手術(shù)治療

　　由于診斷水平的不斷提高,，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的上升，加之外科手術(shù)方法的不斷改進(jìn),，以及化療,、放療、生物制劑的配合應(yīng)用,，近年來(lái)胃癌治療的總體水平有了明顯提高,。據(jù)近年資料，日本和西方國(guó)家早期胃癌的5年生存率幾乎均可達(dá)90%以上,，日本總體胃癌術(shù)后5年生存率也已達(dá)60%以上,。早期胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率，日本報(bào)告不到5%,，西方國(guó)家一般在5%～10%,。

　　1.外科治療　外科手術(shù)仍然是目前治療胃癌的主要方法，也是治療胃癌的主要手段,。長(zhǎng)期以來(lái),，由于發(fā)現(xiàn)胃癌較晚，大多數(shù)屬于晚期腫瘤,，手術(shù)療效欠佳,，術(shù)后5年生存率一直維持在30%左右，因此,，必須加強(qiáng)對(duì)早期胃癌癥狀的重視及高危人群的監(jiān)測(cè),，提高早期胃癌的檢出率。近年來(lái)由于麻醉和手術(shù)切除前后處理的進(jìn)步,，使手術(shù)的安全性得以提高,，同時(shí)目前也缺乏能在手術(shù)前正確判斷胃癌切除可能性的診斷方法，因此只要病人全身情況許可,，又無(wú)明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，均應(yīng)予以手術(shù)探查爭(zhēng)取切除。至于術(shù)式的選擇,，需根據(jù)腫瘤的臨床病理分期和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),，包括胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)的深度及淋巴結(jié)腫大情況,，決定不同的手術(shù)方式,。隨意地?cái)U(kuò)大或縮小手術(shù)切除范圍，造成臟器功能的過(guò)度破壞或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā),，均是不適當(dāng)?shù)摹?/p>

　　外科手術(shù)可分為根治性切除術(shù)和姑息性手術(shù)兩大類?，F(xiàn)代胃癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)是進(jìn)展期胃癌的手術(shù)范圍趨于擴(kuò)大，可施行擴(kuò)大或超擴(kuò)大手術(shù),，而早期胃癌的手術(shù)范圍則趨于縮小,，可作切除范圍5%左右的各式手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇傾向于“量體裁衣”,，依據(jù)患者的一般狀態(tài)及癌的病理生理情況選擇適宜的術(shù)式,。

　　(1)根治性切除術(shù)：根治性切除術(shù)的基本要求是徹底切除胃癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受浸潤(rùn)的組織,。關(guān)于胃切斷線的確定現(xiàn)已趨向一致,，即要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠(yuǎn)側(cè)部癌切除十二指腸第一部約3～4cm,，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下段3～4cm,。為了徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，常須在根部切斷胃各供應(yīng)動(dòng)脈,，全部動(dòng)脈皆被切斷后,，勢(shì)必作全胃切除，而且也常須將胰體,、胰尾和脾一并切除,。所以，目前一般采用兩種術(shù)式,，即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除雖可有利于淋巴結(jié)的徹底清除及防止胃殘端因切除不徹底而復(fù)發(fā),，但存在手術(shù)死亡率高,、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)障礙后遺癥多等缺點(diǎn)，且術(shù)后五年生存率并不能明顯提高,。因此,，根治性次全胃切除和根治性全胃切除兩種術(shù)式的選擇仍有分歧，目前一般主張應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位,、浸潤(rùn)的范圍及醫(yī)院的技術(shù)條件等具體情況而定,，原則上是既能徹底地切除腫瘤又要避免不必要擴(kuò)大手術(shù)范圍。

　　至于根治性切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍,，在實(shí)際工作中可以有很大差別,。凡淋巴結(jié)清掃范圍超越淋巴結(jié)實(shí)際受累范圍者為絕對(duì)性根治性切除術(shù)，而只清除實(shí)際受累的淋巴結(jié)者為相對(duì)性根治切除術(shù)?？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)近年來(lái)有關(guān)資料,，在胃癌的手術(shù)治療方面存在兩個(gè)值得注意的問(wèn)題：一是全胃切除的病例較少，一般僅占全部切除病例的5%左右;另一是不少單位目前的根治術(shù)僅是R1術(shù)式,，而國(guó)內(nèi)目前醫(yī)院住院病例中Ⅲ,、Ⅳ期胃癌達(dá)56%～90%。顯然,，不少病例的手術(shù)切除范圍是不夠的,，由于手術(shù)的根治性不足，有腫瘤病灶殘存,，以致影響療效,。據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際工作中根治術(shù)式的選擇和淋巴結(jié)清掃范圍的確定可依據(jù)以下具體情況進(jìn)行,。

　?、俑涡郧谐g(shù)在有技術(shù)條件的單位應(yīng)積極而慎重地?cái)U(kuò)大全胃切除的病例。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制在：

　　A.浸潤(rùn)性胃癌,。

　　B.有漿膜浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃體癌,。

　　C.惡性程度較高，已有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵及胃體的胃遠(yuǎn)端或近側(cè)部癌,。

　　凡已不能根治或全身?xiàng)l件不允許者不作全胃切除,。

　　②早期胃癌的治療應(yīng)依其病變大小和浸潤(rùn)深度選擇不同的方法,。早期胃癌以往均主張作R2術(shù)式,，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變的早期胃癌不但術(shù)后生存率高,，復(fù)發(fā)率低(2.8%),，而且復(fù)發(fā)病例均是病變侵入黏膜下層伴有淋巴轉(zhuǎn)移者，復(fù)發(fā)的形式也多是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺及肝,。而病變僅限于黏膜層的早期胃癌,，即使已有第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論是單發(fā)或多發(fā)病變其生存率均可達(dá)100%,。此外,，凡息肉狀的黏膜內(nèi)癌(Ⅰ和Ⅱa)均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后全部存活,。因此認(rèn)為早期胃癌的手術(shù)方式應(yīng)予以修正,。一般而言，黏膜內(nèi)癌宜作R1手術(shù),，黏膜下癌宜作R2手術(shù),。小于2cm的息肉狀黏膜內(nèi)癌,，作腫瘤局部切除或R0術(shù)式已完全足夠。由于直徑<2cm的無(wú)潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的早期胃癌基本上無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移,，故可施行內(nèi)鏡下激光治療,，對(duì)<1cm的病變，更可用電刀作黏膜局部切除,。

　?、鄯膊粚儆谏鲜鰞深惽闆r的可根治性病例，以作R2為主的術(shù)式為宜,。曾有報(bào)道比較Ⅲ期胃癌分別作R1及R2根治術(shù)式的療效,，結(jié)果R2術(shù)式的5年生存率明顯高于R1術(shù)式者。

