原發(fā)性肝癌的臨床病象極不典型，其癥狀一般多不明顯，特別是在病程早期,。通常5cm以下小肝癌約70%左右無癥狀,，無癥狀的亞臨床肝癌亦70%左右為小肝癌。癥狀一旦出現(xiàn),，說明腫瘤已經(jīng)較大，其病勢的進展則一般多很迅速,，通常在數(shù)周內(nèi)即呈現(xiàn)惡病質(zhì),，往往在幾個月至1年內(nèi)即衰竭死亡。臨床病象主要是兩個方面的病變：①肝硬化的表現(xiàn),，如腹水,、側(cè)支循環(huán)的發(fā)生，嘔血及肢體的水腫等;②腫瘤本身所產(chǎn)生的癥狀,，如體重減輕,、周身乏力、肝區(qū)疼痛及肝臟腫大等,。肝癌發(fā)展到一定階段后,，可能出現(xiàn)一些易與肝炎、肝硬化,、胃腸道,、胰腺和膽道系統(tǒng)疾病相混淆的臨床癥狀。起病常隱匿,，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌,，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征,，此期稱之為亞臨床肝癌,。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌,，其臨床表現(xiàn)有明顯差異,。

　　1.主要的臨床癥狀有肝區(qū)疼痛、腹脹,、乏力,、納差、消瘦,、發(fā)熱,、黃疸以及肝臟進行性腫大或上腹腫塊等。

　　(1)肝區(qū)疼痛：是最常見,、最主要的臨床癥狀,。疼痛多為持續(xù)性隱痛、鈍痛,、脹痛或刺痛,，以夜間或勞累后明顯,。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加，或包膜下癌結(jié)節(jié)破裂,，或肝癌結(jié)節(jié)破裂出血所致,。肝區(qū)疼痛部位與病變部位有密切關(guān)系。病變位于肝右葉,，可表現(xiàn)為右季肋區(qū)痛;位于肝左葉則表現(xiàn)為胃脘痛;位于膈頂后部,，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然發(fā)生劇痛,，且伴有休克等表現(xiàn),，多為癌結(jié)節(jié)破裂大出血所致。

　　(2)納差,、惡心,、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道所致,，其中以納差為常見癥狀,，病情越嚴重，癥狀越明顯,。

　　(3)腹脹：因腫瘤巨大,，腹水以及肝功能障礙引起。腹脹以上腹部明顯,，特別在進食后和下午,，腹脹加重?；颊叱Ｗ孕袦p食以圖減輕癥狀,，也常被誤認為消化不良而未引起重視，延誤診治,。

　　(4)乏力,、消瘦：由于惡性腫瘤的代謝、消耗過大和進食少等原因引起,。早期可能不明顯,，隨著病情的發(fā)展日益加重，體重也日漸下降,，晚期極度消瘦,、貧血、衰竭,，呈惡病質(zhì),。少數(shù)病情發(fā)展較慢的肝癌患者經(jīng)休息和支持治療后，也可能出現(xiàn)暫時體重回升的情況。

　　(5)腹瀉：主要因肝功能不同程度地損害導致消化吸收能力的減退引起,，也可因肝癌細胞轉(zhuǎn)移形成門靜脈癌栓所致,。雖然此癥狀并不十分常見，有時也可作為肝癌的首發(fā)癥狀,，常被誤認為胃腸道感染而誤診,。腹瀉可不伴腹痛，一般進食后即腹瀉,，大便多為不消化的食物殘渣,，常無膿血，消炎藥物不能控制,。病情嚴重時，每天大便十余次,，可使病情迅速惡化,。

　　(6)發(fā)熱：因腫瘤組織壞死、代謝產(chǎn)物增多以及腫瘤壓迫膽管合并膽管炎引起,。無感染者稱為癌熱,，多不伴寒戰(zhàn)。不明原因低熱是肝癌的一個常見癥狀,，體溫一般在37.5℃～38℃之間,，但炎癥性彌漫性肝癌多有高熱，體溫可達39℃以上,，易被誤診為肝膿腫,，應(yīng)用抗生素治療往往無效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退熱,。

　　(7)嘔血,、黑便：以嘔血為主者，主要因為肝癌合并肝硬化,，門靜脈高壓引起食管下段-胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變所致,。以黑便為主者則多由于門脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起。由于肝功能損害,，凝血功能下降導致的消化道出血少見,。

　　(8)轉(zhuǎn)移癥狀：肝癌可轉(zhuǎn)移至肺、骨,、胸膜,、胃腸及淋巴結(jié)等。根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位可引起相應(yīng)的癥狀,，如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛,、咯血等，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛和病理性骨折等。

　　此外,，臨床上可出現(xiàn)少數(shù)極易誤診的癥狀,。部分病人肝臟不大，且肝癌包膜下癌結(jié)節(jié)破裂的臨床表現(xiàn)酷似膽囊炎,，亦有因右肝癌結(jié)節(jié)破裂口較小,，少量血液緩慢流至右下腹而誤診為闌尾炎。

