[關鍵詞]：適應癥,作用機制,使用方法,副作用,注意事項

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    為了更合理,、安全地應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）于腎臟病治療,，現將有關內容作一介紹。

    治療適應證

    降低低高血壓

    腎臟病,、尤其腎小球疾病合并高血壓時,，高血壓極易傳入腎小球內致成"三高"（高壓、高灌注及高濾過）,，促進腎小球硬化,，加速腎損害進展有。因此,，對腎臟病合并的高血壓（包括原發(fā)性高血壓及緊實質性高血壓）一定要積極治療,，并且力爭達標：尿蛋白<1g／d時，血壓應降達130/ 80mmHg平均動脈壓97mmHg）,；尿蛋白＞1g／d時,，血壓應降達125/75mmHg（平均動脈壓92mmHg）。此時,，ACEI為首選降壓藥,。

    減少尿蛋白排泄

    蛋白尿、尤其大量蛋白尿具有不少危害,，不但能引起水腫,、體腔積液、富養(yǎng)不良,、血栓形成等并發(fā)癥,，而且其本身還能促進腎小球硬化及腎間質纖維化，加速腎管損害進展,，幫需積極治療,。ACEI能減少尿蛋白排泄，尿蛋白量多葉效果顯著,，可減少排泄量30％～50％,，故可選用。糖尿病及高血壓腎病患者,，更應從尿白蛋白排泄率增高之初即應用,。

    延緩腎損害進展

    ACEI除可通過上述降低高血壓及減少尿蛋白效應間接保護腎臟外,，還能直接影響腎臟細胞外基質的合成及降解（詳見作用機制敘述），拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化,，延緩腎損害進展,。這一療效已被許多循證醫(yī)學試驗驗證，應予推廣,。

    上述第1.2,、1.3項適應證，對合并或不合并高血壓的腎臟病患者均適用,。

    作用機制

    ACEI降低系統(tǒng)高血壓的機制已為臨床醫(yī)師熟知,，不再贅敘。此處僅擬討論ACEI減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展的機制,，主要涉及如下三方面：

    降低腎小球內"三高"

    ACEI能通過兩方面效應降低腎小球內高壓,、高灌注及高濾過。首先,，正如上述,，ACEI能通過降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小球內"三高"，此為血壓依賴性腎小球血液動力學保護效應,；此外,，ACEI還能通過擴張腎小球出、人球小動脈,，且擴張前者強于后者的作用,，而直接使腎小球內"三高"降低，此為非血壓依賴性腎小球血液動力學保護效應,。

    改善腎小球濾過膜選擇通透性

    血管緊張素Ⅱ（AⅡ）能損害腎小球濾過膜的孔徑屏障（sizebwrrier）,，使濾過膜孔徑變大，選擇通透性變差,。而 ACEI能減少AⅡ生成,，故能拮抗AⅡ上述致病作用，改善腎小球濾過膜選擇通透性,。這一療效與血壓及腎小球內"三高"均無關,，故為非血壓依賴性非腎小球血液動力學保護效應。

    減少腎臟細胞外基質蓄積

    AⅡ能刺激腎臟固有細胞合成細胞外基質,；AⅡ還能刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）合成，使纖溶酶原激活劑（uPA及tPA）活性減低,，纖溶酶生成減少,，進而減弱腎臟細胞外基質降解（纖溶酶可直接降解、及通過刺激基質金屬蛋白酶合成而降解細胞外基質）,。ACEI能減少AⅡ生成,，故能拮抗上述作用，減少腎臟細胞外基質蓄積。這一效應也為非血壓依賴性非腎小球血液動力學保護效應,。

    上述第2.1,、2.2項作用是減少尿蛋白排泄的主要機制，而第2.1,、2.3項作用為延緩腎損害進展的主要效應,，當然，腎小球濾過膜選擇通透性改善后尿蛋白排泄減少也有助于延緩腎損害進展,。

    由于上述機制中不少為非血壓依賴性效應,，故不但合并高血壓的腎臟病人可用ACEI，而且無高血壓的腎臟病人也能應用,，所以ACEI在腎病中應用十分廣泛,。

    使用方法

    ACEI類藥均需從小量開始應用，然后逐漸加量至起效,，對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此,，以免降血壓過度。