　?、芪赴┲苯忧址傅洁徑M織與器官時(shí),，如有可能應(yīng)爭(zhēng)取與胃根治性切除同時(shí)作整塊切除，仍有治愈的機(jī)會(huì),。有報(bào)道附加臟器切除的療效,，僅次于胃遠(yuǎn)側(cè)部癌，而較近側(cè)切除及全胃切除佳,。因此只要沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，仍不應(yīng)放棄可爭(zhēng)取的根治機(jī)會(huì)。一般以合并脾,、胰體,、胰尾、橫結(jié)腸或肝左葉切除的為多,，合并胰頭及十二指腸切除的手術(shù)死亡率相當(dāng)高,，而5年生存率也最差(5%)，故不應(yīng)輕易為之,。

　　(2)姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)包括兩類：一類是不切除原發(fā)病灶的各種短路手術(shù),，另一類是切除原發(fā)病灶的姑息性切除術(shù)。第一類雖手術(shù)較小,，但一般并不能改變胃癌的自然生存曲線,，僅能起到解除梗阻、緩解部分癥狀的效果,。而第二類則有一定的5年生存率,。根據(jù)北京市腫瘤防治研究所的資料,，單純剖腹探查病例的平均生存時(shí)間為(5.31±0.6)個(gè)月,，姑息性短路手術(shù)為(7.66±0.75)個(gè)月，而姑息性切除術(shù)后3年和5年生存率則可達(dá)13.21%及7.09%,。所以,，只要全身情況許可，而又無(wú)廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的,，應(yīng)力爭(zhēng)將其原發(fā)病灶切除,。作姑息性胃大部切除術(shù)，不但可以消除腫瘤出血,、穿孔等危及生命的并發(fā)癥,，而且在配合藥物治療后，有的仍可獲較長(zhǎng)的生存期,。

　　(3)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)：在內(nèi)鏡下作腫瘤切除能否成功的關(guān)鍵取決于：病變?cè)缙?、無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移且能在內(nèi)鏡下將病變完全切除。目前尚缺乏術(shù)前正確判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的方法,，因此只能從對(duì)早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí),，結(jié)合內(nèi)鏡下所見(jiàn)的病變加以判斷。下列情況下的早期胃癌一般不會(huì)有淋巴轉(zhuǎn)移：①直徑<5mm的早期胃癌;②直徑<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直徑<2cm的無(wú)潰瘍凹陷型早期胃癌;④直徑<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手術(shù)禁忌證的早期胃癌或患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)者,。

　　早期胃癌的內(nèi)鏡治療包括切除法及非切除法,，后者包括光敏治療、激光治療,、局部注射法及組織凝固法,。切除法可獲得切下的黏膜標(biāo)本，以供病理檢查,。該法先將內(nèi)鏡注射針經(jīng)胃鏡活檢孔插入胃內(nèi)達(dá)到病變邊緣,，向黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，使局部病變隆起,，便于圈套,，同時(shí)也可將病變與肌層隔離開(kāi)來(lái)，保護(hù)肌層不受電凝損傷并防止出血,，切下標(biāo)本必須經(jīng)病理檢查,，切端無(wú)癌細(xì)胞為完全切除，術(shù)后隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)可列為治愈,。一般認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜病變的完全切除率約70%,。如切下標(biāo)本發(fā)現(xiàn)切除不完全則可改用內(nèi)鏡下激光治療，以消除殘余癌灶,，也可考慮手術(shù),，大部分病例在改用激光治療后病變消失而痊愈。

　　(4)腹腔鏡下局部切除：隨著腔內(nèi)外科及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,，早期胃癌經(jīng)腹腔鏡下的全層切除部分胃壁已成可能,。由于此手術(shù)可不開(kāi)腹，即將胃壁病變作全層切除,，切除范圍也遠(yuǎn)較內(nèi)鏡下黏膜切除為廣,，且可將鄰近胃癌病灶周圍的淋巴結(jié)一并切除,，如活檢發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移時(shí)可即中轉(zhuǎn)剖腹作根治手術(shù)?；颊咝g(shù)后早期可進(jìn)食,，住院期短，因此有其優(yōu)越性,，切除范圍較內(nèi)鏡為廣,。該手術(shù)一般宜于胃前壁的病變，如病變位于后壁或近側(cè),，則需經(jīng)胃腔內(nèi)將病變部位黏膜切除或手術(shù)切除,。

　　2.化學(xué)藥物治療　我國(guó)胃癌總的手術(shù)切除率約為50%～77%，仍有相當(dāng)部分病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì),，即使早期胃癌,，也有2%～5%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至于有微小轉(zhuǎn)移者為數(shù)更多,，胃癌根治術(shù)性切除后,，仍有不少患者死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。因此,，對(duì)失去手術(shù)切除時(shí)機(jī),、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及發(fā)生殘胃癌者均需進(jìn)行化療。另一方面,，手術(shù)作為一種局部的治療手段也有不足之處：①對(duì)術(shù)時(shí)病期已較晚,，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部病變有廣泛浸潤(rùn)并累及鄰近重要臟器的患者，單純手術(shù)療效不佳;②手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)與處理潛在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶;③手術(shù)操作本身也有可能會(huì)促使癌細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,。有鑒于此,，為了提高手術(shù)治療的療效，也需要施行與化療相結(jié)合的綜合治療,，以彌補(bǔ)單純手術(shù)治療之不足,。據(jù)估計(jì)，約2/3的胃癌患者在疾病的不同階段有化療的指征,，更有人建議,，對(duì)所有胃癌患者均應(yīng)輔以化療。

　　對(duì)術(shù)前估計(jì)腫瘤不能根治性切除者,，可考慮行術(shù)前化療(包括動(dòng)脈插管介入化療),，以縮小原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶、抑制腫瘤進(jìn)展,，使手術(shù)切除成為可能;對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有或可能有肝轉(zhuǎn)移,、腹膜轉(zhuǎn)移者，可在腫瘤供應(yīng)血管或腹腔內(nèi)給予化療;術(shù)后針對(duì)手術(shù)殘留的肉眼看不見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行化療,，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),。此外，針對(duì)術(shù)前腫瘤細(xì)胞已有腹腔種植或術(shù)中腹腔播種,，目前臨床已在開(kāi)展腹腔內(nèi)化療,、腹腔溫?zé)峁嘧⒒?針對(duì)腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，正在試行淋巴系統(tǒng)內(nèi)化療,。

　　近十年來(lái),，胃癌化療的研究十分活躍，除了沿用傳統(tǒng)的術(shù)前,、術(shù)中及術(shù)后化療方法外,，近年提出了術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療(Early postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC)和持續(xù)性腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒?Continuous hyperthermic peritoneal perfusion therapy,，CHPP)的新方法,。EPIC能根除腹腔內(nèi)的微小癌灶，可預(yù)防腹腔內(nèi)復(fù)發(fā),，減少肝臟轉(zhuǎn)移,。CHPP能使胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低，生存期進(jìn)一步延長(zhǎng),，并可改善已有腹膜種植轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者的預(yù)后,。因此，目前EPIC和CHPP療法頗受重視,。