　　其他癥狀尚有出血傾向,，如牙齦,、鼻出血，均與肝功能受損,，凝血機制障礙,、脾功能亢進有關(guān)。

　　2.體征 進行性肝大,、脾大,、黃疸、腹水,、水腫以及肝掌,、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等常見體征,，多在晚期出現(xiàn),。

　　(1)進行性肝臟腫大：是肝癌最常見的體征，肝臟突出在右肋下或劍突下時,，上腹部可呈局限性隆起或飽滿,，肝臟質(zhì)地硬，表面高低不平,，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊,，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛,。右葉肝癌可致肝上界上移,，肋下肝大但無結(jié)節(jié);右葉肝癌常可直接觸及腫塊,，往往有結(jié)節(jié)感;左葉肝癌可表現(xiàn)為劍突下腫塊,，如左外葉肝癌，則腫塊右側(cè)有較明顯的切跡,。在肝區(qū)腫瘤部位可聞及吹風樣血管雜音,，這也是肝癌的一個特征性體征。其產(chǎn)生機制是由于肝癌動脈血管豐富而迂曲,，粗大動脈突然變細和(或)由于肝癌結(jié)節(jié)壓迫肝動脈,、腹主動脈而產(chǎn)生血流動力學變化所致,。

　　(2)黃疸：一般出現(xiàn)在晚期，多為阻塞性黃疸,，少數(shù)為肝細胞性黃疸,。阻塞性黃疸常因癌腫壓迫或侵入膽管，或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大壓迫膽總管造成阻塞所致;肝細胞性黃疸可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化或慢性活動性肝炎引起,。

　　(3)門脈高壓：由于肝癌常伴有肝硬化或癌腫侵犯門靜脈形成癌栓,，兩者均可使門靜脈壓力增高，從而出現(xiàn)一系列門脈高壓的臨床表現(xiàn),，如腹水,、脾大、側(cè)支循環(huán)開放,，腹壁靜脈顯露等,。腹水增長迅速，血性腹水常因癌腫侵犯肝包膜或癌結(jié)節(jié)破裂所致,，偶因腹膜轉(zhuǎn)移所致,。此外，還有蜘蛛痣,、肝掌、皮下出血,、男性乳房發(fā)育,、下肢水腫等征象。

　　肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位可以出現(xiàn)相應(yīng)體征,，如肺部呼吸音異常,、胸腔積液等。

　　上述癥狀和體征不是每例原發(fā)性肝癌患者都具有,，相反有些病例常以某幾個征象為其主要表現(xiàn),，因而于入院時往往被誤診為其他疾病。了解肝癌可以有不同類型的表現(xiàn),，當可減少診斷上的錯誤,。

　　3.伴癌綜合征 伴癌綜合征是指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機體產(chǎn)生的各種影響而引起的一組癥候群,。臨床表現(xiàn)多種多樣,，比較常見的有紅細胞增多癥、低血糖癥,、高血鈣癥,、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥,、高膽固醇血癥等,。伴癌綜合征僅見于少部分肝癌患者,，這些癥狀有時先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，甚至成為首發(fā)癥狀,，如能及早認識,，可提供診斷線索，使肝癌獲得早期治療的機會,。同時,，對某些癥狀的及時處理，有助于減輕患者痛苦,，延長患者生命,，因此，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視,。

　　(1)紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%,，外周血白細胞、血小板往往正常,，骨髓象顯示紅系增生活躍,，體內(nèi)紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。有實驗表明：在肝癌細胞漿內(nèi)存在EPO,，而癌旁肝細胞和非實質(zhì)性細胞中則無;免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應(yīng)產(chǎn)物,，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項可靠指標,。

　　(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn),，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷,、休克導致死亡,，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一,，國外報道其發(fā)生率達300%,，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發(fā)生機制為：

　?、俑伟┏０橛懈斡不?，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降,，可以出現(xiàn)低血糖癥,。

　　②肝功能減退使胰島素滅活減緩,。

　?、鄹伟┘鞍┡愿渭毎梢宰苑置谝葝u素樣生長因子(IGFs)，促進血糖的降低,。

　　(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致,。臨床特征為高血鈣,、低血磷表現(xiàn)，此特點可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別,。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鑒別,。當出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常,、昏迷時,，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視,。

　　(4)高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達38%,，發(fā)病機制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析,，具有以下特點：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行,。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復發(fā)時可再次重新一致性升高,。因此,，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動脈栓塞后腫瘤復發(fā)的參考指標。

　　(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加,，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān),。經(jīng)手術(shù)、肝動脈栓塞等有效治療后,，血小板數(shù)目可降低,。肝癌合并血小板增多癥的特點有：

　　①外周血小板數(shù)目增多,，多數(shù)波動在400×109/L～1000×109/L之間。

　?、谏僖娧ㄐ纬杉俺鲅?。

　　③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多,。

　　(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個案報道,，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常,，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下,，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標志之一。研究發(fā)現(xiàn),，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥,。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者,，即使AFP陰性,，亦應(yīng)加強檢查和隨訪,，以排除HCC存在的可能。

　　肝癌伴癌綜合征尚有降鈣素增高,、類癌綜合征,、肥大性關(guān)節(jié)炎及性征變化等表現(xiàn)，但較罕見,。

　　(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥,、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征,、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等,，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān),。

