（一）事件簡介：
    2006年7月24日,，青海省西寧市部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司（以下簡稱“安徽華源”）生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出現(xiàn)胸悶,、心悸,、心慌,、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛,、腹痛,、腹瀉、惡心,、嘔吐,、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀,。隨后,，黑龍江、廣西,、浙江,、山東等省區(qū)也分別報告發(fā)現(xiàn)類似病例。
    7月28日,，國家食品藥品監(jiān)管局組織專家趕赴青海,，開展藥品檢驗、病例報告分析和關(guān)聯(lián)性評價等工作,；同時,，派員趕赴安徽對 “安徽華源”的生產(chǎn)過程進行現(xiàn)場核查。8月3日,，國家局通報了這一嚴重藥品不良事件,，并采取緊急控制措施。同日,，衛(wèi)生部連夜叫停“欣弗”注射液的使用,。8月4日，國家局公布全國“欣弗”病例數(shù)已達38例,，涉及藥品9個批號,。也在這一天，首次公開因使用“欣弗”注射液導致死亡的病例（哈爾濱一名6歲女孩）,。各級藥監(jiān)局一面加緊事件調(diào)查,，一面組織“召回”問題藥品。
    8月15日,，國家局通報了“欣弗”事件的調(diào)查結(jié)果,。導致這起不良事件的主要原因是，"安徽華源"2006年6月至7月生產(chǎn)的“欣弗”注射液未按批準的工藝參數(shù)滅菌,，降低滅菌溫度,、縮短滅菌時間、增加滅菌柜裝載量（該藥品按規(guī)定應經(jīng)過105攝氏度、30分鐘的滅菌過程,。但“安徽華源”卻擅自將滅菌溫度降低到100攝氏度至104攝氏度不等,，將滅菌時間縮短到1到4分鐘不等），影響了滅菌效果,。經(jīng)中國藥品生物制品檢定所對相關(guān)樣品進行檢驗,，結(jié)果表明無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。
    事件發(fā)生后,，藥監(jiān)部門在全國范圍盡力查控和收回“安徽華源”自2006年6月份以來生產(chǎn)的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶,，流向全國26個省份）。截至8月14日13點,，企業(yè)已收回1247574瓶,，收回途中173007瓶，異地查封403170瓶,。剩余1362441瓶已用掉或去向不明,。8月17日，國家局責令“安徽華源”于31日前收回剩余的涉案“欣弗”,。

