1,、血清學(xué)

　　(1)AFP：AFP是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物,。AFP是胎兒時(shí)期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當(dāng)成人肝細(xì)胞惡變后又可重新獲得這一功能,。由于孕婦,、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)，入AFP對(duì)肝細(xì)胞肝癌僅有相對(duì)特異的診斷價(jià)值,。因檢測方法靈敏度的提高,，在一部份肝炎、肝硬化及少數(shù)消化道癌如胃癌,、結(jié)腸癌,、胰腺癌等轉(zhuǎn)移性肝癌亦可測得低濃度AFP。故AFP檢測結(jié)果,，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義,。

　　目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測血清AFP含量,，正常人血清中可沒理微量，小于20μg/L水平,。肝細(xì)胞癌增高者占70～90%,。通常AFP濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個(gè)體差異較大,，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者AFP常較低或測不出。國外公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)往往偏高,，易于漏診,。我國重視中等和低濃度AFP增高的動(dòng)態(tài)觀察。臨床實(shí)踐中對(duì)AFP低濃度者常須結(jié)合影像診斷技術(shù)進(jìn)行隨訪,，有助于及早確立診斷,。肝癌常發(fā)生在慢性活性肝病基礎(chǔ)上故須加以鑒別。慢性肝炎,，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高,，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動(dòng)常先有丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,，AFP呈相隨或同步關(guān)系,，先高后低，一般在1～2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn),，轉(zhuǎn)氨酶下降,，AFP隨之下降呈“一過性”。有時(shí)良好肝病活動(dòng)AFP亦可呈反復(fù)波動(dòng),、持續(xù)低濃度等動(dòng)態(tài)變化,，但必須警惕肝病活動(dòng)的同時(shí)可能有早期癌存在。

　?、破渌伟?biāo)志物的檢測：近年來現(xiàn)血清AFP陰性的原發(fā)性肝癌有增多趨勢,，因此，開發(fā)更新,、更特異,、更敏感的標(biāo)志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質(zhì)體;尋找特異亞組成成份為當(dāng)前肝癌血清標(biāo)志物研究的方向,。近年來國內(nèi)外報(bào)道對(duì)肝癌診斷具有較高價(jià)值的有：

　?、賠-GT同工酶(GGTⅡ)：應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ´,、Ⅱ,、Ⅱ´帶是原發(fā)性肝癌的特異條帶，陽性率為79.7%,，AFP陰性者此酶陽性率為72.7%,。

　?、诩滋サ鞍桩愘|(zhì)體(Fuc AFP)：目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測定AFP異質(zhì)體診斷價(jià)值為高。有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型(AFP-N-L)和結(jié)合型(AFP-R-L),。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%),，<75%為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽性率86.0%,，隨病情惡化而降低,。非癌肝病AFP-N-L為93.30±7.66%，假陽性率為1.6%,。

　?、郛惓Ｄ冈焊闻K合成凝血酶原無活性前體，經(jīng)維生素K,，r羧化為活性形式,。肝癌時(shí)，肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體系功能障礙,，羥化酶活力下降,，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原,。最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能,。國內(nèi)用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原≥250μg/L，為標(biāo)準(zhǔn),，肝癌陽性率為69.4%,，AFP低濃度和AFP陰性肝癌的陽性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%,，多數(shù)資料表明異常凝血酶原對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性性,，各種非癌肝病、繼發(fā)性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低,，可能成為有價(jià)值的肝癌標(biāo)志物,。

　　④血清巖藻糖苷酶(AFu)：AFu屬溶酶體酸性水解酶類,，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白,、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過110Kat/L應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌,，國內(nèi)報(bào)道AFu診斷原發(fā)性肝癌的陽性率為81.2%,，對(duì)AFP陰性肝癌和小肝癌陽性率分別為76.1%和70.8%，繼發(fā)性肝癌,、良性肝占位病變均陰性,，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高,。

　?、軲2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關(guān)鍵酶,，有L，R,，M1M2(k)型4種同工酶,，胎肝及肝癌組織中主要是M2(K)可視為一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測到Pg級(jí)微量靈敏度高的癌標(biāo)志,。正常值為575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍,，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明顯,。陽性率5.2%,，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎,、良性肝腫瘤不高。

　?、尥よF蛋白(AIF)：同工鐵蛋白在肝癌時(shí)由于肝癌細(xì)胞合成增多,，釋放速度加快故對(duì)肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/L300μg/L為診斷界值,，肝癌患者72.1%超過此值,，假陽性為10.3%，AFP陰性或低濃度AFP肝癌陽性率66.6%,，<5cm的小肝癌陽性率62.5%,。

　　⑦α-抗胰蛋白酶(AAT)：人肝癌細(xì)胞具有合成分泌AAT的功能,，當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時(shí)升高,，用免疫過氧化酶技術(shù)顯示肝癌時(shí)高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病為3～10.9%,，AFP陰性肝癌陽性率22.7%,。

