全胃+脾+膽囊切除+D3+腹主動脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0
患者全麻+持硬復(fù)合麻醉達成后,,取仰臥位,,留置導(dǎo)尿,常規(guī)消毒,,鋪巾,。取劍突下至臍下3cm正中切口,逐層進腹,,腹腔沖洗并送脫落細胞檢查,。探查發(fā)現(xiàn):盆腔Douglas窩,、小腸、結(jié)腸及系膜,、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶,,胃腫瘤位于賁門處,約6*4cm大小,,侵出漿膜,移動度較差,,各站可見腫大淋巴結(jié),。膽囊呈慢性炎癥改變,并與胃竇出粘連,。確定可切除后,,遂準備行全胃切除術(shù),聯(lián)合脾臟膽囊切除術(shù),。 打開Kocher’s切口,,游離十二指腸降部及胰頭,肝下下腔靜脈,、主動脈間隙未見腫瘤侵犯,,胰頭后方可見腫大淋巴結(jié)。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜,,清除脂肪及淋巴組織,,辨認膽總管及肝動脈,并結(jié)扎切斷胃右動靜脈,,緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶,。 緊靠結(jié)腸,沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶,,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,,切除被腫瘤侵犯之系膜,直達胰腺前包膜,,切除部分胰腺頭頸部表面組織,,清除胰體前包膜。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈,,清除其間的NO6 LN,,切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸,,1號絲線作荷包包埋,,滿意。 向左側(cè)翻起胃體,,繼續(xù)剝離部分胰體前包膜,,沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈,,結(jié)扎切斷胃左靜脈,找到胃左動脈根部,,雙重結(jié)扎切斷,。于胰體下方仔細游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙,。解剖脾動脈,,并于其發(fā)出處遠端2.5cm處雙重結(jié)扎切斷,結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈,。托出脾臟,,迅速鈍性分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶,,電刀離斷胰體,,出血點仔細縫扎,處理滿意,。 繼續(xù)向胃近端清掃,,清除NO1 LN及其周圍組織,切斷迷走神經(jīng),,清除膈肌腳表面組織,,充分游離食管7cm。荷包鉗于賁門以遠4CM處離斷食管,,切除標本,,檢查食道粘膜,光滑無腫塊和潰瘍,。置入28mm吻合器頭部,,抽緊荷包,固定吻合器頭部,,滿意,。 清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)(NO789LN),骨骼化動脈,。充分暴露門靜脈,、肝動脈及膽總管,將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè),,并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié),、胰頭后(NO12、13 LN)以及下腔靜脈與腹主動脈旁淋巴結(jié)整塊切除,,近端淋巴管結(jié)扎,。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜、腸系膜上動脈根部淋巴結(jié),,切除少量膈肌腳組織,。清掃完畢,。 解剖Calot三角,結(jié)扎膽囊管,、膽囊動脈,,并離斷,完整切除膽囊,,膽囊床無明顯滲血,。 于屈氏韌帶以遠15cm處切斷空腸系膜,結(jié)扎切斷血管弓,,無空腸血管分支離斷,。切斷空腸。遠端置入28mm吻合器,,與食管吻合,吻合口周緣平整,,吻合滿意,,吻合口無張力。 檢查食道空腸切緣,,完整且未見肉眼異常病變,。55mm直線切割器封閉空腸斷端,滿意,。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合,,滿意。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙,,防止術(shù)后內(nèi)疝,。于端側(cè)吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺,導(dǎo)入輸出袢,,妥善固定,。重建完成。 仔細沖洗腹腔,,于winslows孔,、脾窩處各置一根引流管,空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外,,檢查腹腔,,未見活動出血點,清點紗布及器械無誤后,,逐層關(guān)腹,,固定各引流管。 