　　4.分型 根據(jù)患者的年齡不同,、病變之類型各異，是否并有肝硬化等其他病變亦不一定,，故總的臨床表現(xiàn)亦可以有甚大差別,。一般患者可以分為4個類型：

　　(1)肝硬化型：患者原有肝硬化癥狀，但近期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛,、肝臟腫大,、肝功能衰退等現(xiàn)象;或者患者新近發(fā)生類似肝硬化的癥狀如食欲減退、貧血清瘦,、腹水,、黃疸等，而肝臟的腫大則不明顯,。

　　(2)肝膿腫型：患者有明顯的肝臟腫大,，且有顯著的肝區(qū)疼痛，發(fā)展迅速和伴有發(fā)熱及繼發(fā)性貧血現(xiàn)象,，極似肝臟的單發(fā)性膿腫,。

　　(3)肝腫瘤型：此型較典型，患者本屬健康而突然出現(xiàn)肝大及其他癥狀,，無疑為一種惡性腫瘤,。

　　(4)癌轉(zhuǎn)移型：臨床上僅有癌腫遠處轉(zhuǎn)移之表現(xiàn)，而原發(fā)病灶不顯著,，不能區(qū)別是肝癌或其他癌腫;即使肝臟腫大者亦往往不能鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性的肝癌,。

　　上述幾種類型以肝腫瘤型最為多見，約半數(shù)患者是以上腹部腫塊為主訴,，其次則為肝膿腫型,，約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大。肝癌的發(fā)生雖與肝硬化有密切關(guān)系,，但臨床上肝癌患者有明顯肝硬化癥狀者卻不如想象中之多見,。除上述幾種主要類型外,，鐘學禮等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表現(xiàn)為阻塞性黃疸、腹腔內(nèi)出血,、血糖過低,、膽囊炎和膽石癥、慢性肝炎及腹內(nèi)囊腫等現(xiàn)象者,，共計將肝癌分成10種類型,。此外，林兆耆等(1962)尚觀察到肝癌患者有時周圍血中白細胞數(shù)和中性粒細胞的百分比顯著增加,，骨髓檢查則顯示粒細胞顯著增生,，類似白血病;亦有因原發(fā)性肝癌細胞轉(zhuǎn)移至腰椎引起損壞，表現(xiàn)為脊髓截癱者,，其實即是癌腫轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)而已,。

　　從20世紀60年代采用AFP檢測和80年代B超、CT,、MR及肝血管造影等新的影像診斷技術(shù)問世以來,，肝癌的診斷水平有了迅速提高，我國臨床診斷的準確率已達90%以上,，可以發(fā)現(xiàn)很多無臨床癥狀的小肝癌,。但由于肝癌早期癥狀不明顯，中,、晚期癥狀又多樣化,，AFP雖對原發(fā)性肝細胞癌有特異性，但在臨床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP為陰性,，因此,，在肝癌的診斷過程中必須根據(jù)詳細的病史、體格檢查和各項檢驗數(shù)據(jù)以及某些特殊檢查結(jié)果(如影像學檢查)加以認真地分析,，從而作出正確診斷,。目前對原發(fā)性肝癌的診斷可以從以下幾個方面進行分析。

　　原發(fā)性肝癌的診斷標準為：

　　1.病理診斷 單憑發(fā)病史,、癥狀和體征及各種化驗資料分析，最多僅能獲得本病的擬診,，而確切的診斷則有賴于病理檢查和癌細胞的發(fā)現(xiàn),，臨床上大多通過①肝臟穿刺，②腹水或胸腔積液中找癌細胞,，③鎖骨上或其他淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)之活組織檢查,，④腹腔鏡檢查，⑤剖腹探查等不同的方法來達到確定診斷的目的,。

　　2.臨床診斷 2001年9月在廣州召開的第8屆全國肝癌學術(shù)會議上正式通過了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標準”,，介紹如下：

　　診斷標準：①AFP≥400µg/L,，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤,、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,，并能觸及腫大、堅硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者,。②AFP<400µg/L,，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤,、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,，并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物(DCP、GGTⅡ,、AFU及CA19-9等)陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者,。③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。

　　3.常見臨床類型 1977年全國肝癌協(xié)會根據(jù)臨床表現(xiàn)將肝癌分為三個型：

　　(1)單純型：臨床和化驗無明顯肝硬化表現(xiàn)者,。

　　(2)硬化型：臨床有明顯肝硬化表現(xiàn)和/或化驗檢查符合肝硬化,。

　　(3)炎癥型：病情進展迅速，伴有持續(xù)性癌性發(fā)熱或谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高者,。

　　4.臨床分期

　　(1)Ⅰ期 無明顯肝癌體征,，癌結(jié)節(jié)小于5cm。

　　(2)Ⅱ期 癥狀較輕,，一般情況尚好,，癌腫局限一葉或半肝。

　　(3)Ⅲ期 有惡病質(zhì),，黃疸,、腹水、肝外轉(zhuǎn)移,、多為結(jié)節(jié)型或彌漫型,，癌腫超過半肝，預后差,。