　　⑧醛縮酶同工酶A(ALD-A)：肝癌時(shí)ALD-A出現(xiàn)并增高>800ng/ml時(shí)有助診斷,，AFP陰性肝癌陽性率為73.6%,。

　　綜述上述肝癌標(biāo)志物對(duì)原發(fā)性肝癌尤其是AFP陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位,。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合檢測優(yōu)于單檢測,，血清AFP檢測聯(lián)合1～2茂肝癌標(biāo)志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史,、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷,，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。

　　2,、肝癌影像診斷學(xué)檢查：

　?、艑?shí)時(shí)超聲顯像(us)：超聲顯像以其顯示實(shí)質(zhì)軟組織臟器病變的靈敏度高和對(duì)人體組織影響小兩大特點(diǎn)以及費(fèi)用低廉而廣泛用于臨床,，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內(nèi)部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化,。直徑小于2cm的腫瘤常見低回聲結(jié)節(jié)型;2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同;3～5cm者多為周圍低回聲;而5cm以上者多為高回聲或混合回聲,。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點(diǎn)外，肝細(xì)胞癌尚具以下特征：①聲暈 (Halo)具有清晰的腫瘤包膜,，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為“聲暈”,，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)：在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié),，提示肝細(xì)胞癌中生長的新瘤灶,。超聲顯像在作肝癌定位外，并可顯示門脈主干及其分枝內(nèi)有否癌栓形成,，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系,，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)術(shù)前確定治療方案,，估計(jì)切除可能性及選擇肝動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測復(fù)發(fā)均有重要價(jià)值,。

　　近年來，彩色多普勒血流成像已廣泛用于臨床,，除顯示占位病變外尚可顯示測量進(jìn)出腫瘤的血流,，以鑒別占位病灶的血供情況，推測腫瘤性質(zhì),。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢和瘤內(nèi)局部注射已廣泛用于小肝癌的診斷和治療,。采用高分辯率的術(shù)中超聲顯像可精確定位以提高手術(shù)切除率。

　?、齐娮佑?jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 在各種影像檢查中,，CT最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小,、形態(tài),、部位、數(shù)目及有無病灶內(nèi)出血壞死等,。從病灶邊緣情況可了解其浸潤性,，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，CT被認(rèn)為是補(bǔ)充超聲顯像估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷方法,。肝癌的CT表現(xiàn),，平掃表現(xiàn)：病灶一般為低密度，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度,，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影(暈圈征),。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強(qiáng)表現(xiàn)：靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不到程度的提高,，謂之增強(qiáng),。包括：①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描;采用團(tuán)注法動(dòng)態(tài)掃描或螺旋CT快速掃描，早期(肝動(dòng)脈期)病灶呈高密度增強(qiáng),，高于周圍正常肝組織時(shí)間10～30秒,，隨后病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度,，此期易遺漏;病灶密度繼續(xù)下降肝組織呈低密度灶,，此期可持續(xù)數(shù)分鐘，動(dòng)態(tài)掃描早期增強(qiáng)圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶,，亦有腲于小病灶的發(fā)現(xiàn),。②非動(dòng)態(tài)掃描：普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動(dòng)態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度,，極大部分病灶落在低密度期,，因此病灶較平掃時(shí)明顯降低。門脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌門靜脈系統(tǒng)癌栓形成率高,，增強(qiáng)較長顯示未強(qiáng)化的癌栓與明顯強(qiáng)化的血液間差異大,，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影像。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成,。肝門侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，偶見腹膜后淋巴結(jié)腫大,，腹水等,。肺部轉(zhuǎn)移在胸部CT檢查時(shí)呈現(xiàn)異常，比X線胸處敏感,。

　　近年來新的CT機(jī)器不斷更新,，CT檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，尤其是血管造影與CT結(jié)合技術(shù)如肝動(dòng)脈內(nèi)插管直接注射造影劑作CT增強(qiáng)的CTA(CT-Angiography),、於腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈注射造影劑于門靜脈期行CT斷層掃描(CTAP),，以及血管造影時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)注入碘化油后間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法,，對(duì)小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優(yōu)于CT動(dòng)態(tài)掃描,。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強(qiáng)列為常規(guī)，可疑病灶或微小肝癌選用CTA和CTAP為確診的最有效方法,。

　?、谴殴舱癯上?MRI)：肝癌時(shí)T1和T2馳豫時(shí)間延長，半數(shù)以上病例T1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號(hào)強(qiáng)度或等信號(hào)強(qiáng)度,，而在T1加權(quán)圖上均顯示高信號(hào)強(qiáng)度,。原發(fā)性肝癌MRI的特性表現(xiàn)：①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時(shí)間短,，T1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號(hào),，T2加權(quán)圖示不均勻的高信號(hào)強(qiáng)度,，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時(shí)間長則產(chǎn)生低信號(hào)強(qiáng)度,。②腫瘤包膜存在,，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號(hào)強(qiáng)度環(huán)，T2加權(quán)圖顯示包膜不滿意,。③腫瘤侵犯血管,，MRI優(yōu)點(diǎn)是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移,，癌栓時(shí)T1加權(quán)圖為中等信號(hào)強(qiáng)度,，T2加權(quán)圖呈高信號(hào)強(qiáng)度。④子結(jié)節(jié)在T2加權(quán)圖為較正常肝實(shí)質(zhì)高的信號(hào)強(qiáng)度,。