　　(1)常用的化療藥物：

　?、俜蜞奏?5-Fu)：自1958年應(yīng)用于臨床以來(lái)，已成為國(guó)內(nèi)外治療胃癌的首選和基本藥物,。5-Fu為細(xì)胞周期特異性藥物,，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2′-脫氧尿苷單磷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账?，影響?xì)胞DNA的生物合成，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡,?？傆行蕿?0%左右，有效期短,，一般平均4～5個(gè)月,。該藥可靜脈應(yīng)用或口服。

　?、谔婕臃?呋喃氟尿嘧啶)：為1966年合成的氟尿嘧啶(5-Fu)衍生物,，在體內(nèi)經(jīng)肝臟的細(xì)胞色素p-450微粒體酶及局部組織的可溶性酶轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu而發(fā)揮作用。由于該藥毒性低,，比5-Fu小6倍,，化療指數(shù)為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍,，且口服和直腸給藥吸收良好，因而成為近年治療胃癌的常用藥物,。治療胃癌的總有效率為31%,。

　　③絲裂霉素(MMC)：為日本1955年,、國(guó)內(nèi)1965年研制成功的含烷化基團(tuán)的細(xì)胞周期非特異性藥物,，其作用與烷化劑相似，可與DNA發(fā)生交連,，使DNA解聚,，從而影響增殖細(xì)胞的DNA復(fù)制?？傆行始s10%～15%,，反應(yīng)期短，平均約2個(gè)月,。一般采用每次4～10mg的間隙大劑量靜脈給藥,，每周用藥2次。由于該藥對(duì)血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)較大,，緩解期較短,，故常在聯(lián)合用藥(MFC)方案中應(yīng)用。

　?、芩灸就?甲基環(huán)已亞硝脲)：為亞硝脲類烷化劑,，屬?gòu)V譜的細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)胃癌有一定療效,，有效率一般為10%～20%,，有效期約2～3個(gè)月。

　?、荻嗳岜刃?阿霉素)：為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素,，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，臨床使用已有二十多年,，誘導(dǎo)緩解迅速,，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，總有效率為21%～31%,。本品對(duì)心臟有較強(qiáng)毒性,。

　　⑥順鉑(CCDP)：本品作為新型的無(wú)機(jī)抗癌鉑類化合物于20世紀(jì)70年代初開(kāi)始用于臨床,，研究表明本品與多種抗癌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用,，并且無(wú)明顯交叉耐藥性，因而在聯(lián)合化療中得到廣泛應(yīng)用。

　?、咭劳胁窜?鬼臼乙叉甙)：是40余種常用化療藥物中頗受青睞且較年輕的品種,，屬細(xì)胞周期特異性藥物，作用于S末期,，機(jī)制是切斷拓?fù)洚悩?gòu)酶結(jié)合的DNA雙鏈,，并能阻礙核苷通過(guò)胞漿膜，使之不能進(jìn)入胞核內(nèi)參與DNA復(fù)制,。文獻(xiàn)報(bào)道，單用對(duì)中晚期胃癌的有效率為21%,，聯(lián)合化療的有效率可達(dá)60%～70%,，完全緩解率可達(dá)20%。

　　(2)聯(lián)合化療方案：胃癌單一藥物化療的緩解率一般僅15%～20%,，應(yīng)用聯(lián)合化療后可提高緩解率,、延長(zhǎng)生存期。近年報(bào)道的EAP和ELF聯(lián)合化療方案,，不但對(duì)胃癌的緩解率(CR PR)可達(dá)50%以上,，完全緩解率也達(dá)10%以上，且中位生存期可延長(zhǎng)至9～18個(gè)月,，從而使胃癌的化療有明顯的改觀?，F(xiàn)將各種常用化療方案介紹列于表5。 

　　(3)給藥途徑：

　?、凫o脈滴注：仍是目前晚期胃癌化療的主要途徑,。但由于靜脈化療時(shí)，抗癌藥物隨血液分散至全身組織,，而腫瘤局部藥物濃度有限,，毒副反應(yīng)大，療效不佳,。臨床上決定化療方案時(shí),，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位,、病期等因素,。胃癌多屬腺癌，常多選用氟尿嘧啶(5-Fu),、絲裂霉素(MMC),、多柔比星(阿霉素)、司莫司汀(甲環(huán)亞硝脲)藥物,。如屬早期胃癌而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主,，或系手術(shù)后輔助化療,，一般需持續(xù)1.5～2年,，在術(shù)后3～4周開(kāi)始。

　　目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案,，有效率達(dá)40%,，其中以FAM方案的療效最好(氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素)，一個(gè)療程總量以氟尿嘧啶(5-Fu )10g,、絲裂霉素(MMC)40mg,，多柔比星(ADM)不得超過(guò)550mg，有心衰史者禁用,，肝功能障礙者多柔比星(ADM)用量減半,。在用藥期間應(yīng)測(cè)肝腎功能、心電圖和白細(xì)胞計(jì)數(shù),，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×l09/L和血小板計(jì)數(shù)低于70×109/L者,，應(yīng)暫停藥。

　　A.MFC方案：

　　絲裂霉素(MMC)3mg/m2,，靜脈注入,。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)300mg/m2，靜脈滴注,。

　　阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2,，靜脈滴注。

　　最初兩周,，2次/周,，以后1次/周，8～10次為1個(gè)療程;或絲裂霉素(MMC)每周1次,，氟尿嘧啶(5-Fu)及阿糖胞苷(Ara-C)每周2次,，6周為1個(gè)療程。

　　本方案以VCR代替阿糖胞苷(Ara-C),，用量1.0mg/m2,，靜脈注入，1次/周,，稱為MFV方案,。

　　B.UFTM方案

　　優(yōu)福定片(UFT)2～3片/次，口服,，3次/d,。

　　絲裂霉素(MMC)6mg/m2，靜注,，1次/周,，共6次。

　　優(yōu)福定片(UFT)總量30g(以FT-207量計(jì)算)

　　C.FAM方案

　　氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴,，第1,，2，5,，6周,。

　　多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入,，第1,，5周。

　　絲裂霉素(MMC)10mg/m2,，靜脈注入,，第1周。

　　如用表柔比星(表阿霉素)代替多柔比星(ADM),，用量每次50mg/m2,，余同前,。

　　D.FAP方案

　　氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2,，靜滴，第1天,。

　　多柔比星(ADM)30mg/m2,，靜脈注入，第1天,。

　　順鉑(DDP)20mg/m2,，靜滴，第1～5天,。

　　每3周為一周期,，可重復(fù)使用3次。

　　E.CMU方案：

　　卡鉑(carboplatin)300～400mg/次,，靜滴,，每隔3周用1次。

　　絲裂霉素(MMC)6～10mg/次,，靜注,，1次/周。

　　優(yōu)福定片(UFT)400mg/d,，口服,。

　　術(shù)后2～4周開(kāi)始化療，每3周為1周期,。

　　F.EAP方案：

　　依托泊苷(Vp-16)120mg/m2,，靜滴，第4，5,，6天,。

　　多柔比星(ADM)20mg/m2，靜注,，第1,，7天。

　　順鉑(DDP)40mg/m2,，靜滴,，第2，8天,。

　　60歲以上老人依托泊苷(Vp-16)改為70mg/m2,，每3～4周重復(fù)。

　　G.ELF方案：

　　亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)300mg/m2,，2h點(diǎn)滴結(jié)束后,，依托泊苷(Vp-16)120mg/m2和氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，靜滴,。連用3天,，1個(gè)月后重復(fù)。

