臨證選方要領(lǐng)--國醫(yī)大師周仲瑛講中醫(yī)臨證技巧（九）

臨床按病辨證選方,，是切實掌握好“辨證論治”的重要一環(huán),，要想開好一張?zhí)幏剑紫纫莆毡孀C論治的基本知識,，系統(tǒng)地學好中藥學,、方劑學及臨床各科，熟讀主要的中藥,、方劑歌訣,，這些都是必不可少的基本功；其次是要想把處方開得切中病情,，絲絲入扣,，而且療效又好，還應掌握有關(guān)處方的基本知識，逐步達到從識方,、用方到制方的境界,。

據(jù)病選方

在這里所指的病，是指總的病情,；所指的方,，也是指總的處方規(guī)律?！秲?nèi)經(jīng)》云：“病有緩急，方有大小,，知所先后,，則近道矣”。這就強調(diào)了病情和處方必須兩相符合,。一般地說,，總的病情可分為五，即：大病,、小病,、緩病、急病和復(雜)病,。而處方相應的亦有五：即大方,、小方、緩方,、急方和復方(此外,，古代尚有“奇方”和“偶方”，共稱“七方”,。但奇,、偶二方，單從藥味數(shù)字上定名,，臨床意義不大),。這樣就可根據(jù)總的病情，制定出五個不同類型處方用藥的輪廓,。

1．大方

病情較重的叫大病,，適應這些病情的處方要大，藥力強,，藥量重,，服藥次數(shù)間隔短，企圖即時取效,，這就叫大病用大方,。若大病而用小方，顯然是杯水車薪，無濟于事,，等到病情已見敗象,，那就是亡羊補牢了。

2．小方

病勢較輕,，全身反應不顯著的叫小病(當然,，小病不治，也可釀成大病),，處方時應采用藥味少,，藥量輕，藥力薄的小方治療,。如小病用大方,，則是殺雞用牛刀，不僅浪費藥物,，且又損傷正氣,。

3．緩方

病程較長，進展緩慢的叫緩病,。這類疾患的好轉(zhuǎn)和根治需有一個相當長的過程,，當采用“緩方以徐徐見效”，使病情穩(wěn)步地好轉(zhuǎn),，療效鞏固,，且不致發(fā)生意外的副作用，這就叫做緩病用緩方,。若急于求成,，緩病而用急方，勢必如揠苗助長,，不但不能取效,，反而帶來嚴重后果。

4．急方

病起倉猝,，來勢兇猛,，若不急救，就要發(fā)生意外的叫急病,。急病用急方,。在處理這些疾病時，不僅要行動快,，藥物齊備,，而且要立即給藥，馬上見效,。運用急方,，關(guān)鍵在于平時有充分的準備，急救藥品(針具等)一應俱全，如急病而用緩方,，或臨陣磨槍,，勢必失去搶救時機。

5．復方

病情復雜,，處方要各方面都照顧到的,，叫做復方。臨床運用復方的范圍也是很廣的,，不僅藥味較多,，有的也要寒熱并用，攻補兼施,，盡可能面面俱到,。但分析起來各有所主，它不同于雜方,，方雖龐而不雜，藥雖多而不亂,。

以上所說的五病用五方也不是絕對的,。因為大病中還可能有小病，緩病中也可能有急病,，而復雜的病情,，也要針對其主要矛盾優(yōu)先解決。所以還必須結(jié)合到標本緩急等問題,，根據(jù)具體的情況作具體的處理,。

主治方與通治方

1．主治方

主治方就是通過對相應疾病的辨證論治，再結(jié)合方藥理論而制定出來的,，有較強針對性的處方,，它往往能間接反映出疾病的主要病理變化規(guī)律。如泄瀉一病,，其發(fā)生每與濕密切相關(guān),，可因濕困脾陽而發(fā)病，也可隨濕的被蠲除而獲愈,。所以運脾化濕,，通陽利水的胃苓湯就在《時方妙用》中被列為治泄瀉的主方之一。但就主治方本身來說,，則是相對的,，可隨疾病不同的證候表現(xiàn)，不同醫(yī)家之間有較大出入,。

一般而言,，主治方過多，就會流于繁瑣，不易分清主次,，難于掌握,；主治方少，則簡括明了,，容易應用,。如《醫(yī)宗金鑒》治疝氣，提到的方子就有當歸溫疝湯,、烏桂湯,、烏頭梔子湯、三層茴香丸,、十味蒼柏散,、茴楝五苓散、大黃皂刺湯,、羊肉湯,、奪命湯、青木香九,、茴香楝實丸等十一張之多,，而《醫(yī)學心悟》則僅列橘核丸一張主方，并明言：“治疝之法非一,，而分別不外氣血,，氣則游走不定，血則凝聚不散也,。橘核丸加減主之,。”可見如何抓住疾病的主要矛盾，選出恰切的主治方,，也很有講究,。