　?、仍l(fā)性肝癌血管造造影：非損傷性方法如超聲、CT,、MRI已能發(fā)現(xiàn)很多小肝癌,。但血管造影在肝癌的診斷中仍占一定地位，對(duì) 2觀以下的小肝癌造影術(shù)往往能更精確迅速地作出診斷,。目前國內(nèi)外仍沿用Seleinger經(jīng)皮穿刺激股動(dòng)脈插管法行肝血管造影,，以扭曲型導(dǎo)管超選擇成功率最高，為診斷肝癌,，了解肝動(dòng)脈走向和解剖關(guān)系,，導(dǎo)管插入肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈即可達(dá)到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影,。如目的在于栓塞治療,，導(dǎo)管應(yīng)盡可能深入超選擇達(dá)接近腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少對(duì)非腫瘤區(qū)血供影響,。肝癌的血管造影表現(xiàn)有：①腫瘤血管和腫瘤染色,，是小肝癌的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈期顯示腫瘤血管增生紊亂,，毛細(xì)血管期示腫瘤染色,，小肝癌有時(shí)僅呈現(xiàn)腫瘤染色而無血管增生。治療后腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應(yīng)的重要指標(biāo),。②較大腫瘤可顯示以下惡性特征如動(dòng)脈位置拉直,、扭曲和移位;腫瘤湖，動(dòng)脈期造影劑積聚在腫瘤內(nèi)排空延遲;腫瘤包繞動(dòng)脈征,，腫瘤生長浸潤使被包繞的動(dòng)脈受壓不規(guī)則或例僵直;動(dòng)靜脈瘺,，即動(dòng)脈期顯示門靜脈影;門靜脈癌栓形成，靜脈期見到門靜脈內(nèi)有與其平行走向的條索狀“絨紋征”提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動(dòng)靜脈瘺同時(shí)存在時(shí)此征可見于動(dòng)脈期,。血管造影對(duì)肝癌檢測力取決于病灶新生血管多少,，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來發(fā)展有數(shù)字減影血管造影(DSA),，即利用電子計(jì)算機(jī)把圖像的視頻信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào),，再將相減后的數(shù)據(jù)信號(hào)放大轉(zhuǎn)移成視頻信號(hào)，重建模擬圖像輸出,，顯示背景清晰,，對(duì)比度增強(qiáng)的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷,，鑒別診斷,，在術(shù)前或治療前要用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息,。對(duì)送煤手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值,。血管造影檢查不列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能滿意時(shí)方考慮應(yīng)用,。此外血管造影不僅起診斷作用,，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時(shí)立即進(jìn)行化療栓塞或?qū)肟拱┧幬锘蚱渌锩庖咧苿┑取?/p>

　　⑸放射性核素顯像 肝膽放射性核素顯像是采用γ照像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT)近年來為提高顯像效果致力於,，尋找特異性高,、親和力強(qiáng)的放射性藥物，如放射性核素標(biāo)記的特異性強(qiáng)的抗肝癌的單克隆抗體或有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物的放射免疫顯象診斷已始用于臨床,，可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑,，肝膽通過時(shí)間短，肝癌,、肝腺瘤內(nèi)無膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長時(shí)間,，在延遲顯像(2～5小時(shí))時(shí)肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留,，而周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠(yuǎn)高于正常肝組織而出現(xiàn)“熱區(qū)”,。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷;如用于AFP陰性肝癌的定性診斷;鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌;肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷,。由于肝細(xì)胞癌陽性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響,，2cm以內(nèi)的病變尚難顯示,，故臨床應(yīng)用尚不夠理想。

　　3,、肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查 近年來在實(shí)時(shí)超聲或CT導(dǎo)引下活檢或細(xì)針穿刺行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查,，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外,，并有針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),。

　　綜上所述，若AFP明顯升高,，加上典型超導(dǎo)圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌;對(duì)AFP陰性或低濃度者應(yīng)適當(dāng)選擇AFP以外的肝癌標(biāo)志物,，影象診斷亦有定性、定位診斷價(jià)值,，CT檢查造影劑增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷,，放射免疫顯象診斷有較高特異性,。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。

　　肝癌的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)主要包括肝癌標(biāo)志物,、肝功能,、肝炎病毒標(biāo)志物、免疫功能指標(biāo)等,。