（二）危害后果：
    全國16個省區(qū)共報告“欣弗”病例93例,，死亡11人。
（三）處理結(jié)果：
    安徽省局以制售劣藥行為沒收“安徽華源”違法所得,，并處2倍罰款,，責令停產(chǎn)整頓；國家局責成安徽省局收回企業(yè)大容量注射劑《藥品GMP證書》,，撤銷“克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液”的批準文號,；對企業(yè)召回的“欣弗”藥品，由安徽省藥監(jiān)部門依法監(jiān)督銷毀,。10月16日,，“安徽華源”總經(jīng)理裘祖貽被撤職，阜陽藥監(jiān)局長張國棟等13人受處分,。10月31日夜間,，“安徽華源”總經(jīng)理裘祖貽迫于各方巨大的壓力，自縊身亡,。
（四)評論與思考：
    在“欣弗”事件調(diào)查過程中,，人們發(fā)現(xiàn)，許多“欣弗”事件的受害者,，“克林霉素”并非其臨床病癥的首選用藥,，或者根本沒必要進行靜注，但醫(yī)生的過度醫(yī)療助推了悲劇的發(fā)生,。2003年12月,，國家藥品不良反應監(jiān)測中心曾發(fā)布“克林霉素注射液的不良反應”信息通報，提示克林霉素注射液可引起嚴重不良反應,，提醒醫(yī)生嚴格掌握適應癥,，避免不合理使用。事件發(fā)生后,，國家局再次強調(diào)克林霉素注射液的用藥注意,。“欣弗”事件進一步表明產(chǎn)品本身存在著一定的“先天缺陷”。對于國家局的調(diào)查結(jié)論,，曾經(jīng)有一些質(zhì)疑的聲音,，如，報道的藥害反應癥狀并非完全吻合熱原反應所表現(xiàn)出來的臨床癥狀（根據(jù)國家局的調(diào)查結(jié)論,，是這樣推理事件發(fā)生的因果關(guān)系的：滅菌不充分——產(chǎn)品細菌繁殖——細菌代謝產(chǎn)生熱原——注入體內(nèi)產(chǎn)生熱原反應）,；藥害反應的概率與熱原反應概率相去甚遠。未追回的1362441瓶“欣弗”注射液,，假設一個多月已用掉二分之一即約700000瓶,，實際發(fā)生藥害反應的患者假設有500例，其不良發(fā)生率是萬分之七,。有人認為發(fā)生藥害的原因如果是熱原反應,，那發(fā)生概率不應該如此之低。“‘欣弗’事件應該另有‘元兇’”,，人們又把矛頭指向藥品審批環(huán)節(jié),。不管謎底是否真是這樣，當時國家局也許只能用這樣的結(jié)論“交待”天下,。
    “安徽華源”擅自改變工藝參數(shù)滅菌的做法再一次表明,，如果沒有企業(yè)自律，GMP認證也是“稻草人”一個,。但我國制藥企業(yè)越來越低的利潤率,，促使部分企業(yè)為了生存惡性降低生產(chǎn)成本。“安徽華源”當時一瓶“欣弗”的出廠價是2.7元,，而醫(yī)院賣給患者是38元,，絕大部分的利潤被醫(yī)院和醫(yī)藥代表瓜分。“2.7元的出廠價想不出是怎么定出來的,，即便是礦泉水也得2元一瓶,，‘欣弗’的出廠價已經(jīng)接近甚至突破正常成本的底線。”我們需要深刻反思我國的醫(yī)藥定價體制,。企業(yè)在生存線上掙扎,，何談醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)自主創(chuàng)新能力？而企業(yè)鋌而走險也是不可避免要出現(xiàn)的,。
    “安徽華源”老總裘祖貽應該受到我們的尊重,！曾經(jīng)他是一個將瀕臨倒閉企業(yè)扭虧為盈的英雄企業(yè)家,。因為“欣弗”事件，10月31日夜間,，他留下一張字條,，稱“心里難過極了”，“對不起那么多的員工”,，“只有以死謝罪”,，在家中自縊身亡。他沒有逃避責任,，是條真漢子,！裘祖貽的死不僅為“安徽華源”描上悲情的一筆，也再次給眾多的民族制藥企業(yè)敲響警鐘,。
    事件危害指數(shù)：★★★★★,；調(diào)查結(jié)論滿意度（關(guān)聯(lián)度）指數(shù)：★★★；
    社會影響力指數(shù)：★★★★★,；教訓指數(shù)：★★★★★