標本剖驗,,并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查,。 病人送復(fù)蘇室后安返病房,。 全胃+脾+胰體尾+D2+食道空腸Roux-y吻合術(shù) 患者全麻+持硬復(fù)合麻醉達成后,取仰臥位,,留置導(dǎo)尿,,常規(guī)消毒,鋪巾,。取劍突下至臍下3cm正中切口,,逐層進腹。探查發(fā)現(xiàn):盆腔,、小腸,、結(jié)腸及系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶,,胃腫瘤位于胃底賁門處,,潰瘍浸潤型,約9*7cm大小,,向后侵出漿膜,,侵入胰體尾,移動度較差,,各站可見腫大淋巴結(jié),。確定可切除后,擬行全胃切除術(shù),,聯(lián)合脾臟,、胰體尾切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù),。 打開Kocher’s切口,,游離十二指腸降部及胰頭,肝下下腔靜脈,、主動脈間隙未見腫瘤侵犯,。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜,清除脂肪及淋巴組織,,辨認膽總管及肝動脈,,并結(jié)扎切斷胃右動靜脈,緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶,。 緊靠結(jié)腸,,沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,,直達胰腺前包膜,,清除正常胰體前包膜。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈,清除其間的NO6 LN,,切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織,。離斷十二指腸球部,間斷縫合十二指腸殘端,,1號絲線作荷包包埋,。 向左側(cè)翻起胃體,繼續(xù)剝離部分胰體前包膜,,沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈,,結(jié)扎切斷胃左靜脈,找到胃左動脈根部,,雙重結(jié)扎切斷,。于胰體下方仔細游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙,。解剖脾動脈,,并于其發(fā)出處遠端2.5cm處雙重結(jié)扎切斷,結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈,。托出脾臟,,分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶,,電刀離斷胰體,出血點仔細縫扎,,殘端以prolene線縫閉,,并以生物膠封閉。 繼續(xù)向胃近端清掃,,清除NO1 LN及其周圍組織,,切斷迷走神經(jīng),,清除膈肌腳表面組織,,充分游離食管7cm。荷包鉗于賁門以遠6CM處離斷食管,切除標本,檢查食道粘膜,,光滑無腫塊和潰瘍,。置入28mm吻合器頭部,,抽緊荷包,,固定吻合器頭部,。 清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)(NO789LN),,骨骼化動脈。 于屈氏韌帶以遠15cm處切斷空腸系膜,,結(jié)扎切斷血管弓,,無空腸血管分支離斷。切斷空腸,。遠端置入28mm吻合器,,與食管吻合,吻合口周緣平整,,吻合滿意,,吻合口無張力。 檢查食道空腸切緣,,完整且未見肉眼異常病變,。間斷雙重縫合封閉空腸斷端。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合,。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙,,防止術(shù)后內(nèi)疝。于端側(cè)吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺,,導(dǎo)入輸出袢,,妥善固定,,重建完成。 仔細沖洗腹腔,,于winslows孔,、脾窩處各置一根引流管,空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外,,檢查腹腔,,未見活動出血點,清點紗布及器械無誤后,,逐層關(guān)腹,,固定各引流管。 標本剖驗,,并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查,。 病人送復(fù)蘇室后安返病房。 全胃切除+胃癌根治術(shù)+食道空腸Roux-y吻合術(shù)(沈倩云) 麻醉達成后,,取仰臥位,,留置胃管,導(dǎo)尿,,常規(guī)消毒,,鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口,,逐層進腹,。探查發(fā)現(xiàn):盆腔、腹膜,、小腸和結(jié)腸系膜,、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶,胃腫瘤位于胃體小彎近賁門處,,約3cm*2cm大小,,呈潰瘍浸潤狀,漿膜光整,,與胰腺無粘連,,移動度大,各站均未見質(zhì)硬淋巴結(jié),。