　　1.肝癌標(biāo)志物　理想的肝癌標(biāo)志物,，應(yīng)該是存在于患者血清中，具有高度的靈敏度和特異性,，而且能正確反映其負(fù)荷程度,，使之能用于輔助診斷、療效評(píng)估,、預(yù)后判定,、復(fù)發(fā)與否的標(biāo)志。①甲胎蛋白(AFP)：眾所周知,，AFP是當(dāng)前診斷肝癌最有特異性的標(biāo)志物,，但仍存在30%～40%的假陰性和2%假陽性問題。目前文獻(xiàn)已報(bào)道的肝癌標(biāo)志物達(dá)數(shù)十種之多,，主要為以下幾類：AFP,、AFP單抗、AFP異質(zhì)體,。②血清酶：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及其同工酶,、巖藻糖苷酶(AFU)、α1-抗胰蛋白酶(AAT),、醛縮酶同工酶A(ALD-A),、堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶V(5-NPP-Ⅴ),、丙酮酸激酶同工酶(PyK),、胎盤型?a target="_blank" class=blue>入贅孰腟-轉(zhuǎn)移酶(GST)等,。③其他標(biāo)記物如異常凝血酶原(DCP)、鐵蛋白和酸性鐵蛋白等,。在尋找新的更有效的特異性肝癌標(biāo)志物同時(shí),，人們也對(duì)肝癌已有的多種標(biāo)志物進(jìn)行優(yōu)化篩選、擇優(yōu)組合,、綜合觀察,，大大提高了肝癌診斷準(zhǔn)確性。

　　(1)AFP類標(biāo)記物：

　?、貯FP已成為目前肝癌診斷最好的標(biāo)記物：自從1956年發(fā)現(xiàn)AFP,，1964年證實(shí)從肝癌病人血清中可以檢測出AFP，并在20世紀(jì)60年代末廣泛應(yīng)用于臨床以來,，AFP已成為目前肝癌診斷最好的標(biāo)記物,。AFP由Bergstrand和Czar于1956年在人胎兒血清中首次發(fā)現(xiàn)，為一種胚胎專一性甲種球蛋白,，由胚肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞合成,。胎兒從6周開始血中出現(xiàn)AFP，至12周時(shí)達(dá)最高峰,，含量在4g/L以上,。出生5周后血清中AFP用常規(guī)方法已不能測出。放射免疫法測定正常人為1～20µg/L,。1963年,，Abelev首先發(fā)現(xiàn)小鼠接種肝癌可合成AFP，隨后Tatarinov在原發(fā)性肝癌患者血清中檢測到AFP,，并由此廣泛地應(yīng)用于臨床和普查,。此外，妊娠,、活動(dòng)性肝病,、生殖腺胚胎性腫瘤、繼發(fā)性肝癌和消化道癌中的少數(shù)也可呈血清AFP陽性,。1977年,，全國第1屆肝癌協(xié)作會(huì)議提出單項(xiàng)AFP檢測診斷原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)：AFP對(duì)流法陽性或定量≥400µg/L，持續(xù)2個(gè)月以上,，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病,、生殖腺胚胎性腫瘤者,。將AFP檢測用于自然人群和高危人群普查以來，經(jīng)大量研究證明AFP能夠提高亞臨床期肝癌的檢出率,，從而使肝癌患者獲得的早期診斷,、早期治療的機(jī)會(huì)明顯提高,，五年生存率以數(shù)倍上升，成為目前檢測肝癌最有特異性的腫瘤標(biāo)記物,。AFP是由590個(gè)氨基酸組成的糖蛋白,，糖分占4%，分子量為6.4萬～70萬,，等電點(diǎn)4.75,，沉降系數(shù)4.55，半衰期為3～7天,。不同組織來源的AFP糖分及糖鏈結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性,。分子結(jié)構(gòu)大體相同，不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)的AFP稱為AFP異質(zhì)體(AFP variant),。AFP異質(zhì)體可利用外源性植物凝集素和AFP糖鏈結(jié)合能力的差異進(jìn)行分離,。

　　②AFP的檢測方法：有瓊脂擴(kuò)散法,、對(duì)流免疫電泳法,、血凝法、放射免疫測定,、火箭電泳自顯影,、酶聯(lián)免疫法等。其中擴(kuò)散法和對(duì)流法因不夠敏感而較少采用,。

　?、跘FP的臨床應(yīng)用價(jià)值：

　　A.AFP為臨床診斷原發(fā)性肝癌高度專一性的指標(biāo)：臨床發(fā)現(xiàn)約60%～70%的原發(fā)性肝癌AFP升高，如按標(biāo)準(zhǔn)診斷,，假陽性率僅為2%,。

