河南省衛(wèi)生廳 河南省財政廳 河南省中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見》的通知

豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕8號

各省轄市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）,、財政局,，各有關(guān)擴權(quán)縣（市）衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、財政局,，各省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見》印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行。

                                  二〇一一年二月十七日

主題詞：農(nóng)村衛(wèi)生  新農(nóng)合  補償方案  通知

  抄送：衛(wèi)生部,，財政部,，國家中醫(yī)藥管理局，省政府辦公廳,，省新農(nóng)合協(xié)調(diào)領導小組成員單位,。

  河南省衛(wèi)生廳辦公室                                      2011年2月17日印發(fā)

河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見

為進一步加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平,，推進新農(nóng)合制度建設,，現(xiàn)就2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案提出以下指導意見,。

一、基本原則

（一）堅持大額醫(yī)療費用補助為主,，兼顧受益面,。新增財政補助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當用于小額醫(yī)療費用補助,。

（二）堅持以收定支,，收支平衡，保障適度,，略有節(jié)余,。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到參合人員身上，又要避免出現(xiàn)基金透支,，確?；鸢踩?/span>

（三）堅持方案相對統(tǒng)一,。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療消費水平,，各地可根據(jù)實際適當浮動鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線和補償比例，但省,、市級定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補償比例,。

（四）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例,，合理分流病人,，引導病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

（五）保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性,。統(tǒng)籌補償方案的調(diào)整應從新的年度開始執(zhí)行,，原則上年度內(nèi)不再進行調(diào)整，確保在一個運行年度內(nèi)參合人員公平享受新農(nóng)合政策,。

二,、補償方案

（一）規(guī)范基金使用

合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(家庭賬戶基金)和風險基金,，不再單獨設立其他基金,。各地應明確新農(nóng)合基金分配比例。原則上,，門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應超過基金總額的25%,，大病統(tǒng)籌基金分配比例不應低于基金總額的75%。

統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%,，其中當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）,。

（二）明確基金補償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1、應當由公共衛(wèi)生負擔的,；

2,、應當從工傷保險基金中支付的；

3,、應當由第三人負擔的,；

4、因故意犯罪,、酗酒,、吸毒、自殺,、自殘,、斗毆等造成的；

5,、在境外就醫(yī)的,；

6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄,、基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄范圍的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,，第三人不支付或者無法確定第三人的,，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償,。

（三）全面推行門診統(tǒng)籌

隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，為提高新農(nóng)合基金使用效益,，各地要在重點保障大病的前提下,，積極向門診小病延伸，全面推行門診統(tǒng)籌,，擴大新農(nóng)合受益面,。

實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費部分納入門診家庭賬戶,，并從財政補助資金中拿出15-20元,，在鄉(xiāng)級全面開展門診統(tǒng)籌。參合人員在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),，首先扣減家庭賬戶余額,，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于40%的比例進行補償,，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為50元,，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌資金實行總額預算控制,，包干使用,，超支由鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)負擔,。具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

目前已實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū),，可繼續(xù)實施原補償模式,。

（四）規(guī)范住院補償

1、合理設置起付線和封頂線,。在定點醫(yī)療機構(gòu)住院納入補償范圍的住院費用起付線,，鄉(xiāng)級為100元、縣級400元,、市級1000元,、省級及省外1500元。

14周歲以下兒童（含14周歲）住院的,，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎上降低50％,。

大病補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額（包括門診慢性病及特殊病種補償費用）累計計算，統(tǒng)一提高到10萬元,。

2,、科學設定補償比例。為合理引導病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負擔,，對住院醫(yī)療費用實行分級分段補償，適當提高大額住院醫(yī)療費用和基層醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例,，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例力爭達到70%左右,。具體比例如下（不含鄭州市所轄統(tǒng)籌地區(qū)）：

鄭州市所轄統(tǒng)籌地區(qū)的住院醫(yī)療費用起付線和補償比例，由鄭州市衛(wèi)生局,、財政局在認真測算基礎上自行制定,，報省衛(wèi)生廳、省財政廳審核后實施,。

3,、實施新農(nóng)合按病種付費試點及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應規(guī)定進行補償,，不受本方案規(guī)定的起付線和補償比例限制,。

4、參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，均可享受合作醫(yī)療補償,，屬省、市級醫(yī)療機構(gòu)的,，分別執(zhí)行省,、市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的補償標準，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的,，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的補償標準,。

省級定點醫(yī)療機構(gòu)同時與所駐省轄市新農(nóng)合管理部門簽訂新農(nóng)合服務協(xié)議的，可按照協(xié)議規(guī)定對所駐省轄市參合人員執(zhí)行市級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償標準,。

統(tǒng)籌地區(qū)外設農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)的,，執(zhí)行新農(nóng)合服務協(xié)議規(guī)定的補償標準。

5,、為鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備和使用國家基本藥物,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用《國家基本藥物目錄•基層部分》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》內(nèi)的藥品補償比例應比非基本藥物提高10個百分點。

6,、鼓勵和引導參合人員利用中醫(yī)藥服務,。參合人員在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的,，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎上降低100元。參合人員利用中醫(yī)藥服務的住院費用補償起付線以上部分,，補償比例提高10%,。中醫(yī)藥服務項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥,、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務價格（試行）》明確的中醫(yī)診療項目,。《國家基本藥物目錄•基層部分》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復提高補償比例,。