確定可以切除后,遂準備行全胃切除+淋巴清掃術(shù),。 切開肝十二指腸韌帶表面腹膜,,清除脂肪及淋巴組織,辨認膽總管及肝動脈,,結(jié)扎切斷胃右動靜脈,,緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶,。提起結(jié)腸,緊靠結(jié)腸,,沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶,,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,直達胰腺前包膜,,清除胰體前包膜,。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈,清除其間的第6組淋巴結(jié),,切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織,。5.5cm直線切割器封閉切斷十二指腸,,1號絲線間斷縫合加強。向左側(cè)翻起胃體,,繼續(xù)剝離胰體前包膜。沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈,,結(jié)扎切斷胃左靜脈,,找到胃左動脈根部,雙重結(jié)扎切斷,。繼續(xù)向胃近端清掃,,清除第1、2組淋巴結(jié)及其周圍組織,,切斷迷走神經(jīng),,清除膈肌腳表面組織。充分游離食管左右側(cè),,游離食管約7cm左右,,于賁門上3.5cm處以荷包鉗鉗夾并切斷,移除全胃標本,。檢查食道粘膜,,光滑無腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部,,抽緊荷包,,固定吻合器頭部。清除肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結(jié)(第7,、8,、9組淋巴結(jié)),骨骼化動脈,。充分暴露門靜脈,、肝動脈及膽總管,將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè),,并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié)整塊切除(第12組淋巴結(jié)),,近端淋巴管結(jié)扎,。 于屈氏韌帶以遠15cm切開空腸系膜,結(jié)扎切斷血管弓,,游離遠端空腸,。遠端置入28mm吻合器,與食管吻合,,吻合口周緣平整,,吻合口無張力。檢查食道空腸切緣,,完整且未見肉眼異常病變,。單純縫合封閉空腸斷端。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合,。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸間隙,。于端側(cè)吻合口近端6cm左右代胃空腸處作空腸造瘺,越過端側(cè)吻合口入遠端空腸,,妥善固定,。 仔細沖洗腹腔,于winslows孔處,、脾窩各置一根引流管,,空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外,檢查腹腔,,未見活動出血點,,清點紗布及器械無誤后,逐層關(guān)腹,,固定各引流管,。手術(shù)過程順利,術(shù)中出血少,,標本剖驗,,并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查,病人送復(fù)蘇室后安返病房,。 全胃切除+D3根治術(shù)+食道空腸Roux-y吻合術(shù)/R0 患者全麻+持硬復(fù)合麻醉達成后,,取仰臥位,留置導(dǎo)尿,,常規(guī)消毒,,鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口,,逐層進腹,,腹腔沖洗并送脫落細胞檢查。探查發(fā)現(xiàn):盆腔,、腹膜,、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶,,胃腫瘤位于胃體小彎處,,約5*3cm大小,呈潰瘍浸潤狀,已侵出漿膜,與胰腺無粘連,,移動度大,,各站均未見質(zhì)硬淋巴結(jié)。確定可以切除后,,遂準備行全胃切除+D3清掃術(shù),。 打開Kocher’s切口,游離十二指腸降部及胰頭,,未見肝下下腔靜脈,、主動脈間隙腫瘤侵犯,但胰頭后方可見腫大淋巴結(jié),。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜,,清除脂肪及淋巴組織,辨認膽總管及肝動脈,,并結(jié)扎切斷胃右動靜脈,,緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸,,緊靠結(jié)腸,,沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,,直達胰腺前包膜,,清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈,,清除其間的No6 LN,,切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。