    降低高血壓

    若非血壓極高需迅速降低,，一般均首選長效ACEI 治療,。

    為有效降低血壓，ACEI常需與其它降壓藥配伍應用,，聯合用藥建議如下：首先配合小劑量利尿藥（肌酐清除率＞25ml／min時可用噻嗪類利尿藥,，＜25ml/min時用小量袢利尿劑，排鋼利尿可提高ACEI降壓療效,，但必須注意勿導致脫水）,；降壓效果不滿意，再加鈣通道阻滯劑（包括雙氫吡啶類或非雙氫吡啶類）,；如血壓仍不能達標,，心率快者加β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑，心率慢者改非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑,；降壓還不滿意,，最后加α受體阻斷劑。當然,，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也可與ACEI聯合應用,。

    用ACEI降血壓時，需限制食鹽人量,，否則會影響降壓療效,。

    減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展

    為有效抑制腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），發(fā)揮最大腎臟保護效應,，宜首選對腎臟組織滲透力強的 ACEI進行治療,。

    針對尿蛋白排泄及腎損害進展應用ACEI時,，藥物劑量要比降血壓劑量大，用藥時間要久（常需數年）,。同時需限制飲食蛋白質及食鹽入量,。

    副作用

    咳嗽

    咳嗽與激肽酶被抑制，血中緩激肽,、前列腺素及P物質濃度增高相關,。嚴重時應停服ACEI，改用血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑,。

    血清肌酐增高,。

    用藥頭兩月血清肌酐（SCr）可能輕度上升（升幅＜ 30％），這是正常反應（與ACEI阻斷AⅡ生成,，導致出球小動脈適度擴張,，腎小球濾過率下降相關），勿停藥,；但是,，如果用藥過程中SCr上升過高（升幅＞30％～50％），則為異常反應,，提示腎缺血,。出現后一情況時應及時停用ACEI講努力尋找腎缺血病因予以解除，假若腎缺血能被糾正且SCr 恢復至用藥前水平,，則可再用ACEI,；否則，不宜再用,。

    血鉀升高

    此與醛固酮被抑制相關,，腎功能不全時尤易發(fā)生。血鉀過高即應停用ACEI,，并按高鉀血癥處理原則及時治療,。

    其它

    偶有過敏反應（神經血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細胞減少等）,，出現時應停用ACEI,。

    注意事項

    （1）腎功能不全患者SCr＜265μmol／L（3mg／dL）時，可用ACEI,，但宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物,，并據腎功能適當減量，以免藥物體內蓄積,。

    已用ACEI類藥物的患者,，腎損害逐漸進展至SCr＞ 265μmol／L（3mg／dL）時，原則上仍可續(xù)用ACEI,，但是必需高度警惕高鉀血癥,。

    （2）雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側腎動脈狹窄對側腎功能正?；颊呖捎肁CEI,，但需從最小童用起，并應密切檢測血壓及SCr變化,。

    （3）孕婦禁用ACEI,，以免影響胎兒發(fā)育。

    （4）脫水患者禁用ACEI,，否則可致成SCr異常增高（升幅＞30%～50%）,，甚至發(fā)生急性腎小管壞死。因此,，ACEI 并用利尿劑時,，一定要避免過度利尿脫水。

    （5）血液透析患者用ACEI治療高血壓時,，需注意所用 ACEI藥物的蛋白結合率,，結合率低者易被透析清除，需透析后服藥,。另外,，應用AN67透析器（聚丙烯晴透析膜）進行透析時，服用ACEI可能引起過敏反應,。

    （6）ACEI與促紅細胞生成素（EPO）并用,，有可能影響 EPO療效；非甾類抗炎藥與ACEI并用,，可能影響ACEI降壓療效,，并導致SCr異常升高（因非甾類抗炎藥能減少擴血管的前列腺素生成，致使腎臟小動脈收縮,，腎臟有效血容量減少,，腎小球濾過率下降），均需注意,。

    （7）醫(yī)用ACEI期間均應監(jiān)測SCr及血鉀變化,，腎功能不全患者尤應如此。用藥頭兩月,，宜每1～2周檢測一次,；若無異黨變化，以后可酌情延長監(jiān)測時民,。發(fā)現SCr或血鉀異常增高,，需及時處理。

（中日友好醫(yī)院腎內科 程虹 諶貽璞） }