　　B.鑒別診斷原發(fā)性肝癌與其他肝病：原發(fā)性肝癌患者血清中AFP常持續(xù)500µg/L以上,，ALT多正?；蜉p度升高?；駻FP呈低濃度陽性,，但多呈不斷上升或持續(xù)不變或呈馬鞍型改變，且與ALT動(dòng)態(tài)變化不一致,。而慢性活動(dòng)肝病患者血清中AFP含量很少在400µg/L以上,，AFP升高常為一過性的，不超過2個(gè)月,，且與ALT變化相平行,。檢測AFP異質(zhì)體更有利于鑒別。扁豆凝集素(LCA)結(jié)合型AFP在慢性肝炎,、肝硬化患者中只占AFP總量的3%～6.3%,，而在原發(fā)性肝癌中占45%～47.8%,。以LCA結(jié)合型AFP的百分含量≥25%作為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為73.5%～84.3%,，特異性為97%～98.6%,。

　　C.提高早期診斷率：能在肝癌臨床癥狀出現(xiàn)前6～12個(gè)月作出診斷，通過普查,，早期發(fā)現(xiàn)肝癌,。上海市197l～1976年普查196萬人，檢出300例,，其中亞臨床肝癌134例,，占44.4%。

　　D.評(píng)價(jià)手術(shù)或其他療法的療效,，判斷預(yù)后：AFP陽性肝癌根治性切除的,，AFP在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。術(shù)后AFP不能降至正?；蚪刀鴱?fù)升者,，提示有癌細(xì)胞殘存。是反映病情動(dòng)態(tài)變化和評(píng)估療效的敏感指標(biāo),，觀察肝癌患者經(jīng)其他療法后的AFP變化,，亦可判斷療效和估計(jì)預(yù)后。

　　E.早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移：術(shù)后每月用AFP及B超監(jiān)測隨訪,，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌以便及時(shí)治療,。兩年后檢查的間隔時(shí)間可相對(duì)延長。能檢出根治性切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,。

　?、芨伟┰\斷標(biāo)準(zhǔn)：1977年制訂的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為如無其他肝病活動(dòng)依據(jù)，排除妊娠和生殖腺胚胎性腫瘤,，AFP≥500µg/L持續(xù)1個(gè)月或AFP≥200µg/L持續(xù)2個(gè)月者即可診斷肝癌,。近年來，結(jié)合影像學(xué)檢查對(duì)肝癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了補(bǔ)充,。1990年全國腫瘤防治辦公室和中國抗癌協(xié)會(huì)合編的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范原發(fā)性肝癌》補(bǔ)充如下：

　　A.如無其他肝病依據(jù),，對(duì)流法或放射免疫法AFP>400µg/L持續(xù)4周以上，并能排除妊娠,、活動(dòng)性肝病,、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

　　B.影像學(xué)檢查有明顯肝實(shí)質(zhì)性占位病變,，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌,，并具有下列條件之一者：a.AFP≥200µg/L;b.典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn);c.無黃疸而ALP或GGT明顯增高;d.遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞;e.明確的乙型肝炎標(biāo)志陽性的肝硬化,。

　?、莘前┬愿尾FP的增高：除了原發(fā)性肝癌以外，AFP在非癌性肝病,，特別是病毒性肝炎及肝硬化,，常存在一過性增高(見表2)。研究資料顯示：在非癌性肝病中,，AFP濃度多在200µg/L以下,，且為一過性，產(chǎn)生AFP升高的機(jī)制與肝細(xì)胞的再生有關(guān),。此外,，肝炎病毒對(duì)AFP合成基因的去抑制作用也可能是AFP增高的機(jī)制之一。由于肝癌多數(shù)是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生,，所以對(duì)AFP水平較高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性,。從上述資料來看，非癌性肝病AFP多在200µg/L之下,，且多呈一過性,，而肝癌多在200µg/L以上，呈持續(xù)性高峰或動(dòng)態(tài)上升,，所以動(dòng)態(tài)觀察AFP濃度變化,，結(jié)合影像學(xué)檢查，基本上能得到正確的診斷,。在其他疾病如胚胎癌,、胃癌等腫瘤中，有時(shí)AFP也明顯增高,，給臨床診斷造成一定的困難,。少數(shù)消化道癌，特別是繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移的胃癌,，其中約15%的患者AFP陽性,，但絕大多數(shù)AFP水平在100µg/L以下，僅1%～2%的患者可高于200µg/L,，最高者可達(dá)120000µg/L以上,。如果切除了肝癌原發(fā)灶即使保留轉(zhuǎn)移灶，AFP也可以降至正常水平,。 