                                      七,、甲氨蝶呤事件
（一）事件簡介：
    2007年7月6日,國家藥品不良反應監(jiān)測中心陸續(xù)收到廣西、上海等地部分醫(yī)院的藥品不良反應報告：一些白血病患兒使用上海醫(yī)藥（集團）有限公司華聯(lián)制藥廠（以下簡稱“上海華聯(lián)”）生產(chǎn)的部分批號的注射用甲氨蝶呤后出現(xiàn)下肢疼痛,、乏力,、進而行走困難等癥狀。為保證公眾用藥安全,，國家食品藥品監(jiān)管局決定暫停上述批號產(chǎn)品的銷售和使用,，并要求廣西區(qū)局和上海市局組織專家進行關(guān)聯(lián)性評價。7月30日,，國家局和衛(wèi)生部聯(lián)合通知決定,，暫停“上海華聯(lián)”070405B、070502B兩個批號的注射用甲氨蝶呤（5mg）用于鞘內(nèi)注射,。8月,，北京、安徽,、河北,、河南等地醫(yī)院有關(guān)使用“上海華聯(lián)”藥品發(fā)生不良事件的報告，陸續(xù)上報到國家藥品不良反應監(jiān)測中心,。此時,，發(fā)生不良事件的藥品已涉及該廠甲氨蝶呤、鹽酸阿糖胞苷兩種注射劑,。8月30日和9月5日,，國家局和衛(wèi)生部再次聯(lián)合發(fā)出通知，決定暫停生產(chǎn),、銷售和使用“上海華聯(lián)”所有批號的甲氨蝶呤和阿糖胞苷,。
    國務院指示衛(wèi)生部和國家局聯(lián)合成立工作組,，會同上海市衛(wèi)生和藥監(jiān)部門，共同對“上海華聯(lián)”有關(guān)藥品的生產(chǎn),、運輸,、儲藏、使用等各個環(huán)節(jié)存在的問題開展深入調(diào)查,。 9月14日，藥監(jiān),、衛(wèi)生部門的聯(lián)合專家組基本查明,，華聯(lián)制藥廠在生產(chǎn)過程中，現(xiàn)場操作人員將硫酸長春新堿尾液混于注射用甲氨蝶呤及鹽酸阿糖胞苷藥品中,，導致了多個批次的藥品被硫酸長春新堿污染,，造成重大的藥品生產(chǎn)質(zhì)量責任事故?；烊氲拈L春新堿注入體內(nèi)后,，對身體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重損害，導致絕大多數(shù)使用問題藥品的患者,，下肢疼痛,、麻木、繼而萎縮,，無法直立和正常行走,。12月12日，國家局新聞發(fā)布會上新聞發(fā)言人顏江瑛宣稱,，“上海華聯(lián)”在前期調(diào)查和公安偵察過程中有組織地隱瞞違規(guī)生產(chǎn)的事實,。
（二）危害后果：
    造成全國多地區(qū)總計130多位患者，受到嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)和行走功能損害,。
（三）處理結(jié)果：
    吊銷“上海華聯(lián)”持有的《藥品生產(chǎn)許可證》,，沒收違法所得，并給予《藥品管理法》規(guī)定的最高處罰,。相關(guān)責任人被依法追究刑事責任,。上海市政府責成上海醫(yī)藥（集團）成立安撫與理賠工作小組，啟動相關(guān)賠付工作,。2008年3月,，國家局注銷“上海華聯(lián)”所持有的藥品批準文號。
（四）評論與反思：
    這起事件的發(fā)生有太多的不該,。僅僅是完全可以避免的操作錯誤（或者是疏忽）,，導致百余人嚴重的身體傷害，這對白血病患者家庭無疑更是雪上加霜,。中國醫(yī)藥企業(yè)的整體素質(zhì),、員工質(zhì)量意識的總體提高,，也許還需很多年。這也意味著,，藥監(jiān)還需如履薄冰地行走很多年,。
    甲氨蝶呤事件后，上海市政府介入善后事宜是一種進步,。但眾多受害者及家屬為民事賠償仍然艱難而漫長,。同時，也暴露出我國的民事賠償訴求還缺乏理性,，有些受害者家庭甚至提出千萬的索賠訴求,，導致當事雙方的僵持曠日持久。
    事件危害指數(shù)：★★★★★,；調(diào)查結(jié)論滿意度（關(guān)聯(lián)度）指數(shù)：★★★★★,；
    社會影響力指數(shù)：★★★★；教育指數(shù)：★★★★ 