5.5cm直線切割器封閉切斷十二指腸,,1號絲線作荷包包埋,,滿意。向左側(cè)翻起胃體,,繼續(xù)剝離胰體前包膜,。沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈,結(jié)扎切斷胃左靜脈,,找到胃左動脈根部,,雙重結(jié)扎切斷。繼續(xù)向胃近端清掃,,清除No1,、2 LN及其周圍組織,,切斷迷走神經(jīng),清除膈肌腳表面組織,,充分游離食管右,、左側(cè),游離食管約7cm左右,。于賁門以遠3.5cm處荷包鉗鉗夾并切斷,,切除標本。檢查食道粘膜,,光滑無腫塊和潰瘍,。置入28mm吻合器頭部,抽緊荷包,,固定吻合器頭部,,滿意。 清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)(NO789LN),,骨骼化動脈,。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管,,將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè),,并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)整塊切除(NO12,、13 LN),,近端淋巴管結(jié)扎。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜淋巴結(jié),,切除少量膈肌腳組織,。清掃完畢。 于屈氏韌帶以遠15cm處切斷空腸系膜,,結(jié)扎切斷血管弓,,無空腸血管分支離斷。切斷空腸,。遠端置入28mm吻合器,,與食管吻合,吻合口周緣平整,,吻合滿意,,吻合口無張力。 檢查食道空腸切緣,,完整且未見肉眼異常病變,。單純縫合封閉空腸斷端,滿意。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合,,滿意,。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙,防止術(shù)后內(nèi)疝,。于端側(cè)吻合口近端6cm左右輸入袢處作空腸造瘺,導(dǎo)入輸出袢,,妥善固定。重建完成,。 仔細沖洗腹腔,,于winslows孔處、脾窩各置一根引流管,,空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外,,檢查腹腔,未見活動出血點,,清點紗布及器械無誤后,,逐層關(guān)腹,固定各引流管,。 標本剖驗,,并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。 病人送復(fù)蘇室后安返病房,。 右半結(jié)腸切除+淋巴清掃術(shù) 患者全麻達成后,,取仰臥位,胃腸減壓,,留置導(dǎo)尿,,常規(guī)消毒,鋪巾,,取右腹直肌切口,,切口長約12cm,逐層切開進腹,。探查:盆腔未捫及明顯腫塊,,腸系膜可及多枚淋巴結(jié),直徑約0.5cm,,質(zhì)中,,肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié),腫塊位于升結(jié)腸回盲部,,直徑約5×4cm,,侵及漿膜。術(shù)中診斷回盲部癌,擬行右半結(jié)腸切除術(shù),。 游離結(jié)腸肝曲,,分離肝臟與結(jié)腸肝曲的粘連。切開胃結(jié)腸韌帶,,游離橫結(jié)腸腸段,,距離腫塊約16cm,清除幽門下脂肪淋巴組織,。游離并離斷結(jié)扎中結(jié)腸動,、靜脈右支。切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜,,游離升結(jié)腸,,注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管。仔細分離回盲部與周圍的粘連,,游離回盲部及回腸末端約6cm,。離斷并結(jié)扎右結(jié)腸動、靜脈,,沿腸系膜上靜脈右緣向下分離,,結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管,,直至將腸系膜完全切開,,同時清除腸系膜根部之脂肪淋巴組織。在橫結(jié)腸距離腫塊約16cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把,,并離斷橫結(jié)腸,。同法離斷末端回腸,切除回腸末端約6cm,、盲腸,,升結(jié)腸。右半橫結(jié)腸,。腸管斷端清潔消毒后行橫結(jié)腸,、回腸末端端端吻合術(shù)(3-0DEXON連續(xù)、1#絲線漿肌層間斷),??p合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣。 檢查無明顯出血后,,蒸餾水沖洗腹腔,,放置腹腔引流管一根,清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹,。術(shù)中出血500ML,,手術(shù)順利,麻醉平穩(wěn),標本送病理,,患者術(shù)后安返病房,。 右半結(jié)腸切除 全麻達成后,仰臥位,,胃腸減壓,,留置導(dǎo)尿,常規(guī)消毒,,鋪巾,。