雜亂的心房激動(dòng)同時(shí)沿房室、旁路兩條徑路向心室傳導(dǎo),，旁道速度快,，率先到達(dá)心室形成預(yù)激型QRS，而經(jīng)房室通道下傳的激動(dòng),，由于隱匿傳導(dǎo)和心室逆?zhèn)鞯戎T多原因的封堵而不能下傳,。這樣就形成了RR間距不等的寬QRS心動(dòng)過(guò)速。

【病例2】 圖例來(lái)自于文獻(xiàn),，臨床背景不詳,，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記。

主要心電圖特點(diǎn)：（1）P波出現(xiàn)不規(guī)律（PP間期不等）,，頻率>100bpm,，（2）P波形態(tài)不一，超過(guò)3種以上,，（3）PR間期長(zhǎng)短不一,，（4）QRS波群窄而未變形（室上性），（5）ST-T異常,。作者給出的報(bào)告意見(jiàn)為多源房性心動(dòng)過(guò)速,。

異位P’波3種以上所形成的節(jié)律還有另外的名稱（以與兩源性房律鑒別）。其中頻率<100bpm的稱為“紊亂心房律”,，>100bpm的稱為“紊亂房律性心動(dòng)過(guò)速”,。這類心電圖有個(gè)非常簡(jiǎn)單的看點(diǎn)：室率絕對(duì)不等酷似房顫，但每個(gè)QRS波前都有P’波,。

【病例3】 圖例來(lái)自于文獻(xiàn),，臨床背景不詳，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記,。

本例也有上一例的一些主要心電圖特點(diǎn)：（1）P波不規(guī)律出現(xiàn),，PP間期不等，平均心心室率66bpm,，（2）P波形態(tài)不一,，振幅和極性有周期性漸變的趨勢(shì),，（3）PR間期長(zhǎng)短不一，（4）QRS波群窄而未變形,，（5）ST段略壓低,。作者給出的報(bào)告意見(jiàn)為房性異位心律，節(jié)律點(diǎn)游走,。

PR間期短于120ms提示游走至此的部位有房室優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo),。周期性漸變是游走心律的主要表現(xiàn)特征和鑒別點(diǎn)。這類心電圖在與多源房性異位心律,、竇房結(jié)至交界區(qū)游走心律等情況的鑒別時(shí)常常令人糾結(jié),。24小時(shí)Holter、操作時(shí)順便做個(gè)屏氣后描記,，對(duì)鑒別診斷有助,。

【病例4】 圖例來(lái)自于文獻(xiàn)，臨床背景不詳, Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記,。

主要心電圖特點(diǎn)：（1）P波規(guī)律出現(xiàn),，率>90bpm，（2）P波極性負(fù)向（倒置）,，（3）PR間期固定,，>120ms，（4）QRS波群形態(tài)正常,，為室上性,，（5）T低平。作者給出的報(bào)告意見(jiàn)為低位房性異位心律,。

此例鑒別點(diǎn)不多,。一是竇律伴心房梗死，二是竇律伴房?jī)?nèi)傳導(dǎo)異常,，三是交界性心律，快速逆行除極心房形成逆行P’波,，緩慢下傳除極心室形成后繼的QRS波,。

【病例5】 圖例來(lái)自于文獻(xiàn)，臨床背景不詳,，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記,。

主要心電圖特點(diǎn)：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，率快（120bpm）,，（2）P波形態(tài)異常,，為房性異位，（3）PR間期固定（約為200ms）,，（4）QRS波群形態(tài)正常,，為室上性,，（5）T波低平。作者給出的報(bào)告意見(jiàn)為自律性房性心動(dòng)過(guò)速,。

房性異位激動(dòng)點(diǎn)距離房室交界區(qū)較遠(yuǎn),，或房?jī)?nèi)有緩慢傳導(dǎo)，都可使P’R間期延長(zhǎng),。

【病例6】 圖例來(lái)自于文獻(xiàn),，臨床背景不詳，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記,。

主要心電圖特點(diǎn)：（1）慢而規(guī)律的窄QRS,，其前無(wú)P波，室率大約47bpm,；（2）整段心電圖僅看到1個(gè)竇性P波（藍(lán)箭頭）,，（3）第1、3,、4,、5個(gè)QRS后面有逆行P-波（紅箭頭），R-P-間期固定（200ms）,，（4）竇性P波心跳的R-P間期短于R-P-間期（170ms/200ms）,。作者給出的報(bào)告意見(jiàn)為交界性逸搏心律。

交界區(qū)激動(dòng)的固有頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于竇房結(jié),，文獻(xiàn)規(guī)定為40bpm~60bpm,，并且個(gè)體差異很大。主要心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)是慢而規(guī)律的室上性窄QRS波群不是竇性P波引領(lǐng),。當(dāng)竇性激動(dòng)出現(xiàn)起源障礙（如竇性停搏）,、頻率過(guò)慢（如嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩）和傳導(dǎo)阻滯（如竇房阻滯）時(shí)，交界區(qū)激動(dòng)即使以自身心律的頻率出現(xiàn),，也應(yīng)報(bào)告交界性逸搏心律,，以提示其被動(dòng)和替補(bǔ)的屬性。交界性激動(dòng)向下傳導(dǎo)引起QRS波群,，向上傳導(dǎo)引起逆行P-波,。逆行傳導(dǎo)快R-P-間期短，逆?zhèn)髀齽tR-P-間期長(zhǎng),。RP-固定是逆行上傳的重要依據(jù),，但R-P-間期不固定不能完全排除交界區(qū)激動(dòng)逆?zhèn)鳎ū热缥氖蟼鲗?dǎo)）。有兩個(gè)相關(guān)用詞請(qǐng)大家注意：（1）室房傳導(dǎo),，指激動(dòng)從心室傳至心房,。交界區(qū)激動(dòng)的心房逆?zhèn)鞑皇钦嬲饬x上的室房傳導(dǎo)（起點(diǎn)并非心室），盡管經(jīng)正常房室通道時(shí)兩者都表現(xiàn)為中心型的逆行P-波；（2）心房回波,。多指反復(fù)心搏（比如竇性反復(fù)）,。就房室交界區(qū)而言，“心房回波”意味著雙徑路,，激動(dòng)起源在心房或竇房結(jié),，下傳至交界區(qū)時(shí)沿另一通道返回心房形成逆P-。此例交界區(qū)逆?zhèn)鲿r(shí)間較長(zhǎng)（200ms）,，不排除有激動(dòng)正傳時(shí)的房室傳導(dǎo)障礙,；第二跳竇性P波提前并奪獲心房，干擾和阻滯了交界區(qū)激動(dòng)的逆?zhèn)骱统龢O心房,，同理,，不排除連續(xù)的逆行P-波干擾和阻滯了慢半拍出現(xiàn)的竇性激動(dòng)奪獲心房。

本文的部分病例引自《Atlas of Electrocardiography》2013版,。