　　(2)AFP異質(zhì)體：AFP是一組糖蛋白,，在原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌,、胚胎細(xì)胞瘤和各種良性肝病中增高的AFP,，其糖鏈結(jié)構(gòu)有所不同。應(yīng)用外源性凝集素結(jié)合的AFP分子,，可以形成具有各種不均一性的分子異質(zhì)體,，部分異質(zhì)體AFP與刀豆素A(ConA)有親和性,，另一部分則與扁豆凝集素(LCA)有親和性。因此將AFP分為ConA親和型和不親和型,，LCA親和型與不親和型,。通過異質(zhì)體分析，可以鑒別各種AFP增高性疾病,。有資料表明,，根據(jù)異質(zhì)體不同含量能夠鑒別良惡性肝病，肝癌陽性檢出率高達(dá)85%以上,，但應(yīng)注意良性肝病約有30%假陽性,。在肝癌和胚胎性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，肝癌AFP以ConA親和型為主,，而畸胎瘤和胃癌肝轉(zhuǎn)移則以ConA不親和型為主,。

　　(3)異常凝血酶原(DCP)：凝血酶原前體在缺乏維生素K或服用維生素K拮抗劑后不能轉(zhuǎn)化為凝血酶原而釋放入血中，即為異常凝血酶原(abnormal prothrombin,，AP),。其N端的谷氨酸殘基未經(jīng)羧基化，故又稱脫羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin,，DCP),。它在一般凝血試驗(yàn)中無活性。正常人血漿不存在異常凝血酶原,。1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人可測得DCP,，可能為肝癌標(biāo)志物。原發(fā)性肝癌患者血清中DCP升高與膽道梗阻或其他原因引起維生素K缺乏所致的DCP升高不同,，兩者可通過維生素K治療試驗(yàn)加以鑒別,。與AFP比較而言，DCP作為單項(xiàng)肝癌標(biāo)志物,，陽性率為67.3%,，但異常凝血酶原由良性肝病引起的假陽性率則較AFP低，故在鑒別良性肝病時(shí)優(yōu)于AFP,，兩者合用可減少假陽性,，因此可用于鑒別良、惡性肝病,。在AFP陰性的肝癌中,，DCP陽性率仍保持高水平，陽性率可達(dá)61.9%,，所以它有助于AFP陰性肝癌的診斷,。小肝癌患者血清DCP陽性率僅19%，直徑3～5cm肝癌患者陽性率約55.6%，大肝癌則達(dá)66.2%,，而慢性肝病DCP陽性率僅為14.8%,，所以DCP雖對(duì)肝癌的診斷與鑒別診斷有幫助，但對(duì)肝癌的早期診斷尚不夠理想,。

　　(4)α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase,，AFU)：AFU是一種廣泛存在于人和動(dòng)物組織液中的溶酶體水解酶，參與糖蛋白,、糖脂等多種生物活性物質(zhì)的分解代謝?？捎梅止夤舛缺壬ɑ驘晒獗壬z測其活性,，正常值為450mmol/(ml·h)。肝細(xì)胞癌患者血清中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌,，對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的敏感性為75%,，特異性90%，對(duì)AFP陰性肝癌的陽性檢出率為80.8%,。但AFU高亦可見于病毒性肝炎,、糖尿病、突眼性甲狀腺腫及胃腸道癌腫,。

　　(5)堿性磷酸酶(ALP)同工酶：ALP在各種阻塞性黃疸患者血清中都可升高,，肝癌患者80%～90%ALP升高，小肝癌約10%陽性,，但缺乏特異性,。ALP同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)對(duì)肝癌診斷相對(duì)特異，但陽性率較低,，僅為24.8%,，由于其敏感性不高，不宜作為肝癌的篩選指標(biāo),。由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌均能引起梗阻性黃疸,，ALP濃度與梗阻程度、持續(xù)時(shí)間呈正比,，因此,，在鑒別診斷中應(yīng)綜合分析，加以判斷,。

　　(6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NPDV)：5’-NPDV可出現(xiàn)在肝癌患者血清中,，在AFP陽性肝癌中陽性率達(dá)84.6%～85.7%，在AFP陰性肝癌中為56.4%～91.0%,，但特異性不高,，在肝臟良性病變和轉(zhuǎn)移性肝癌中均可出現(xiàn)，特別是后者，其陽性率可達(dá)83%,。

　　(7)GGT同工酶：肝癌患者GGT陽性率高達(dá)90%以上,，但缺乏特異性，其中有三種腫瘤相關(guān)的同工酶(Ⅰ’,、Ⅱ’,、Ⅲ’)統(tǒng)稱為GGT-Ⅱ，肝癌患者陽性率為79%,，AFP陰性肝癌和小肝癌的陽性率分別為84.0%和78.6%,。近年開展的GGT-Ⅱ定量測定，陽性診斷率有一定提高,。目前認(rèn)為GGT-Ⅱ?qū)Ω伟┤杂休^大的診斷價(jià)值,。

　　(8)鐵蛋白與同工鐵蛋白：鐵蛋白經(jīng)等電聚焦法和聚丙烯酰胺凝膠電泳可分為A、B,、C三種,，分別是堿性、中性和酸性鐵蛋白,?？傝F蛋白對(duì)肝癌診斷特異性不高，而酸性鐵蛋白多由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生,，特異性相對(duì)高,，肝癌患者陽性率約為80%。