取上腹正中切口,切口長約12cm,,逐層切開進腹,。探查:盆腔未捫及明顯腫塊,腸系膜未及腫大淋巴結(jié),,肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié),腫塊位于橫結(jié)腸近肝曲,,直徑約2×2cm,,周圍腸壁偏硬,漿膜光整,,予縫一針標記,。擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。 將小腸搬出腹腔,,濕鹽水紗布保護,,游離結(jié)腸肝曲,提起橫結(jié)腸,,切開胃結(jié)腸韌帶,,游離橫結(jié)腸,離斷結(jié)扎中結(jié)腸動,、靜脈右支,,切斷胃結(jié)腸韌帶。切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜,,游離升結(jié)腸,,注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管,離斷結(jié)扎右結(jié)腸動,、靜脈,。游離回盲部及回腸末端。將小腸按序放回腹腔,,在橫結(jié)腸距離腫塊約15cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把,,離斷橫結(jié)腸,斷端清潔并以碘伏消毒。同法離斷末端回腸,,切除回腸末端約5cm,。橫結(jié)腸、回腸末端行端端吻合(1#絲線間斷縫合,,1#絲線漿肌層間斷加強),。縫合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣,。 檢查無明顯出血后,,蒸餾水沖洗腹腔,吻合口處放置腹腔引流管一根,,清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹,。術(shù)中出血100ML,術(shù)程順利,,標本送病理,,病人安返病房。 遠端胃大部切除+D1+根治術(shù)+畢II吻合術(shù) 全麻達成后,,仰臥位,,胃腸減壓,留置導(dǎo)尿,,常規(guī)消毒,,鋪巾。取劍突下至臍下1cm正中繞臍切口,,逐層進腹,。探查發(fā)現(xiàn):盆腔、腹膜,、小腸和結(jié)腸系膜,、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶,術(shù)中未觸及腫塊,,各站未見質(zhì)硬淋巴結(jié),。考慮早期癌,,遂準備行遠端胃切除+D1+清掃術(shù),。 打開Kocher’s切口,游離十二指腸降部及胰頭,,未見肝下下腔靜脈,、主動脈間隙腫瘤侵犯。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜,,清除脂肪及淋巴組織,,辨認膽總管及肝動脈,,結(jié)扎切斷胃右動靜脈,緊貼肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶,。提起結(jié)腸,,緊靠結(jié)腸,沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶,,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,,直達胰腺前包膜,清除胰體前包膜,。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部,,清除其間的NO6 LN,切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織,。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸,,切緣距腫瘤約5cm,殘端1號絲線荷包包埋,。向左側(cè)翻起胃體,,繼續(xù)剝離胰體前包膜,結(jié)扎切斷胃左靜脈,,于胃左動脈根部雙重結(jié)扎切斷,,檢查肝動脈及脾動脈搏動良好。繼續(xù)向胃近端清掃,,清除NO1 LN及其周圍組織。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈第二分支以遠大網(wǎng)膜,,充分游離胃,。10CM直線切割器于近側(cè)1/5處離斷胃,保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約10cm,。 于屈氏韌帶以遠15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前,,與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合,輸入袢對小彎,,小彎漿肌層包埋,。吻合滿意,吻合口無張力,。 仔細沖洗腹腔,,于winslows孔處、置一根引流管,,并引出體外,,檢查腹腔,未見活動出血點,,清點紗布及器械無誤后,,逐層關(guān)腹,,固定各引流管。 標本剖驗,,胃竇部見約1cm粘膜凹陷,,取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房,。 