　　H.FAMTX方案：

　　氟尿嘧啶(5-Fu),、多柔比星(ADM)與FAM方案用法相同,，而甲氨蝶呤(MTX)在用氟尿嘧啶(5-Fu)前3h以上給藥。甲氨蝶呤(MTX)量100mg/m2,，每4周重復(fù)(需水化),。

　　I.PMUE方案：

　　順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴,，第1天(水化),。

　　絲裂霉素(MMC)10mg，靜注,，第1天,。

　　依托泊苷(Vp-16)50mg/m2，靜滴,，第3,，4，5天,。

　　優(yōu)福定片(UFT)400mg/d,，口服。

　　3周為一周期,。用于高度進(jìn)展型胃癌,，有效率54.8%,。

　　注：優(yōu)福定(UFT);依托泊苷(鬼臼乙叉苷，Vp-16);順鉑(DDP);絲裂霉素(MMC);氟尿嘧啶(5-Fu);多柔比星(ADM),。

　?、诟骨还嘧ⅲ褐苯酉蚋骨粌?nèi)灌注化療藥物治療胃癌已有近40年的歷史，但到近年才真正認(rèn)識(shí)到其價(jià)值,。其原理是增加藥物與腹膜的接觸面,，形成全身的低濃度和局部的高濃度，使腫瘤組織直接浸泡在高濃度的藥液中,，延長(zhǎng)了作用時(shí)間,，從而提高了療效，減少或降低了藥物的全身毒副作用,。本法用于胃癌手術(shù)切除術(shù)后或已合并腹腔內(nèi)其他部位有轉(zhuǎn)移的患者,。由于灌注的藥物通過(guò)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟和全身組織，故對(duì)防治胃癌伴肝轉(zhuǎn)移尤為合適,。

　　具體方法：將化療藥物充分溶于500～1000ml生理鹽水中,，通過(guò)腹腔穿刺或術(shù)中直接倒入腹腔(有腹水者，盡可能先抽去腹水),。然后不斷變換患者體位,，或做深呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部按摩,，以便使藥物充分作用于腹腔各處,。一般2～4周為1療程,。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu),、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(ADM),、依托泊苷(Vp-16),、甲氨蝶呤(MTX)等，以順鉑(CDDP)最為常用,。

　　最近發(fā)現(xiàn)高溫與腹腔化療有協(xié)同作用,，43℃的高溫能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷活性。據(jù)報(bào)道含化療藥物的41～43℃灌注液約5000ml,，腹腔循環(huán)灌注120min能有效提高穿透漿膜的胃癌或腹腔脫落細(xì)胞陽(yáng)性患者的生存率,。

　　③導(dǎo)管注射：經(jīng)外科手術(shù)安置的藥泵導(dǎo)管或放射學(xué)介入導(dǎo)管向胃動(dòng)脈或腹腔注射抗癌藥物,，近年發(fā)展較快,。抗癌藥物的細(xì)胞殺傷作用呈濃度依賴性,，藥物濃度比作用時(shí)間更加重要,，局部濃度增加1倍,，殺滅癌細(xì)胞作用可增加10倍左右，此為胃癌的導(dǎo)管化療提供了理論依據(jù),。已有大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明,，腹腔動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療，可明顯提高胃癌供瘤動(dòng)脈及腫瘤的藥物濃度,，因而具有較好療效,，并大大降低了藥物的全身毒副反應(yīng)。與靜脈全身化療相比,，動(dòng)脈導(dǎo)管化療總有效率及生存期均明顯增加,，特別對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā),、年老體弱和全身情況差的胃癌患者尤為適應(yīng),。

　　④胃癌的淋巴系統(tǒng)內(nèi)化療：術(shù)前或術(shù)中經(jīng)癌灶,、癌旁黏膜下或胃周淋巴結(jié)等部位注入攜帶高濃度抗癌藥物的載體,，使藥物在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散、殺死淋巴系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的一種局部化療方法,。淋巴化療的優(yōu)點(diǎn)是局部用藥濃度高,、藥物有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)、藥物作用直接,、全身副作用輕微,。淋巴化療藥劑的選擇應(yīng)是：對(duì)淋巴系統(tǒng)有高趨向性;具有緩慢釋放特性;對(duì)消化道腫瘤細(xì)胞有肯定療效的抗癌藥物。淋巴化療不僅對(duì)進(jìn)展期胃癌可以輔助清掃術(shù)治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，對(duì)早期癌經(jīng)內(nèi)鏡(激光,、高頻、電灼)等治療時(shí),，經(jīng)癌灶內(nèi)或癌周注入抗癌藥物對(duì)防治壁內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移也有一定價(jià)值,。常用的有乳劑、脂質(zhì)體,、膠體,、炭粒、油劑等,。

　　(4)化療方法：

　?、傩g(shù)前化療：術(shù)前化療的目的在于使病灶局限，為手術(shù)創(chuàng)造條件,，以提高手術(shù)切除率,，并減少術(shù)中播散和術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶,，提高手術(shù)治愈率,。

　　胃癌術(shù)前化療,，以往多主張經(jīng)靜脈給予單一化療藥物，近年來(lái)導(dǎo)管給藥,、腹腔給藥及聯(lián)合用藥增多,。不少研究認(rèn)為，不論從手術(shù)切除率,、手術(shù)治愈率,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、癌腫局部浸潤(rùn)程度,、切除標(biāo)本的組織學(xué)改變,，以及術(shù)時(shí)腹腔沖洗液及胃引流靜脈血中的癌細(xì)胞數(shù)及其活力等方面與對(duì)照組相比，都說(shuō)明術(shù)前化療有明顯的療效,，而且可延長(zhǎng)生存期,。國(guó)內(nèi)王小平等報(bào)道20例晚期胃癌患者術(shù)前行腹腔動(dòng)脈灌注化療，術(shù)后隨訪3～5年并與同期30例晚期胃癌對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析,，發(fā)現(xiàn)術(shù)前行動(dòng)脈灌注化療者,，其手術(shù)切除率及生存率均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)前灌注治療組的腫瘤組織有壞死,、大量炎細(xì)胞浸潤(rùn),、纖維組織增生及肉芽組織形成等改變。王娟等對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)前化療不同給藥途徑的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了對(duì)比研究,，與靜脈給藥組相比,，發(fā)現(xiàn)腹腔給藥組的癌組織、癌旁組織,、大網(wǎng)膜,、腹膜及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中聚積較高的藥物濃度，其中腹膜最高,，超出靜脈給藥組近4倍,，腹腔液,、門靜脈及外周血超出靜脈給藥組13,、3及1.5倍，故認(rèn)為腹腔給藥可提高腹膜,、腫瘤組織內(nèi)化療藥濃度,，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，比靜脈給藥更具優(yōu)越性,。