                                    八,、博雅人免疫球蛋白事件

（一）事件簡介：

    2008年5月28日,，江西省食品藥品監(jiān)管局接到南昌大學第二附屬醫(yī)院報告，稱5月22日至28日,，先后有6名患者在使用標示為江西博雅生物制藥公司（以下簡稱“江西博雅”）生產(chǎn)的靜脈注射用人免疫球蛋白（PH4）(批號20070514,、規(guī)格5％2.5g）后發(fā)生死亡。經(jīng)該院分析,，死亡的原因與使用該批號藥品有一定關(guān)聯(lián)性,。江西省局接到報告后，當即派員到南昌大學第二附屬醫(yī)院,、有關(guān)藥品經(jīng)營企業(yè),、江西博雅公司的現(xiàn)場，采取緊急控制措施,，并抽取樣品送中國藥品生物制品檢定所（以下簡稱中檢所）檢驗,，對相關(guān)藥品和資料進行封存。同時,，向江西省人民政府和國家局緊急報告,。江西省人民政府連夜成立了由副省長洪禮和任組長的調(diào)查工作組。5月29日,國家局和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文,，要求各省立即采取暫停銷售和使用標示為“江西博雅”生產(chǎn)的所有批號靜注人免疫球蛋白緊急措施,，并責成企業(yè)迅速召回20070514批號產(chǎn)品。同時國家局派出由多方面專家組成的調(diào)查組赴江西開展調(diào)查,。6月2日,，經(jīng)中檢所對所抽取的醫(yī)院、經(jīng)營企業(yè),、生產(chǎn)企業(yè)的樣品緊急檢測,，初步結(jié)果顯示：部分樣品存在異常,。3日，國家局局長邵明立抵達江西指導事件調(diào)查,。5日,，江西省局發(fā)出通報，已查實標示為“江西博雅”問題批號的靜注人免疫球蛋白的所有下落：“江西博雅”共向包括江西的十個?。ㄊ?、區(qū)）銷售該批次產(chǎn)品9575瓶，已使用3328瓶（包括調(diào)查檢驗使用349瓶）,，召回或者封存6247瓶,。所有問題藥品在全國范圍內(nèi)得到有效控制。事件發(fā)生后,，除南昌大學第二附屬醫(yī)院6例死亡病例外,，江西省藥品不良反應中心和國家藥品不良反應中心都沒有接到任何新的使用該藥品的不良反應報告,。“江西博雅”宣稱,，出事批號的產(chǎn)品是經(jīng)過檢驗并取得國家局《批簽發(fā)合格證》的。經(jīng)對“江西博雅”留存樣品進行毒性實驗和其他一系列的試驗,，都顯示廠方留存的該批次樣品沒有明顯的質(zhì)量問題,。難道問題出在生產(chǎn)環(huán)節(jié)之外的其他環(huán)節(jié)？
    7月18日國務院新聞辦召開的新聞發(fā)布會上,，國家局新聞發(fā)言人顏江瑛再次表示,，對出事批號的樣品進行檢驗以后，發(fā)現(xiàn)有的樣品確實存在質(zhì)量問題,，而且這個質(zhì)量問題與死亡有直接的關(guān)系,。但令人蹊蹺的是，20070514這個批號當中出現(xiàn)問題的,，僅僅集中在一箱藥品,，追蹤導致這一箱藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題的原因比較困難。顏稱可能也有其他人為的因素,，在江西省公安部門和其他相關(guān)部門偵查結(jié)果出來前不好判斷,。
    2008年底，江西省局根據(jù)國家局《關(guān)于處理江西博雅生物制藥股份有限公司靜脈注射用人血免疫球蛋白有關(guān)問題的意見》精神來函,，同意“江西博雅”自2008年12月25日起全面恢復生產(chǎn)經(jīng)營,。
（二）評論與思考：