7、為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩,，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當補償,。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策,，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償,。參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)，在縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,，新農(nóng)合定額補償300元,，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行限價內(nèi)免費（限價550元）,；對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償,。

8、對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目,，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策,，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

9,、籌資時尚未出生,，錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當年可以憑戶口本,、患兒母親身份證,、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學證明和計劃生育證明,，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償,，與參合母親合計計算一個封頂線。

10,、規(guī)范跨年度住院補償,。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的,，住院醫(yī)療費全部參與計算,，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的,，可分年度計算補償費用,；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費,，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用,；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用,，按照上年度補償標準計算補償費用,。

11、參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療,，實際補償比例過低的,，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的25-30%給予保底補償。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不再實行保底補償政策,。

12,、意外傷害住院費用不實行即時結(jié)報，具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定,。

13,、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設計的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實際住院醫(yī)療費用補償比例均不得超過80%,。

（五）繼續(xù)實施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償

將惡性腫瘤,、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療,、再生障礙性貧血,、血友病等特殊病種,，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）,、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥,、肝硬化失代償期,、結(jié)核病（免費項目除外）,、重性精神病,、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍,。慢性病,、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助,。惡性腫瘤,、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療,、再生障礙性貧血,、血友病（含凝血因子Ⅷ費用）等特殊病種的大額門診治療費用,，按不低于50％的比例補償,。

各地要根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償管理辦法，明確規(guī)定對病人的鑒定,、補助程序及監(jiān)督管理措施,。

三、積極推行支付方式改革

各地要結(jié)合本地實際,，在科學測算的基礎上,，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制,，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧床》N,、按人頭支付的醫(yī)療費用預付制,，從而推動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務，控制醫(yī)藥費用不合理增長,，提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)療保障水平,。

在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平,，合理確定相關(guān)支付方式限價標準,，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系,。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設計,，做好與現(xiàn)有補償方案的銜接,，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。

四,、完善便民服務措施

（一）在省,、市級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時結(jié)報的基礎上，按照即時結(jié)報有關(guān)政策要求,，全面推進省轄市間新農(nóng)合跨區(qū)即時結(jié)報,，不斷完善即時結(jié)報工作程序，規(guī)范運作流程,，加強服務監(jiān)管,，提高服務質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補償,，保證新農(nóng)合基金合理使用,。

（二）完善轉(zhuǎn)診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),。參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院的,，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕1號）辦理轉(zhuǎn)診和結(jié)算手續(xù)，對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)的參合人員全部實行電子轉(zhuǎn)診,，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng),，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。參合人員憑省信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息和電子轉(zhuǎn)診單到轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù),，出院時電子轉(zhuǎn)診單由定點醫(yī)療機構(gòu)存檔備查,。

參合人員確因急危重癥或在外務工、居住等原因無法進行正常轉(zhuǎn)診的,，定點醫(yī)療機構(gòu)應主動告知并協(xié)助其聯(lián)系所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診,，不需補辦紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

兒童重大疾病轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村兒童重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

為進一步方便參合人員就醫(yī)和補償,，省轄市范圍內(nèi)可取消轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（三）加強信息化建設,。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護,，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通,。2011年,，所有村級定點醫(yī)療機構(gòu)要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接,；統(tǒng)一參合就診卡,，實現(xiàn)全省“一卡通”,，進一步方便參合人員就診和補償。

（四）積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施,。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū),，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機構(gòu)應與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構(gòu),，并簽訂協(xié)議,，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī),、就地補償,，為外出務工的農(nóng)民提供良好服務。對于務工農(nóng)民比較分散,，不具備外設定點醫(yī)療機構(gòu)條件的,，可通過遠程補助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補償問題。

五,、加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

各級衛(wèi)生行政部門要不斷完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法,，健全定點醫(yī)療機構(gòu)定期督導制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費用警告與通報制度,，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和督導檢查,，對新農(nóng)合服務中的違規(guī)違紀行為按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處。要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理,，將目錄外藥品費用,、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施費用所占比例、大型設備檢查結(jié)果陽性率,、次均門（急）診費用和次均住院費用,、年度補償總費用增長幅度等指標納入新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議，并與費用結(jié)算掛鉤,，嚴格控制新農(nóng)合基金的不合理支出,。各級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務收費不得超過現(xiàn)行《河南省醫(yī)療服務價格》，藥品價格按照現(xiàn)行順加作價方法執(zhí)行,，并不得超過當?shù)刈罡吡闶蹆r,；要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務設施范圍目錄，目錄外藥品費用,、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施（指納入補償比例為0的項目）費用分別占藥品總費用,、診療項目和醫(yī)療服務設施總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%,，縣級不得超過10%，省,、市級不得超過15％,。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強政策培訓,，強化內(nèi)部管理，制定控制醫(yī)藥費用不合理增長的具體措施,，確保參合人員享受質(zhì)優(yōu),、價廉的醫(yī)療服務。

本方案自2011年3月1日起執(zhí)行,，2010年版及以前下發(fā)的統(tǒng)籌補償方案同時作廢,。

各統(tǒng)籌地區(qū)應在本方案的基礎上，根據(jù)本地實際和以往年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況制定具體的實施方案,，報經(jīng)省轄市衛(wèi)生局,、財政局審核同意后，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會下發(fā)執(zhí)行,，同時報省衛(wèi)生廳,、省財政廳備案。