遠端胃大部切除+D3+腹主動脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0 患者全麻+持硬復(fù)合麻醉達成后,,取仰臥位,留置導(dǎo)尿,,常規(guī)消毒,,鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口,,逐層進腹,,腹腔沖洗并送脫落細胞檢查。探查發(fā)現(xiàn):盆腔,、腹膜,、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶,,胃腫瘤位于胃竇小彎近幽門管處,,約3*4cm大小,呈潰瘍狀,侵出漿膜,與胰腺頭部粘連,,移動度可,,胰腺頭部后方站可及腫大淋巴結(jié)。確定可以切除后,,遂準備行遠端胃切除+D3清掃術(shù),。 打開Kocher’s切口,游離十二指腸降部及胰頭,,未見肝下下腔靜脈,、主動脈間隙腫瘤侵犯。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜,,清除脂肪及淋巴組織,,辨認膽總管及肝動脈,結(jié)扎切斷胃右動靜脈,,緊貼肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶,。提起結(jié)腸,緊靠結(jié)腸,沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶,,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,,直達胰腺前包膜,清除胰體前包膜,。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部,,清除其間的NO6 LN,,切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55 mm直線切割器切斷十二指腸,,切緣距腫瘤約5cm, 殘端1號絲線荷包包埋,,滿意。向左側(cè)翻起胃體,,繼續(xù)剝離胰體前包膜,,結(jié)扎切斷胃左靜脈,于胃左動脈根部雙重結(jié)扎切斷,,檢查肝動脈及脾動脈搏動良好。繼續(xù)向胃近端清掃,,清除NO1LN及其周圍組織,,切斷迷走神經(jīng),清除膈肌腳表面組織,,充分游離食管右側(cè),。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈第二分支以遠大網(wǎng)膜,。充分游離胃,。于胃近側(cè)1/5處,上腸鉗離斷胃,,保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約6cm,。1號絲線單純縫合小彎側(cè)胃體,。 將殘胃翻向左側(cè),,清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)(NO789LN),,骨骼化動脈,。暴露左,、右腎靜脈,清除其周圍與腹主動脈旁淋巴結(jié)(No16A2,、16B1 LN),。清掃完畢。 于屈氏韌帶以遠15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前,,與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合,,輸入袢對小彎,,小彎漿肌層包埋。吻合口約3.5cm,,吻合滿意,,吻合口無張力。重建完成,。 仔細沖洗腹腔,,于winslows孔處、置一根引流管,,并引出體外,,檢查腹腔,未見活動出血點,,清點紗布及器械無誤后,,逐層關(guān)腹,固定各引流管,。 標本剖驗,,并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。 病人送復(fù)蘇室后安返病房,。 剖腹探查+小網(wǎng)膜囊腫塊切除+右膈下腫塊切除術(shù)(沈倩云) 麻醉達成后,,平臥位,留置胃管,,導(dǎo)尿管,,常規(guī)消毒,鋪巾,。取上腹屋頂狀切口,,長約35cm,逐層切開皮膚,、皮下及各肌層,,離斷肝圓韌帶,進入腹腔,。離斷肝鐮狀韌帶,,探查發(fā)現(xiàn):肝臟質(zhì)軟,右膈下及右肝上可見楔形腫塊,,外形似肺,,呈串珠分葉狀,紅潤,,質(zhì)軟,,富含血管,其下緣與右肝無粘連,,基底附于膈肌,,是否進入胸腔難以確認,,中上腹腫塊位于小網(wǎng)膜囊內(nèi),約20cm*15cm,,葫蘆狀,,囊實性,內(nèi)含豐富血管,,將胃,、橫結(jié)腸系膜及小網(wǎng)膜囊向外頂出,腹膜,、小腸和結(jié)腸系膜上可見扁小串珠狀轉(zhuǎn)移灶,。考慮病變系低度惡性腫瘤,,決定行腫塊切除術(shù),,擬先行切除小網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊,再請胸外科協(xié)助處理膈下腫塊,。 提起結(jié)腸,,緊靠結(jié)腸,沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶,,仔細剝離腫塊下界,,腫塊推壓橫結(jié)腸及系膜,與之無粘連,,剝離腫塊后,,約6cm*4cm橫結(jié)腸系膜乏血管,但橫結(jié)腸血供無明顯受影響,。繼續(xù)向上剝離,,腫塊與胰腺無明顯粘連。腫塊左右界剝離疏松,。腫塊上界與肝胃韌帶及胃小彎,、胃后壁粘連致密,考慮腫瘤侵犯,,連胃小彎及胃后壁約5cm*2cm整塊切除,。