　　但術(shù)前化療的研究還不夠,，所用藥物、方法均不一致,，也缺乏大樣本的長(zhǎng)期對(duì)比觀察,，以致對(duì)術(shù)前化療的評(píng)價(jià)也有不同的看法,，有人認(rèn)為術(shù)前化療可增加手術(shù)并發(fā)癥，抑制機(jī)體免疫功能,，影響傷口愈合,，易并發(fā)感染。因此,，胃癌的術(shù)前化療有待于進(jìn)一步研究,。

　?、谛g(shù)中化療：術(shù)中化療的目的在于消滅殘存病灶,，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散、種植的機(jī)會(huì),，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,。目前方案尚不統(tǒng)一,，多采用在清洗腹腔后、關(guān)腹前,，向腹腔內(nèi)注入氟尿嘧啶(5-Fu)等抗癌藥物的方法,。

　　③術(shù)后化療：作為術(shù)后的鞏固治療措施,，控制可能存在的殘存病灶,，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率,。

　　術(shù)后化療可延長(zhǎng)生存期,，并對(duì)預(yù)防肝轉(zhuǎn)移有明顯的作用。根據(jù)日本的經(jīng)驗(yàn),，術(shù)后給予中等劑量的絲裂霉素(每周4mg,，總量40mg)，對(duì)Ⅱ期胃癌有效,，并對(duì)預(yù)防肝轉(zhuǎn)移有明顯作用,。國(guó)內(nèi)協(xié)和醫(yī)院報(bào)告胃癌術(shù)后輔助化療的5年生存率為45.4%，而未加化療者為29.8%,。一般認(rèn)為術(shù)后用藥的原則為：

　　A.Ⅰ期胃癌作根治性手術(shù)切除后一般不需化療,。因?yàn)槎鄶?shù)臨床實(shí)踐已證明，該類病人術(shù)后給藥并不能提高療效,。

　　B.其他各類根治性胃切除術(shù)者,，術(shù)后均應(yīng)給予化療，可采用單一藥物化療,，藥物一般選用氟尿嘧啶,、絲裂霉素、或替加氟(呋喃氟尿嘧啶),，也可采用聯(lián)合化療,。

　　C.凡未作根治性切除的術(shù)后病人,，均應(yīng)給予聯(lián)合化療。

　　D.各種化療一般均在術(shù)后2～4周開(kāi)始,，視病人一般情況及術(shù)后飲食恢復(fù)情況而定,。用藥劑量的大小以不引起明顯的副作用為原則。應(yīng)用化學(xué)藥物的同時(shí)須結(jié)合應(yīng)用中藥,。

　?、苄g(shù)后早期腹腔內(nèi)化療：在進(jìn)展期胃癌患者中，尤其是漿膜受侵犯者,，約半數(shù)可發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移,，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。此外,，在手術(shù)過(guò)程中,，被切斷的組織間隙中的淋巴管、毛細(xì)血管及胃腔內(nèi)的癌細(xì)胞均有可能溢入腹腔,，加之手術(shù)機(jī)械性損傷使腹膜內(nèi)皮下結(jié)締組織裸露,，以及全身免疫機(jī)能減退，都可能造成癌細(xì)胞的種植,。術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療(EPIc)的目的就在于配合手術(shù)治療,，防止術(shù)后腹膜癌的種植與復(fù)發(fā)。由于EPIC具有腹腔內(nèi)藥物濃度高,，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),，且由于藥液能與已種植于腹膜表面或脫落在腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞直接接觸，因此可大大提高化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的毒性作用,，又由于血漿藥物濃度相對(duì)較低,，可減輕全身化療的毒副作用。

　　EPIC療法于胃癌切除術(shù)后的當(dāng)天開(kāi)始,，先用灌注液(腹膜透析液,、生理鹽水或平衡液)反復(fù)沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)殘留的血液或組織碎片,，將化療藥物(常用有多柔比星,、表柔比星、氟尿嘧啶,、絲裂霉素,、順鉑等)灌注液中，預(yù)熱至37℃,，通過(guò)灌注導(dǎo)管裝置在15～30min內(nèi)輸入腹腔，灌注液量每次1～2L,，在腹腔內(nèi)保留12～24h后更換1次,，連續(xù)使用3～7天,。韓國(guó)學(xué)者Yu等報(bào)道一組進(jìn)展期胃癌，認(rèn)為EPIC療法可降低腹膜癌種植的發(fā)生率,，提高遠(yuǎn)期生存率,。

　　EPIC療法多數(shù)病人能夠耐受，但也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥,，常見(jiàn)的有切口出血,、切口感染、腹膜炎,、腸麻痹,、腸瘺、吻合口瘺及腸穿孔等,。

　?、莩掷m(xù)溫?zé)岣骨还嘧煼ǎ喝毡疽褟V泛將持續(xù)溫?zé)岣骨还嘧煼?CHPP)作為進(jìn)展期胃癌術(shù)后的一種輔助療法。適應(yīng)證為：A.進(jìn)展期胃癌浸潤(rùn)至漿膜或漿膜外,，或伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移者;B.術(shù)后腹膜復(fù)發(fā),，或伴有少量癌性腹水。具體方法為：胃癌術(shù)畢關(guān)腹前,，仍在全麻狀態(tài)下,，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊,，使其體溫降低至31～33℃,。在左右膈下間隙放置硅膠輸入管，在盆腔陷窩放置輸出管,，并逐一連接于一恒溫流動(dòng)驅(qū)動(dòng)裝置,，然后關(guān)腹，使灌流驅(qū)動(dòng)裝置,、管道及腹腔組成一個(gè)封閉式的循環(huán)灌流系統(tǒng),。常用的灌流液為EL-Reflsc液或生理鹽水，化療藥可單一用藥,，也可聯(lián)合用藥,。整個(gè)療程所需灌流液總量約3～10L不等，持續(xù)時(shí)間1～2h,，灌流液溫度通常維持在流入液42～45℃,，流出液40～42℃。

　　CHPP療法具有多重抗癌效應(yīng),。CHPP能使腹腔內(nèi)游離及種植于腹膜的癌細(xì)胞在溫?zé)崤c化療藥物的協(xié)同作用下,，迅速發(fā)生核固縮、核溶解;同時(shí)，灌流液中加入的化療藥物不但在腹腔局部,，而且還能由腹膜緩慢吸收入血在全身起到抗癌作用,。