　　(9)醛縮酶(ALD)同工酶：ALD是糖酵解過程中果糖分解的關(guān)鍵酶之一,。A型來自肌肉,，B型來自肝臟，C型來自腦組織,，胎兒期主要是A型,。原發(fā)性肝癌時(shí)ALD-A升高，陽性率為76%,。轉(zhuǎn)移性肝癌及其他消化道惡性腫瘤,，如腺癌等也見升高。ALD-A陽性率不高,，且缺乏特異性,。

　　(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解過程中的關(guān)鍵酶。它有L,、R,、M1和M2四型同工酶。肝細(xì)胞癌患者M(jìn)2-PyK陽性率可達(dá)93%,，而良性肝病大多正常,。其他消化道惡性腫瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可見M2-PyK升高。

　　(11)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)：肝癌患者血清中GST為正常人的25倍,，肝癌診斷陽性率為89.5%,。而在慢性肝病患者中較低，有助于肝癌與良性肝病的鑒別,。

　　(12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT)：αl-AT為肝細(xì)胞合成的蛋白酶抑制劑,。對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷陽性率可達(dá)86.7%，但特異性僅為50%,。在炎癥性腸病,、良性肝病均可增高，假陽性率較高,。

　　其他標(biāo)志物：其他肝癌標(biāo)志物有α1-AAT,、α1-AAT異質(zhì)體，假尿苷,、CA19-9、CA50等,。它們對(duì)肝癌的靈敏度和特異性均較高,，但不能有效地、特異地區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌,。近年報(bào)道血清Ⅳ型膠原在肝臟良,、惡性腫瘤中有鑒別診斷價(jià)值，準(zhǔn)確率達(dá)90.8%,，對(duì)肝癌的敏感性和特異性分別為91.48%和89.65%,，與AFP聯(lián)合測定，敏感性可達(dá)95.74%,。

　　(13)AFP mRNA近年的研究揭示,，肝癌患者血清中還可以檢出一些與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的物質(zhì)，這些物質(zhì)可以作為對(duì)肝癌轉(zhuǎn)移與否,，病程進(jìn)展與預(yù)后的判斷指標(biāo),。

　　AFP mRNA在肝癌組織中陽性表達(dá)率為76.9%。伴有慢性肝病,，尤其是中,、重度肝硬化的肝癌組織中，AFP mRNA表達(dá)的陽性率可達(dá)88.8%,，癌旁為69.4%,，無慢性肝病或肝硬化的肝癌組織中AFPm RNA陽性率為50%，癌旁組織中無AFP表達(dá),。由此可見,，AFP蛋白是由肝癌細(xì)胞特異性表達(dá)。1994年日本Matsumura應(yīng)用套式反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PER)檢測33例肝癌外周血有核細(xì)胞成分發(fā)現(xiàn)，17例(52%)有AFP的mRNA存在,，在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均發(fā)現(xiàn)AFP mRNA表達(dá),，但正常人血清中則無表達(dá)。肝癌患者AFP mRNA的過量表達(dá)與HBV標(biāo)志無明顯關(guān)系,，而與腫瘤大小,、血清AFP水平相關(guān)。發(fā)生轉(zhuǎn)移的肝癌患者血清中AFP mRNA陽性表達(dá)率為100%,，無轉(zhuǎn)移的肝癌患者AFP mRNA陽性率為41%,。AFP mRNA陽性表達(dá)說明外周血中有散在的肝癌細(xì)胞存在。由于腫瘤的轉(zhuǎn)移取決于腫瘤細(xì)胞的選擇性和宿主反應(yīng)性之間的平衡狀態(tài),，因此血液循環(huán)中可能僅僅出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞而暫無轉(zhuǎn)移灶形成,。但AFP mRNA可以作為肝癌有無微小轉(zhuǎn)移灶的指標(biāo)，對(duì)肝癌的預(yù)后判斷及選擇肝移植受者有重要參考價(jià)值,。分析AFP mRNA與肝癌分期,、門靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié),、腫瘤大小,、血清AFP濃度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期肝癌患者血清AFP mRNA陽性達(dá)73.3%,，而Ⅰ期為19.35%,。對(duì)于肝內(nèi)有衛(wèi)星癌結(jié)節(jié)、門靜脈癌栓,、癌灶直徑大于5cm,、血清AFP大于400µg/L及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者陽性率分別為73.33%、91.67%,、47.37%,、50.91%和100%，明顯高于平均水平(44.87%),，證明隨著肝癌病程的惡性演化,，AFP mRNA在血清中的陽性檢出率逐漸增高，在一定程度上可以反映術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的趨勢,，能作為臨床判斷肝癌預(yù)后的客觀指標(biāo)之一,。