移除腫塊,消毒胃腔,,并雙層縫合胃體缺損,,創(chuàng)面仔細止血,。切除過程出血約800ml,。 請胸外科倪一鳴主任術(shù)中會診協(xié)助治療,建議予行膈下腫塊游離暴露,,以辨認是否有進入胸腔,。因腫塊質(zhì)脆,,易出血,分離過程中出血量大,,術(shù)中血壓不穩(wěn),,切除部分腫塊后發(fā)現(xiàn),腫塊深部侵入肝VIII段膈面,,基底部位于膈肌,,仍難辨認有否進入胸腔,經(jīng)與倪主任商量后決定:因術(shù)中出血量大,,不打開膈肌進一步明確腫塊來源,,考慮低度惡性腫瘤,暫行姑息性切除,,術(shù)后再檢查,,必要時二期開胸手術(shù)。殘面以多重縫合,、OB膠,、止血紗布嚴密止血。 仔細沖洗腹腔,,于右肝上,、右肝下、左側(cè)腹腔各置一根引流管,,檢查腹腔,,未見活動出血點,清點紗布及器械無誤后,,逐層關(guān)腹,,固定各引流管。術(shù)中出血量大,,總出血量約8000ml,,術(shù)畢送ICU,標本送病理,。 疝修補術(shù)手術(shù) 疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)(沈巖) 麻醉達成后,,留置導(dǎo)尿管,平臥位,,常規(guī)消毒鋪巾,,取右下腹股溝上循原切口進入,。原切口纖維化,解剖不清。打開腹外斜肌腱膜,,仔細分離粘連,游離精索,其內(nèi)環(huán)擴大約3指,因?qū)ふ茵弈依щy,,將陰囊內(nèi)容物提出,切開睪提肌,,打開疝囊,,發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為小腸,可輕易回送,,囊外組織增厚,,游離疝囊,在高位縫扎,。嚴密止血后,,將陰囊內(nèi)容放回陰囊。術(shù)中診斷:右斜疝,。決定行右斜疝無張力修補術(shù),。取巴德氏花瓣置入內(nèi)環(huán),周邊與腹橫筋膜及腹肌疤痕縫合數(shù)針,,再以巴德氏補片置于精索后方,,周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱疤痕縫合數(shù)針固定以加強后壁。查無活動性出血,,清點紗布器械無誤,,縫合腹外斜肌腱膜,逐層關(guān)回,。手術(shù)過程順利,,術(shù)中出血少,術(shù)畢,,安返病房,。 疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)(沈倩云) 麻醉達成后,平臥位,,常規(guī)消毒鋪巾,,取左恥骨聯(lián)合至左髂前上棘連線上方兩指作斜切口長約5cm。逐層切開皮膚,、皮下組織,,探及皮下環(huán),打開腹外斜肌腱膜,,游離精索,,切開睪提肌,打開疝囊,,發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物已回縮,,疝囊與腹腔相通,。疝囊位于腹壁下動脈的外側(cè),術(shù)中診斷:左腹股溝斜疝,。游離疝囊,在疝環(huán)處高位縫扎,,切除疝囊,,探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)擴大約3指,決定行左腹股溝斜疝無張力修補術(shù),。取巴德氏花瓣頂部與疝囊縫扎處縫一針后置入內(nèi)環(huán),,周邊與腹橫筋膜縫合數(shù)針,,再以巴德氏補片置于精索后方,,周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱縫合數(shù)針固定以加強后壁。查無活動性出血,,清點紗布器械無誤,,縫合腹外斜肌腱膜,逐層關(guān)回,。手術(shù)過程順利,,術(shù)中出血少,術(shù)畢,,安返病房。 疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù) 麻醉成功后取仰臥位,,常規(guī)消毒鋪巾,,取左腹股溝韌帶中點上方2cm至左恥骨結(jié)節(jié)連線作切口,,長約6CM。逐層切開皮膚,,皮下組織,,探及皮下環(huán),打開腹外斜肌腱膜,,游離精索,,在精索內(nèi)上方找到疝囊,疝囊遠端未進入陰囊,。橫斷疝囊,游離近端疝囊至疝囊頸部,予2#線作荷包縫合關(guān)閉疝囊頸部,,切除遠端多余疝囊組織,。取Pluge網(wǎng)塞修剪后縫扎于疝囊頸部,填充內(nèi)環(huán)處,,并將Mesh片修剪后于精索后方固定在恥骨膜,、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱加強腹壁,創(chuàng)面及切口止血,,探查無活動性出血,,縫合腹外斜肌腱膜及皮膚,右側(cè)同左側(cè)操作順序,。清點器械無誤后逐層縫合,。 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)后安返,。 急診手術(shù) 胃穿孔修補術(shù) 麻醉達成后,,平臥位,胃腸減壓,,留置導(dǎo)尿,,常規(guī)消毒鋪巾,取上腹部正中切口,,長約15cm,,逐層切開進腹。探查發(fā)現(xiàn),,肝臟外形質(zhì)地正常,,肝胃韌帶,肝腎隱窩,,腸間隙間見大量膿腋及食物殘渣,,胃幽門管前可見一穿孔,直徑約0.8cm,,孔周僵硬,,可觸及一腫塊約2.5*1.5cm,予行切除一小塊行病檢,,冰凍報告:未見癌細胞,。