　　CHPP療法無(wú)論在預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或治療已有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期病人均取得了較明顯的療效。Tanaka等應(yīng)用CCDD,，絲裂霉素(MMC)及ETP聯(lián)合CHPP治療進(jìn)展期胃癌23例,，術(shù)后腹膜癌復(fù)發(fā)率僅8.7%，而對(duì)照組34例則為20.6%,。Fujimoto等對(duì)術(shù)前已證實(shí)有腹膜癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行CHPP治療,，術(shù)后半年、1年和2年生存率分別為94.0%,、78.7%和45.0%,，而未經(jīng)CHPP治療的7例則均于術(shù)后9個(gè)月內(nèi)因腹膜癌復(fù)發(fā)而死亡。

　　但也應(yīng)該重視CHPP療法的副作用和并發(fā)癥,。Hume等研究不同溫度的腹腔灌注液對(duì)大鼠空腸的影響，發(fā)現(xiàn)在43%持續(xù)30min時(shí),，被損傷的腸絨毛能夠恢復(fù),，44℃持續(xù)30min，損傷的腸絨毛不可逆轉(zhuǎn),，溫度超過(guò)43℃可導(dǎo)致大鼠小腸潰瘍,、穿孔甚至死亡。CHPP療法能否增加術(shù)后腸麻痹,、吻合口瘺,、腹腔內(nèi)出血、腸穿孔及腸粘連等并發(fā)癥,，尚需進(jìn)一步研究,。

　　3.免疫治療 免疫治療與手術(shù)、化療并用,，有改善患者免疫功能,，延長(zhǎng)生存期的作用，但迄今尚無(wú)突破性進(jìn)展,。臨床常用的有凍干卡介苗、沙培林(0K-432),、云芝多糖K (PSK)、香菇多糖,、高聚金葡素,、阿地白介素(白介素-2)、腫瘤壞死因子(TNF),、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細(xì)胞及干擾素(INF)等,。凍干卡介苗在臨床應(yīng)用已久，雖有一定療效,，但并不顯著。OK-432是溶血性鏈球菌經(jīng)青霉素和物理加溫處理的滅活制劑,，具有激活粒細(xì)胞,、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及補(bǔ)體等作用,，每次肌注或皮內(nèi)注射0.2～1KE,，每周1～2次。PSK系從擔(dān)子菌屬瓦蘑CM-101株的培養(yǎng)菌中提取的蛋白多糖,，具有活化巨噬細(xì)胞,，增強(qiáng)吞噬功能等作用，每日3～6g,，分1～3次口服,。香菇多糖是水溶性的β葡聚糖,，自香菇的熱水抽提物中獲得,，具有活化T淋巴細(xì)胞、NK及K細(xì)胞等作用,，每次靜滴或肌注2mg,，每周1～2次。高聚金葡素系從一株高效,、低毒的葡萄球菌代謝產(chǎn)物中提取的一種新型生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,，作為第一個(gè)用于臨床的超級(jí)抗原類抗癌生物制劑,，具有誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-2、INF,、TNF等細(xì)胞因子,，激活T細(xì)胞、NK細(xì)胞及LAK細(xì)胞等作用,，有作者認(rèn)為具有較好的臨床療效,，一般每天500～1000U，肌注，也可直接腹腔內(nèi)注射,。阿地白介素(IL-2),、TNF及LAK有報(bào)道對(duì)中晚期胃癌有一定療效，但資料不多,，也缺乏嚴(yán)格的對(duì)照,。干擾素對(duì)胃癌的療效并不很肯定。

　　4.內(nèi)鏡下治療 近年來(lái),，作為胃癌非手術(shù)療法的內(nèi)鏡下治療有很大進(jìn)展,。方法有胃鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucoresectomy)和旨在破壞局部癌組織的激光、微波治療及酒精注射等,。由于破壞局部組織的療法實(shí)施后,，難以再活檢明確有無(wú)癌組織殘留，因此目前多主張采用黏膜切除法,。胃鏡下治療一般用于早期胃癌或高齡,、重癥病人不能耐受外科手術(shù)者。

　　(1)黏膜切除術(shù)：自1984年日本多田首先報(bào)道以來(lái),，至1995年底日本已累積報(bào)道3000余例,。本法先在癌灶底部注射適量生理鹽水，使病灶隆起,，然后行電凝切除,。適應(yīng)證一般為：①病灶直徑<2cm的早期胃癌或黏膜內(nèi)癌;②無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③非潰瘍性病變。因潰瘍性病變術(shù)前不能明確浸潤(rùn)深度,，故Ⅲ型早期胃癌不適于此治療,。多田對(duì)行此治療的113例早期胃癌隨訪5年以上，均未見(jiàn)復(fù)發(fā),，與同期外科手術(shù)治療的33例比較,，兩者療效相似。因此,，本法使非手術(shù)方法治愈早期胃癌成為可能,，且具有對(duì)人體創(chuàng)傷小、適應(yīng)證寬,、穿孔等并發(fā)癥少,，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

　　(2)激光治療：激光照射可使活體組織蒸發(fā),、凝固及蛋白質(zhì)變性,，高功率激光尚能使活體組織炭化。常用YAG激光,，該激光功率高,，快速照射療效好,。絕對(duì)適應(yīng)證為病變直徑<2cm的隆起型高分化黏膜內(nèi)癌及病變直徑<1cm的非潰瘍性凹陷型癌，此外為相對(duì)適應(yīng)證,。日本報(bào)告一組YAG激光治療早期胃癌的癌殘存率和復(fù)發(fā)率,，絕對(duì)適應(yīng)證組為0%和9.1%，相對(duì)適應(yīng)證組為9.1%和20.0%,，6個(gè)月以上的癌轉(zhuǎn)陰率則兩組分別為95.0%和63.6%,。

　　(3)微波治療：微波頻率介于高頻電和激光之間。高頻電凝和激光光凝之熱能系外部加熱,，微波則系一種以生物體組織本身作為熱源的內(nèi)部加熱又稱介質(zhì)加熱,。微波具有不炭化組織的凝固作用,，使腫瘤壞死萎縮,。≤2cm的非潰瘍分化型腺癌和黏膜內(nèi)癌為其絕對(duì)適應(yīng)證，>2cm的低分化型腺癌和浸潤(rùn)至黏膜肌層者為相對(duì)適應(yīng)證,。田伏等治療早期胃癌37例,，隨訪1～102個(gè)月，4例局部復(fù)發(fā),，8例因其他疾病死亡,，調(diào)整后5年生存率達(dá)91.7%。因此認(rèn)為本法安全,、方便,，局部根治性好，遠(yuǎn)期療效高,。

　　(4)酒精注射治療：經(jīng)內(nèi)鏡插入注射針,，對(duì)準(zhǔn)癌灶及其邊緣部分，分4～8點(diǎn)注射95%的酒精,，每點(diǎn)約0.5ml,。本法對(duì)病灶直徑<4cm的黏膜層癌，特別對(duì)小胃癌和微小胃癌較為理想,，約50%的病例經(jīng)治療后病灶縮小,、局限、纖維化,，隨訪活檢持續(xù)陰性,。