    博雅人免疫球蛋白事件至今成了一起謎案。個別醫(yī)藥界人士懷疑,，靜注人免疫球蛋白當時非常緊俏,，一度脫銷，2007年5月生產(chǎn)的球蛋白,，為什么2008年才進入醫(yī)院,，到事發(fā)還有高達6000多支的庫存,？該批次藥品沒有進入醫(yī)院之前在哪里轉(zhuǎn)悠，轉(zhuǎn)悠的過程中都發(fā)生了什么,？經(jīng)銷商囤積,？黑市倒賣？雖然有各種猜測,，但卻無法弄個水落石出,。不過需要提醒的是，像靜注人免疫球蛋白這么嬌嫩的產(chǎn)品（2~8℃避光保存和運輸）,，是經(jīng)不起太多環(huán)節(jié)的“折騰”,，國內(nèi)普遍可憐的冷鏈意識我心知肚明。也許某個環(huán)節(jié),，像2010年3月曝出的山西疫苗事件那樣由于“高溫暴露”,，或者像2008年刺五加注射液事件那樣由于“暴雨浸泡”，難不成導致化學,、生物變化呢,？

    事件危害指數(shù)：★★★★；調(diào)查結(jié)論滿意度（關(guān)聯(lián)度）指數(shù)：★★,；
    社會影響力指數(shù)：★★★,；教育指數(shù)：★★ 

 
                                     九、刺五加注射液事件

（一） 事件簡介：
    2008年10月5日,，云南省紅河州第四人民醫(yī)院在對該院19位患者的治療中使用標示為黑龍江省完達山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液（批號：2007122721,、2007121511，規(guī)格：100ml/瓶）,，其中6名患者在輸注了80~100ml后,，先后出現(xiàn)了周身不適、惡心,、胸悶,、發(fā)冷、嘔吐,、昏迷,、血壓降低等癥狀，3名患者最后因循環(huán)衰竭搶救無效死亡,。10月7日,，衛(wèi)生部和國家局聯(lián)合發(fā)出緊急通知，暫停銷售,、使用標示為黑龍江省完達山制藥廠（2008年1月更名為黑龍江省完達山藥業(yè)股份有限公司,，以下簡稱“完達山藥業(yè)”）生產(chǎn)的刺五加注射液，并要求各地密切關(guān)注該藥品不良反應情況。同時,，派出了2個工作組分赴云南和黑龍江開展聯(lián)合調(diào)查,、醫(yī)療救治。經(jīng)初步調(diào)查,，“完達山藥業(yè)”疑似問題的兩個批號藥品共47930瓶,，銷往全國16個省、自治區(qū),、直轄市,，53家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)，92家醫(yī)療機構(gòu),。截止10月11日,，除已使用的43383瓶外，其他均已得到控制,。“完達山藥業(yè)”生產(chǎn)的其他批號的刺五加注射液,，也全部采取了暫扣措施。10月13日,，國家局要求黑龍江省局責成“完達山藥業(yè)”召回全部已上市的刺五加注射液,。14日，衛(wèi)生部,、國家局聯(lián)合通報,，經(jīng)中檢所檢驗,，“完達山藥業(yè)”生產(chǎn)的刺五加注射液部分批號的部分樣品有被細菌污染的問題。17日,，衛(wèi)生部和國家局再次聯(lián)合通知,，要求暫停銷售、使用標示為“完達山藥業(yè)”的所有注射劑產(chǎn)品,。同日“完達山藥業(yè)”依據(jù)《藥品召回辦理辦法》有關(guān)規(guī)定,，主動召回其所有規(guī)格和批號的注射劑產(chǎn)品。11月6日,，國家局新聞發(fā)布會通報事件調(diào)查結(jié)果:2008年7月1日,，昆明特大暴雨造成庫存的刺五加注射液被雨水浸泡，使藥品受到細菌污染,。“完達山藥業(yè)”云南銷售人員張某從公司調(diào)來包裝標簽,，更換后繼續(xù)銷售。受污染藥品最終導致3死3傷的悲?。〒?jù)央視4套11月6日的報道,，紅河州第四人民醫(yī)院刺五加注射液不良事件患者共7例，其中3人死亡,；青海省10月8日報告患者2例,，其中1人死亡,。另有消息透露，同期云南省開遠,、曲靖等縣市也發(fā)生數(shù)例使用“完達山藥業(yè)”刺五加注射液后產(chǎn)生不良癥狀或者死亡的案例,，具體數(shù)字不詳）。
（二）處理結(jié)果：