2．主治方與辨證論治

臨證時借鑒主治方，將會有助于辨證論治的系統(tǒng)性,。例如仲景《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)證治的辨證論治法則,，與此同時，也就確立了六經(jīng)病證的主方,，而這正是重要的治療手段,。如果我們熟悉了這些主治方，辨證論治時就能做到胸有成竹,。反之,，對主治方的運用，則又必須有辨證論治的觀點,，兩者也不能截然分割,。

3．通治方

通治方也叫統(tǒng)治方,，有通用、統(tǒng)括的意思,，主要是指能同時治療幾種疾病的方子,。此即《蘭臺軌范》所說：“如一方而所治之病甚多者，則為通治之方,。”因此,，通治方適應范圍較廣，而使用得也多,。就以《蘭臺軌范》所載97張通治方來說,，有不少現(xiàn)在就很常用。但在一定條件下,，很多通治方又可被選為某一疾病的主治方,；而主治方有時也會轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄖ畏健Ｈ缍悳葹槎喾N疾病痰濕證的通治方,，又是治療痰飲,、咳嗽、嘔吐等疾病的主治方,。

4．幾點體會

(1)《張氏醫(yī)通》說：“醫(yī)林最繁,，……故選擇方論，如披沙揀金,。”而疾病主治方的應用，在一定程度上卻可為臨證帶來方便,。具體地說,，就是通過掌握主治方來聯(lián)系疾病，以加強對疾病的認識過程,。如《醫(yī)學心悟》治赤白濁選用了兩張?zhí)幏?，一為菟絲子丸，一為萆薢分清飲,。這是因為作者將此病主要歸結(jié)為“一由腎虛敗精流注,，一由濕熱滲入膀胱”的緣故。據(jù)此,，我們就可在他的經(jīng)驗范圍內(nèi),，較順利地獲取應有的療效。

(2)對疾病主治方和通治方,，既應重點掌握,，又不可偏執(zhí)，更應避免亂套,。必須認真總結(jié)實踐經(jīng)驗,，才能不斷提高運用方劑的水平,。

(3)各種醫(yī)籍所制訂的疾病主治方，是不盡相同的,。既反映了各醫(yī)家立方用藥各有專長,，又體現(xiàn)了臨床經(jīng)驗的差異，值得認真加以研究,。

(4)現(xiàn)有的疾病主治方,，都是在實踐中被不斷地創(chuàng)造出來的。我們一方面對前人的經(jīng)驗要很好地學習繼承,，另一方面更應該通過實踐,，不斷創(chuàng)新。

類方比觀

類方,，一指在同一治法下的同類處方,，功用類同，而又同中有異,，或因改動藥量后,，而所治病證有變，若能加以對比擇用,，更能切合病情,，增強療效；一指以某方為基礎,，在主治一致的前提下,，加以增減衍化，以適應具體病證,，體現(xiàn)用方的靈活性,。

如寒下劑的承氣類方，大承氣湯用生大黃攻積破堅,，重用枳實,、厚樸以行氣除痞滿，芒硝同大黃后下以軟堅潤燥,，用于痞,、滿、燥,、實,、堅俱全者；小承氣湯不用芒硝,，枳實,、厚樸用量亦輕，厚樸用量為大黃之半,，用于痞,、滿,、實之證，而燥堅不顯者,；調(diào)胃承氣湯不用枳實,、厚樸，而大黃與甘草并用以緩其勢,，后納芒硝,，且少少溫服之，用于燥,、實為主而無痞滿癥者,。三方峻下、輕下,、緩下,，各有不同。

隨癥加減

由于病情有千變?nèi)f化,，有的是病同而證異,，有的是證同而病異，所以要求選用完全符合病情的現(xiàn)成處方,，是遠遠不夠的,，關(guān)鍵是能夠符合主要病機，其差異之處,，必須通過隨癥加減才能解決,。《傷寒論》一書中,，有許多方劑的后面,，詳細記載了隨癥加減，特別如小青龍湯,、小柴胡湯，四逆散等方之后記載得尤為詳細,。

怎樣隨癥加減,？①減去方中不符現(xiàn)在癥情之藥，如痰濕壅盛,，舌苔濁膩的,，用二陳湯時要去甘草；感冒風寒夾濕,，身體不虛者,，用人參敗毒散時應去人參等。②加入對癥之藥,，在針對主癥用藥的基礎上,，若同時出現(xiàn)某些兼癥,，就要適當?shù)丶尤雽ΠY的藥物以治療，如伴傷食者加山楂,、神曲,；伴口渴者加蘆根、天花粉,；咳嗽有痰者加半夏,、陳皮。③加入對辨病有效的藥物,，如急性菌痢初起,，于芍藥湯中加入馬齒莧等以控制腸道感染等。

同時還要抓一個刪繁就簡的問題,。也就是說處方一定要強調(diào)少而精,，抓住主方中的主藥。對藥味較多的方子,，要搞清其中必不可少的藥有哪些,，便于在精簡時心中有數(shù)。