2型糖尿病是多基因遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的疾病,,胰島B細(xì)胞分泌缺陷及胰島素抵抗是發(fā)病機(jī)制中的兩個(gè)主要因素,在不同的患者中表現(xiàn)各不相同,,具有高度的異質(zhì)性,。 病情評(píng)估與單一用藥的選擇1.根據(jù)引起患者高血糖的主要缺陷選擇用藥:評(píng)估患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島B細(xì)胞分泌缺陷還是胰島素抵抗。如果是前者,,可選擇磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi),;如果是后者,可選擇噻唑烷二酮類(lèi),;單純餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制劑,;偏肥胖且有一定胰島素釋放者宜用二甲雙胍;新發(fā)病例空腹血糖過(guò)高者可一開(kāi)始就用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療,。2.如空腹血糖>14.0mmol/L應(yīng)首選胰島素治療:為迅速解除高血糖的毒性狀態(tài),,建議應(yīng)用胰島素治療,當(dāng)空腹血糖降至11.0mmol/L以下,,且自身胰島素分泌有所恢復(fù)時(shí)(可測(cè)C-肽判斷)仍可改為口服降糖藥,。 3.根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果判定療效和調(diào)整用藥劑量:若餐前血糖在控制目標(biāo)范圍內(nèi),但糖化血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)時(shí),,應(yīng)測(cè)餐后1~2小時(shí)血糖,,爭(zhēng)取使餐后血糖控制在10.1mmol/L以下,。若調(diào)整口服降糖藥的劑量,應(yīng)根據(jù)空腹,、餐后血糖及糖化血紅蛋白判斷,,以期達(dá)到最大效應(yīng)。 聯(lián)合用藥的時(shí)機(jī)與評(píng)價(jià)1.新發(fā)病例的聯(lián)合用藥,;新診斷的2型糖尿病患者一開(kāi)始可采用單藥治療,,也可聯(lián)合用藥治療。如用單藥治療,,劑量增大至最大劑量的80%左右仍未能達(dá)標(biāo)者,,應(yīng)及早聯(lián)合用2~3種口服藥物治療;如效果仍不理想,,可睡前加用小劑量中效胰島素,。如患者B細(xì)胞已顯著減退或肝腎功能損害者,則只能用胰島素治療,。2.聯(lián)合用藥的方法:如將胰島素促泌劑(磺脲類(lèi)及格列奈類(lèi))歸為一類(lèi),,與其他種類(lèi)的降糖藥物均可聯(lián)合應(yīng)用。 3.對(duì)聯(lián)合用藥組成的評(píng)價(jià) ①磺脲類(lèi)與二甲雙胍聯(lián)用這是應(yīng)用最早,、最常用的方法,,費(fèi)用較低,血漿胰島素不會(huì)上升過(guò)高,,無(wú)論先用二甲雙胍或磺脲類(lèi),,如效果不佳,聯(lián)合應(yīng)用另一類(lèi)均可使血糖下降,。 ②非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑與雙胍類(lèi)聯(lián)合可從作用機(jī)制上發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì),,降糖效果也相應(yīng)增強(qiáng),如格列奈類(lèi)可控制餐后高血糖,。二甲雙胍可使空腹血糖進(jìn)一步下降,。 ③α-糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制有別于其他降糖藥物,既不促胰島素分泌,,又非直接針對(duì)胰島素抵抗,,而是通過(guò)延緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖對(duì)各類(lèi)其他藥物均起互補(bǔ)作用,對(duì)以碳水化合物為主要飲食成分者(如中國(guó)人)效果較佳,。 ④胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí),,可加用胰島素,如睡前加用中效胰島素,?;蛞砸葝u素取代某一藥物,如取代磺脲類(lèi),,與二甲雙胍聯(lián)用,。胰島素與磺脲類(lèi)也可以聯(lián)用,,如晚上用磺脲類(lèi)緩釋片或控釋片,白天加用餐前胰島素或預(yù)混胰島素,,可減少胰島素的用量,。胰島素也可與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)用,但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng),。 ⑤二甲雙胍與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用兩者雖均屬胰島素增敏劑,,但因作用環(huán)節(jié)與機(jī)制迥異,聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效,,減少不良反應(yīng)。 此外,,有嚴(yán)重并發(fā)癥,,如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的2型糖尿病患者必須用胰島素治療,。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血管并發(fā)癥,,所以糖尿病的治療不僅僅是控制血糖,而且需全面控制心血管危險(xiǎn)因子,,如血脂異常,、高血壓、肥胖,、高血黏及慢性炎癥狀態(tài)等,,方能取得較好的效果。 |
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