　　此外，近年國(guó)外日本等開(kāi)始研究胃癌的腹腔鏡及腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合操作的內(nèi)鏡治療,。方法有：腹腔鏡下胃楔形切除;腹腔鏡下胃黏膜切除術(shù);腹腔鏡下R2胃切除術(shù),。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低,，但有易致腫瘤腹腔內(nèi)種植的缺點(diǎn),。

　　5.術(shù)中放射照射 術(shù)中對(duì)第二站淋巴結(jié)組進(jìn)行照射,，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射,，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好,。

　　目前，西醫(yī)治療胃癌仍以手術(shù),、放療、化療為首選,。但由于放療對(duì)胃癌的敏感性低、療效差,，加之胃部周圍重要臟器多,，放射治療常傷及機(jī)體的正常細(xì)胞和組織,，故一般較少采用(個(gè)別情況下,，常使用放療與手術(shù)配合以提高手術(shù)切除率)，多是先行手術(shù)切除,。手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是快捷了當(dāng)?shù)貙⒛[瘤切除,，解決了機(jī)體當(dāng)前的致命傷。手術(shù)切除對(duì)局部治療效果極佳,，不過(guò),，對(duì)全身治療與機(jī)體防御反應(yīng)的提高毫無(wú)作用。

　　化療的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)行了全身的治療,，而且對(duì)癌細(xì)胞的殺傷力很強(qiáng),，不管對(duì)原發(fā)的、殘留的,、擴(kuò)散的或轉(zhuǎn)移的,，均有獨(dú)到與回生(有些腫瘤病人如果不化療，往往于短期內(nèi)死亡)之功,。其缺點(diǎn)是毒副作用大,，使全身遭受到某種程度的損害。

　　對(duì)早期胃癌,，應(yīng)以手術(shù)為主,，且效果良好，不過(guò),，由于胃癌初期常無(wú)顯著癥狀,，缺乏臨床特征，多數(shù)患者到檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)已是較晚期,，超出了根治切除范圍,，而化療往往使患者忍受不了它的副作用,，甚至使患者的生存質(zhì)量日趨惡化，因此,，手術(shù)切除后配合中醫(yī)藥治療這一課題,，頗值得深入探討。

　　(二)預(yù)后

　　影響胃癌生存率的因素很多,。如病期,、腫瘤大小、胃癌所在部位,、組織學(xué)類型,、病理分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。其中以病理分期及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系較密切,。胃癌的預(yù)后一直在用與腫瘤發(fā)展階段相關(guān)的臨床指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià),，如腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度，有無(wú)肝轉(zhuǎn)移,、腹膜轉(zhuǎn)移,，淋巴結(jié)狀態(tài)及血管壁有無(wú)浸潤(rùn)等，而且這也是目前最為有效的方法,。但人們?cè)陂L(zhǎng)期胃癌治療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使是Ⅳ期胃癌,，仍有部分病人存活超過(guò)5年,，這說(shuō)明單獨(dú)應(yīng)用臨床分期來(lái)判斷預(yù)后有一定局限性，尤其對(duì)輔助治療方案的選擇所提供的信息不夠,。鑒于此,，人們已經(jīng)檢測(cè)了許多指標(biāo)，并分析了其與臨床指標(biāo)及生存率的相關(guān)性,，希望不僅能預(yù)測(cè)胃癌病人的預(yù)后,，還能對(duì)治療具有針對(duì)性的指導(dǎo)作用，協(xié)助甚至代替臨床指標(biāo),，使醫(yī)師更準(zhǔn)確地掌握預(yù)后信息,。

　　1.腫瘤組織學(xué)類型　胃癌的組織學(xué)類型中以潰瘍癌變的預(yù)后較好，其他依次是分化型腺癌,、黏液腺癌,、低分化腺癌,、未分化腺癌和黏液癌,。日本學(xué)者認(rèn)為分化好的管狀腺癌和印戒細(xì)胞癌淋巴轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好,，而乳頭狀腺癌和低分化腺癌淋巴轉(zhuǎn)移率較高,，預(yù)后差,。

　　2.腫瘤的浸潤(rùn)深度　癌腫浸潤(rùn)胃壁的深度對(duì)胃癌預(yù)后的判斷有著重要的意義,。日本的資料顯示早期胃癌局限于黏膜層的5年生存率為94.8%,，浸潤(rùn)到黏膜下層為86.4%，浸潤(rùn)到肌層為69.7%,。進(jìn)展期胃癌侵犯到漿膜下層的5年生存率為55.7%,，侵犯到漿膜層為33.7%，侵犯到漿膜外為9.4%,。國(guó)內(nèi)的資料顯示,，早期胃癌浸潤(rùn)到黏膜層及黏膜下層的5年生存率為90%以上,，侵犯到漿膜下層及漿膜為20%，侵及漿膜外及鄰近臟器者為5%,。

　　3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)80%～90%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌生存率的關(guān)系極為密切,。北京市腫瘤研究所報(bào)告無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者切除術(shù)后5年生存率各為48.7%和16.4%,，兩者相差幾乎達(dá)3倍。他們根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分為輕度及嚴(yán)重兩類,。嚴(yán)重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶內(nèi)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，切除術(shù)后的5年生存率僅為10.9%;而輕度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤附近淺組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,，其術(shù)后5年生存率為37%,。因此認(rèn)為影響術(shù)后生存率更重要的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度。Cady等指出無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者5年生存率為60%,，有1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的即降至22%,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過(guò)3個(gè)者其5年生存率僅7%。

　　1.辨證施治中晚期胃癌未能手術(shù),，或術(shù)后復(fù)發(fā)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人,，或因各種原因而不作手術(shù)的病人，則以中醫(yī)藥綜合治療為主,，包括辨證與辨病相結(jié)合,，辨證施治按前述四型辨證治療。

　　(1)肝胃不和型：辨證肝胃不和,、胃氣上逆,，治以舒肝和胃、降逆止痛,。方藥：柴胡,、郁金,、枳殼、旋復(fù)花(包煎),、代赭石,、半夏、玫瑰花,、杭芍,、白屈菜、焦三仙,、甘草,。此證系患者肝郁氣滯，肝失條達(dá)疏泄,，乘侮脾胃,，使脾胃功能失司，胃氣上逆,，噯氣頻作,，反胃嘈??，方中以柴胡,、郁金,、玫瑰花疏肝理氣;枳殼、旋復(fù)花,、代赭石,、半夏降氣平逆止嘔;杭芍，甘草柔肝和中;焦三仙健脾消導(dǎo);白屈菜止痛緩中,。另選加抗癌中草藥。