術(shù)中診斷:彌漫性腹膜炎,胃潰瘍穿孔,。請示于吉人主任后決定行胃穿孔修補術(shù),。 沿垂直于幽門管方向間斷縫合5針關(guān)閉穿孔,表面涂以OB膠,,并以大網(wǎng)膜加強,。以稀碘伏水沖洗腹腔,,于修補處及盆腔各置腹腔引流管一根。清點紗布器械無誤后,,逐層關(guān)腹,。術(shù)中出血少量,手術(shù)過程順利,,術(shù)畢,,病人安返病房。 盲腸,、升結(jié)腸,、橫結(jié)腸,、降結(jié)腸及部分回腸切除+回腸,、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù) 全麻達成后,仰臥位,,取上腹繞臍正中探查切口,,切口長約10cm,逐層切開進腹,。探查后延長切口至約25cm,,探查發(fā)現(xiàn):腹腔內(nèi)大量積膿,惡臭,,全結(jié)腸脹大,,最大徑約8cm,降結(jié)腸及脾曲,、升結(jié)腸近盲腸部,、回腸末端約60cm,腸管發(fā)黑,,溫度低,,無光澤,失去彈性,,腸管失活,,壞死腸管系膜血管幾無搏動,盆腔呈冰凍狀,,無法進入小骨盆探查,,腹腔內(nèi)未捫及明顯腫塊,腸系膜未及腫大淋巴結(jié),,肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié),。術(shù)中診斷:彌漫性腹膜炎,節(jié)段性結(jié)腸,、回腸壞死,。術(shù)中請李鳴主任,、于吉人主任會診,不考慮血管栓塞致腸壞死,,遂決定行盲腸,、升結(jié)腸、橫結(jié)腸,、降結(jié)腸及部分回腸切除+回腸,、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。 推開小腸,,提起橫結(jié)腸,,切開胃結(jié)腸韌帶,游離橫結(jié)腸,,離斷結(jié)扎中結(jié)腸動,、靜脈,切斷胃結(jié)腸韌帶,。游離結(jié)腸脾區(qū),,注意保護胰尾及脾臟,切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜,,游離降結(jié)腸,,注意保護左側(cè)輸尿管,離斷結(jié)扎左結(jié)腸動,、靜脈,。稍微游離乙狀結(jié)腸。游離結(jié)腸肝曲,,切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜,,游離升結(jié)腸,注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管,,離斷結(jié)扎右結(jié)腸動,、靜脈。游離回盲部及回腸末端,。在距回盲瓣約60cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把,,離斷壞死回腸,斷端清潔并以碘伏消毒,。同法離斷降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界,。在右側(cè)腹皮膚打孔,將回腸末端拉出腹外,,孔內(nèi)腹膜與回腸漿膜層間斷縫合,,擬行回腸造瘺。同法將乙狀結(jié)腸拉至腹外擬行乙狀結(jié)腸造瘺,??p合回腸,、結(jié)腸系膜游離緣。 檢查無明顯出血后,,蒸餾水,、稀碘伏水沖洗腹腔,造瘺口處各放置腹腔引流管一根,,清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹,,并行減張縫合。往回腸斷端置入棉球堵住腸液,,將近切緣回腸漿膜層與右側(cè)腹孔周皮下間斷縫合,,粘膜層與皮膚間斷縫合,放置人工肛門袋,。同法行左側(cè)乙狀結(jié)腸造瘺,。術(shù)中出血100ml,術(shù)程順利,,標本送病理,,病人送往重癥監(jiān)護室,。 闌尾切除術(shù) 麻醉成功后,,患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,,取右下腹McBurney’s切口長約5cm逐層進腹,。打開腹膜見膿性液體溢出,吸引黃色膿性約80ml,,在右髂窩可見盲腸,,沿結(jié)腸帶向下可找見闌尾,闌尾漿膜充血,,輕度水腫,,長約4.5cm。盲腸無法提至切口外,,用闌尾鉗夾住闌尾系膜,,再用血管鉗鉗住闌尾系膜及其中的血管,在兩鉗間剪斷系膜分別結(jié)扎,。在距根部約0.5cm的盲腸壁上用絲線作一漿肌層荷包縫合,,暫不打結(jié)。距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾,,將殘端粘膜用電刀燒灼消毒,,收緊荷包縫線,把闌尾殘端埋入其內(nèi)并打結(jié),,使闌尾殘端完全埋入,。查術(shù)野無出血,,清點器械紗布無誤,逐層關(guān)腹,。闌尾標本送病檢,。手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血量少,,術(shù)畢安返病房,。 其它小手術(shù) 頸部淋巴結(jié)活檢術(shù) |
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