    國家局在11月6日新聞發(fā)布會宣稱,，“完達山藥業(yè)公司嚴重違反《藥品管理法》的規(guī)定,，依法應按假藥論處”。國家局決定：1,、由黑龍江省局責令“完達山藥業(yè)”全面停產(chǎn),，收回藥品GMP證書，對該企業(yè)違法違規(guī)行為依法處罰,，直至吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》,。2、由黑龍江省局依法處理企業(yè)直接責任人,，在十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn),、經(jīng)營活動。建議該企業(yè)主管部門追究企業(yè)管理者的管理責任,。同時,，云南省公安部門已全面介入調(diào)查，對涉嫌的“完達山藥業(yè)”銷售人員張某等多人刑拘,。
（三）評論與反思：

    刺五加注射液事件的發(fā)生雖然與品種本身的安全性沒有直接關(guān)聯(lián),，但對本已面臨安全問題“拷問”的中藥注射劑，事件間接加大了負面的影響,。刺五加事件再一次折射出我國制藥企業(yè)普遍存在的“通病”:管理松懈,，質(zhì)量意識淡薄------。好在經(jīng)歷多次藥害事件之后,，藥監(jiān)部門對事態(tài)的嗅覺更加敏銳,，應急反應能力有所加強，應對的套路更加嫻熟,。
    事件危害指數(shù)：★★★★,；調(diào)查結(jié)論滿意度（關(guān)聯(lián)度）指數(shù)：★★★★★；
    社會影響力指數(shù)：★★★★ ,；教育指數(shù)：★★★ 

                                         十,、糖脂寧事件

（一）事件簡介：

    2009年1月17日和19日，新疆喀什地區(qū)莎車縣兩名糖尿病患者服用標示為廣西平南制藥廠生產(chǎn)的“糖脂寧膠囊”（批號081101）后出現(xiàn)疑似低血糖并發(fā)癥,，相繼死亡,。之后半個多月，喀什地區(qū)各級（各類）醫(yī)療機構(gòu)共接診該藥“不良反應”患者１１人，其中收住院８人,。經(jīng)藥監(jiān)部門核查,，涉案“糖脂寧膠囊”為冒充平南制藥廠生產(chǎn)的假藥。新疆維吾爾自治區(qū)藥檢所檢驗發(fā)現(xiàn),，假“糖脂寧膠囊”非法添加了“格列本脲”等化學藥物,，每粒含“格列本脲”最高達12.3mg。如果按照說明書的用量服用,，患者一天攝入的“格列苯脲”將高達110多毫克,，是正常用量每天15毫克的7倍多，極易導致糖尿病患者血糖下降過快,，嚴重低血糖,，造成其心、肺,、腦功能不可逆的損傷直至死亡,。事件發(fā)生后，喀什地區(qū)成立應急處置領導小組,，地區(qū)食品藥品監(jiān)管局對轄區(qū)2582家藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)開展了大清查活動,。1月30日，國家局發(fā)出《關(guān)于查處假藥糖脂寧膠囊的通知》,，要求各省加強市場監(jiān)督檢查和對涉嫌藥品的控制力度,。同日，衛(wèi)生部也發(fā)出緊急通知,，要求立即停用涉案批號“糖脂寧膠囊”,。截止2月７日，已查明進入喀什地區(qū)的假“糖脂寧膠囊”共１０２００盒,，查控追回９０６６盒,。