　　(2)脾胃虛寒型：此型辨證要點(diǎn)是其虛寒表現(xiàn),，如胃脘喜按就溫,，喜喝熱飲，面色晄白,，肢涼便溏,，脈沉細(xì)等，辨證脾胃虛寒,，中焦不運(yùn),。治以溫中散寒，健脾和胃,。方藥用人參,、黨參、白術(shù),、茯苓,、半夏,、良姜、蓽撥,、梭羅子,、陳皮、甘草,、生黃芪,、紫蔻等，此型脾虛胃弱,，納食不多,，運(yùn)化遲緩，故痛亦不甚,，得暖得按,，則寒氣消散，故痛亦減,，脾主四肢,，陽(yáng)虛則四肢不溫，神疲乏力,，脾陽(yáng)不振,，故舌淡胖、便溏,、脈細(xì)等,，方用六君子湯健脾益氣;良姜、蓽撥溫中散寒;生芪益氣溫陽(yáng),，梭羅子,、紫蔻行氣溫胃止痛。另選用性溫的抗癌中草藥,。

　　(3)瘀毒內(nèi)阻型：此型辨證要點(diǎn)為疼痛明顯,，脘脹拒按，有血瘀毒瘀表現(xiàn),，出現(xiàn)熱象,，辨證為瘀毒內(nèi)阻、血瘀胃熱,，治法是解毒祛瘀,，清熱養(yǎng)陰。方用生蒲黃,、五靈脂,、蛇蛻、血余炭、仙鶴草,、露蜂房,、元胡、白屈菜,、陳棕炭,、玉竹、藕節(jié)等,，加選其他抗癌中草藥,。瘀毒內(nèi)阻，日久傷絡(luò),，吐血便血,，血瘀有形，故痛有定處而拒按;瘀毒化熱耗傷胃陰,，故口干思冷飲,，脈弦滑數(shù)等。蛇蛻,、露蜂房解毒去瘀;生蒲黃,、五靈脂、元胡,、白屈菜活血化瘀止痛;血余炭,、陳棕炭、仙鶴草止血生新;玉竹,、藕節(jié)養(yǎng)益胃陰,。

　　(4)氣血雙虧型：此型大多為胃癌晚期，久病有惡病質(zhì)及高度貧血,，耗血傷氣,，后天化源不足，氣血化生無(wú)源,，故氣血雙虧,，久之脾腎陽(yáng)氣亦虛，但此型常伴有邪實(shí),，腫物包塊明顯，正虛邪實(shí),，因氣血大虧,，不克攻伐，故只能大補(bǔ)氣血,，健脾補(bǔ)腎,。藥用黃芪、人參、黨參,、白術(shù),、茯苓、黃精,、甘草健脾益氣;當(dāng)歸,、熟地、杭芍,、阿膠滋陰補(bǔ)血;紫河車大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)腎填精;陳皮、麥稻芽,、砂仁,、內(nèi)金醒脾開(kāi)胃助消化，仙靈脾補(bǔ)腎溫陽(yáng),。

　　臨床辨證加減用藥：

　　嘔吐加半夏,、生姜、竹茹,、威靈仙,、旋復(fù)花、代赭石,、藿香,、佩蘭等

　　口干加石斛、麥冬,、天花粉,、沙參等。

　　胃疼加元胡,、香附,、白屈菜、降香,、五靈脂,、烏頭、蓽撥,、梭羅子等,。

　　便干加火麻仁、郁李仁,、大黃,、芒硝、瓜蔞,、羊蹄根,、虎杖等。

　　便溏加兒茶、老鶴草,、石榴皮,、蒼術(shù)、扁豆,、白術(shù),、山藥、茯苓,、罌粟殼等,。

　　嘔血、便血等加血余炭,、棕櫚炭,、柿葉、白芨,、仙鶴草,、大黃、烏賊骨粉等,，亦可用云南白藥2g拌安絡(luò)血4ml內(nèi)服,。

　　腹脹加枳殼、厚樸,、萊菔子,、焦檳榔、大腹皮,、沉香面等,。

　　2.單、偏,、驗(yàn)方單,、驗(yàn)方各地流傳很多，但經(jīng)過(guò)驗(yàn)證有效的不多,。目前,，對(duì)胃癌可能有一定效果的中藥單驗(yàn)方有腫節(jié)風(fēng)(草珊瑚)片，口服每次3～5片,，每日三次;10%鴉膽子乳劑：用4～10mg加入10%葡萄糖液500ml,，靜脈滴注，每日一次,，總劑量6～13g,。由植物喜樹提取及合成的羥基喜樹堿，用于靜脈滴注,，對(duì)胃腸系統(tǒng)癌癥有一定效果，但已屬于化療藥物范圍了，民間有用向日葵桿心30～50g,，單味煎水代茶飲,，治療胃癌，服后有腹瀉,，療效尚待驗(yàn)證,。農(nóng)村就地取材、簡(jiǎn)便價(jià)廉,。此外還有應(yīng)用蛇毒,、巴豆制劑，藤梨根為主的復(fù)方治療胃癌者,，療效均難以確定和評(píng)價(jià),。

　　5.胃癌常用的抗癌中草藥半枝蓮、白花蛇舌草,、山豆根,、蚤休、白英,、龍葵,、蛇莓、香茶菜,、冬凌草,、腫節(jié)風(fēng)、喜樹果,、珍珠菜,、藤梨根、狼毒,、蛇毒,、石蒜、干蟾皮,、土茯苓,、菝葜、蜂房,、生半夏,、生南星、烏頭,、大蒜,、生苡仁、白屈菜,、虎杖等,。

　　中草藥治癌有以下特點(diǎn)：

　　1,、具有較強(qiáng)的整體觀念。腫瘤雖然是生長(zhǎng)在身體的某一局部,，但實(shí)際上是一種全身性疾病,。對(duì)多數(shù)的腫瘤病人來(lái)說(shuō)，局部治療是不能解決根治問(wèn)題的,，而中醫(yī)由于從整體觀念出發(fā),，實(shí)施辨證論治，既考慮了局部的治療,，又采取扶正培本的方法,，對(duì)于改善患者的局部癥狀和全身狀況都具有重要的作用。

　　2,、可以彌補(bǔ)手術(shù)治療,、放射治療、化學(xué)治療的不足,。手術(shù)固然能切除癌腫,，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、或血管中癌栓存在等,，運(yùn)用中醫(yī)中藥術(shù)后長(zhǎng)期治療，可以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;放療,、化療治療對(duì)消化道和造血系統(tǒng)有相當(dāng)?shù)母弊饔?，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療既能減輕放、化療的副作用,，又能加強(qiáng)放療,、化療的效果，對(duì)于晚期癌癥患者或不能手術(shù)和放療,、化療的可以采用中醫(yī)中藥治療,。

　　3、不影響勞動(dòng)力,。癌癥患者在局部狀況好轉(zhuǎn)的同時(shí),，全身狀況也得到改善。

　　4,、副作用小,。中藥認(rèn)為該病多屬于“反胃”,“胃脘痛”的范疇.病機(jī)是由于飲食不節(jié),憂思過(guò)度,脾胃損傷,運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生,氣結(jié)痰凝久則成積,。