　　(14)CD44v mRNA CD44v是存在于細(xì)胞表面的黏附分子，參與細(xì)胞-細(xì)胞和細(xì)胞-間質(zhì)之間的反應(yīng),。CD44v是指標(biāo)準(zhǔn)的CD分子被至少5個(gè)外顯子以不同的組合剪接而成,。單個(gè)細(xì)胞可以表達(dá)2個(gè)或更多的CD44v，它們能使腫瘤細(xì)胞黏附在宿主細(xì)胞外間質(zhì)或基底膜上,，促使癌細(xì)胞發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移,。

　　肝癌細(xì)胞存在多種CD44v,，通過特異性結(jié)合擴(kuò)增腫瘤CD44v引物，檢測外周血清中的CD44v mRNA,，可以判斷外周血中是否有肝癌細(xì)胞存在以及這些癌細(xì)胞侵襲能力的大小,。所以CD44v mRNA也可以作為判定肝癌預(yù)后和轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。

　　國內(nèi)劉鵬飛等報(bào)道,，在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以檢測到CD44v mRNA,，經(jīng)手術(shù)切除癌腫后，CD44v mRNA陽性組復(fù)發(fā)率達(dá)100%,，而陰性組僅為25%,。在AFP陰性肝癌患者中，CD44v仍有陽性表達(dá),，提示CD44v在肝癌的診斷及監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)方面可作為AFP重要的互補(bǔ)指標(biāo),。

　　(15)細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ：最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞表面一種物質(zhì)-細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ在肝癌細(xì)胞中穩(wěn)定表達(dá)，當(dāng)肝癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí),，其表達(dá)量可成倍增高,。所以，細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ有望成為新的肝癌轉(zhuǎn)移標(biāo)志物,。由于肝細(xì)胞可以合成白蛋白,，所以檢測外周血白蛋白mRNA亦可以作為預(yù)測肝癌轉(zhuǎn)移的參考指標(biāo)。

　　2.肝功能檢查 肝功能檢查對(duì)了解肝病背景資料,、肝功能現(xiàn)況、指導(dǎo)肝癌治療和判斷預(yù)后有重要參考意義,。

　　在肝癌早期階段,，膽紅素一般處于正常范圍，臨床上無黃疸,。少數(shù)位于肝門等特殊部位的腫瘤因壓迫膽管可出現(xiàn)阻塞性黃疸,。膽紅素呈進(jìn)行性升高，多預(yù)示病情已屬晚期,，主要是因腫大的癌塊壓迫或肝功能嚴(yán)重?fù)p害所致,。白/球蛋白倒置是肝功能失代償?shù)闹匾笜?biāo)，由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝損害,，所以往往早期可以出現(xiàn),，隨著肝癌體積的增大、肝功能損害的加重而更顯著,。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alamine aminotransferase,，ALT)或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartase aminotransferase，AST)因肝細(xì)胞受損而釋放入血,，轉(zhuǎn)氨酶水平是衡量肝細(xì)胞受損程度的一項(xiàng)指標(biāo),。由于肝功能的損害,、凝血因子生成減少、凝血酶原時(shí)間延長,，當(dāng)其延長至正常值2倍以上時(shí),，提示患者難以耐受手術(shù)。GGT明顯升高多因?yàn)槟[瘤巨大或門靜脈癌栓形成或合并活動(dòng)性肝炎所致,，GGT過高者預(yù)后差,。

　　3.肝炎病毒血清學(xué) 肝炎病毒特別是乙型肝炎病毒感染在我國與肝癌關(guān)系極為密切，HBV血清學(xué)標(biāo)志物是診斷肝癌的一項(xiàng)重要參考依據(jù),。肝癌患者HBsAg陽性率達(dá)89.5%(正常人群為12.5%),，抗HBcAb達(dá)96.5%。如HBV的五項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)(HBsAg,，HB-sAb,，HBeAg，HBeAb,，HBeAb)均陰性,，而HBV-DNA亦陰性患者，患肝癌可能性極小,，借此可與繼發(fā)性肝癌相鑒別,。

　　4.免疫學(xué)指標(biāo) 免疫指標(biāo)是對(duì)機(jī)體免疫功能的檢測,，有助于了解機(jī)體的抗病能力和治療效果,。常用的指標(biāo)有結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT試驗(yàn))、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn),、自然殺傷細(xì)胞(NK),、巨噬細(xì)胞活力等,。

　　5.微量元素 通過對(duì)肝炎、肝硬化,、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的檢測分析發(fā)現(xiàn),，肝癌患者血清Cu含量明顯高于肝硬化組和正常對(duì)照組，血清Cu的水平與AFP水平無關(guān),，但與患者的預(yù)后有一定的關(guān)系,，在肝癌和肝硬化組明顯增高，血清Al,、血清Mg及血硒含量明顯降低,。

　　6.肝穿刺活體組織檢查 肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其陽性率不高,，可能導(dǎo)致出血,，癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法,。對(duì)無法確診的肝內(nèi)小占位,，在B超下行細(xì)針穿刺活檢,，可望獲得病理學(xué)證據(jù)。