    事件發(fā)生后不久,，新疆藥監(jiān)局協(xié)同公安部門抓獲在疆銷售該假藥的4名犯罪涉嫌人,。隨后查實假藥“糖脂寧膠囊”均從遼寧省朝陽市發(fā)至新疆。2月7日凌晨,，遼寧警方在朝陽市雙塔區(qū)一出租房內(nèi)將另一犯罪嫌疑人李冬（公安部B級通緝令）抓獲,。據(jù)李冬交代，2006年12月28日,，李任廣西平南制藥廠糖脂寧膠囊全國總代理后在北京市成立了平南制藥廠北京銷售中心,，通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布糖脂寧膠囊廣告，向全國推銷糖脂寧膠囊產(chǎn)品,。為利于銷售,，李在沈陽市偽造“廣西平南制藥廠”公章及法定代表人私章，套打相關(guān)經(jīng)銷糖脂寧膠囊資質(zhì)材料后，加蓋假印章發(fā)給各地經(jīng)銷商,。2008年8月開始,，因糖脂寧膠囊銷售業(yè)績不佳，李與通過互聯(lián)網(wǎng)熟識的付其長商定,，生產(chǎn)添加化學藥物的假“糖脂寧膠囊”,，由李提供外包裝和藥瓶，付其長負責購買原料和聯(lián)系生產(chǎn)廠家,。之后付找了張安杰,、馬元杰等人生產(chǎn)假“糖脂寧膠囊”，發(fā)往新疆喀什,、阿克蘇,、青海、遼寧,、四川,、黑龍江等13省(市)、28個縣(市)的經(jīng)銷商,，共計300余箱,，銷售金額30余萬元。在喀什等地,，銷售人員以中國慢性病康復協(xié)會的名義進行講課,，并對聽課人員免費檢測血糖，暗地銷售標示為“廣西平南制藥廠”的假“糖脂寧膠囊”,，導致了致人死亡的悲劇,。   

    2010年06月，新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)中級人民法院宣判,，以生產(chǎn),、銷售假藥罪，判處李冬,、付其長無期徒刑,，剝奪政治權(quán)利終身，分別并處罰金40萬元,、15萬元,。張安杰、馬元杰犯生產(chǎn)假藥罪,，判處有期徒刑15年,，剝奪政治權(quán)利5年，分別并處罰金10萬元,。其他被告人也以銷售假藥罪分別被判處有期徒刑和罰金,。8名被告人共同賠償附帶民事訴訟原告人麥某82291.82元,，附帶民事訴訟原告人努某242213元。

（二）評論與反思：

    糖脂寧事件反映出目前藥品監(jiān)管的兩大薄弱環(huán)節(jié),。第一,，假藥“糖脂寧膠囊”在喀什地區(qū)是借助義診形式流入受害者手中。義診暗售,、郵寄網(wǎng)購等方式,，鼓動性和欺騙性強，在農(nóng)村的中老年人,、慢性病患者中很受歡迎,。但因其流動性強、行為隱蔽,，藥監(jiān)部門很少花精力主動去“清掃”這些角落,；其次，目前的藥品流通秩序仍很混亂,，很多假藥借助合法企業(yè)批上合法外衣,，使“黑”藥洗“白”。李冬等人通過假印章和假資料,，就可讓假藥在全國13個省(市)暢通無阻,，如果沒有死人事件，他們也許還可賺大把的橫財,?？梢娢覀儗靵y的流通秩序仍缺少有效的監(jiān)管手段，漏網(wǎng)的假藥不知還有幾個“糖脂寧”,。
    事件危害指數(shù)：★★★,；處理結(jié)果滿意度指數(shù)：★★★★★；
    社會影響力指數(shù)：★★★ ,；教育指數(shù)：★★★★ 

   （后記：還有很多與藥害有關(guān)的事件,。如肝素鈉事件，由于藥害發(fā)生地在美國,；乙雙嗎啡事件,，由于事件的關(guān)鍵時段發(fā)生在衛(wèi)生部執(zhí)政時期；山西疫苗事件,，由于關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果的否定,；延申、福爾狂犬病疫苗事件,，由于藥害后果無法預測------。各種原因,，這些事件沒有選入“十大”之中,。部分觀點僅代表一家之見,。）