流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎,。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,、頭痛,、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn),，瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征,。本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述,。1887年Weichselbaum從腦脊液中分離出腦膜炎雙球菌,。我國于1896年李濤在武昌正式報(bào)告,。

流行性腦脊髓膜炎

疾病別名 ：流腦

所屬部位 ：頭部 頸部 全身

就診科室 ：傳染科

癥狀體征 ：發(fā)熱 頭痛 食欲異常 腹瀉 腹痛

流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）簡稱流腦是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán),，形成敗血癥最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變,。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱頭痛、嘔吐,、皮膚瘀點(diǎn)及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征腦脊液呈化膿性改變,。^[1]

流行性腦脊髓膜炎

腦膜炎球菌屬奈瑟氏菌屬為革蘭陰性球菌,，呈卵圓形，常成對(duì)排列該菌僅存在于人體,，可從帶菌者鼻咽部,，病人的血液腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中檢出,。腦脊液中的細(xì)菌多見于中性粒細(xì)胞內(nèi),，僅少數(shù)在細(xì)胞外普通培養(yǎng)基上不易生長,，在含有血液,、血清滲出液及卵黃液培養(yǎng)基上生長良好,，一般于5%～10%的二氧化碳環(huán)境下生長更好。本菌對(duì)寒冷干燥及消毒劑極為敏感,。在體外極易死亡,，病菌能形成自身溶解酶故采集標(biāo)本后必須立即送檢接種。

病原菌自鼻咽部侵入人體如人體免疫力強(qiáng),，則可迅速將病原菌殺滅,，或成為帶菌狀態(tài),；若體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體或細(xì)菌毒力較強(qiáng)時(shí),，則病菌可從鼻咽部粘膜進(jìn)入血液，發(fā)展為敗血癥繼而累及腦脊髓膜,，形成化膿性腦脊髓腦炎。

在敗血癥期細(xì)菌常侵襲皮膚血管內(nèi)壁引起栓塞,、壞死,、出血及細(xì)胞浸潤從而出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑。由于血栓形成,，血小板減少或內(nèi)毒素作用內(nèi)臟有不同程度的出血,。

暴發(fā)型敗血癥是一種特殊類型過去稱為華-佛氏綜合征，曾認(rèn)為是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血和壞死,，引起急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致現(xiàn)已證明腎上腺皮質(zhì)功能多數(shù)并未衰竭,，在發(fā)病機(jī)理中并不起主要作用，而由于腦膜炎球菌的脂多糖內(nèi)毒素可引起微循環(huán)障礙和內(nèi)毒素性休克繼而導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）則是其主要病理基礎(chǔ),。

暴發(fā)型腦膜腦炎的發(fā)生和發(fā)展亦和內(nèi)毒素有關(guān)第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)亦可能在發(fā)病機(jī)理中起某些作用,，如在受損的血管壁內(nèi)可以見到免疫球蛋白、補(bǔ)體及腦膜炎球菌抗原的沉積,。^[2]

流行性腦脊髓膜炎

臨床癥狀
腦膜炎球菌主要引起隱性感染據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%—70%為無癥狀帶菌者約30%為深呼吸到感染型和出血型,，1%為典型流腦病人潛伏期為1-10天,，一般為2-3天。

(一)普通型 最常見占全部病例的90%以上,。

1,、前驅(qū)期(上呼吸道感染期) 約為1-2d,，可有低熱、咽痛咳嗽等上呼吸道感染癥狀,。多數(shù)病人無此期表現(xiàn),。

2、敗血癥期 突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)高熱,、伴頭痛,、肌肉酸痛食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安,，因皮膚感覺過敏而拒抱以及驚厥等,。70%-90%病人有皮膚或黏膜淤斑點(diǎn)或淤斑，直徑1mm-2cm開始為鮮紅色,，后為紫紅色,，嚴(yán)重者淤斑迅速擴(kuò)大其中央因血栓形成而壞死。少數(shù)病人板有關(guān)節(jié)痛,、脾腫大多數(shù)病例于1-2d后進(jìn)入腦膜炎期,。

3、腦膜炎期 腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn),。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出新劇烈頭痛,、頻繁嘔吐狂躁以及腦膜刺激癥狀，血壓可升高而脈搏減慢,，重者譫妄神志障礙及抽搐,。通常在2-5d后進(jìn)入恢復(fù)期。

4,、恢復(fù)期 經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常,，皮膚淤點(diǎn)、淤斑消失大淤斑中央壞死部位形成潰瘍,，后結(jié)痂而愈;癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹,。病人一般在1-3周內(nèi)痊愈,。

(二)暴發(fā)型 少數(shù)病人起病急驟病情兇險(xiǎn)，如得不到及時(shí)治療可在24h內(nèi)死亡,。兒童多見可見如下各型,。

1、敗血癥休克型 除普遍型敗血癥期必須外短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜淤點(diǎn)或淤斑,，且迅速擴(kuò)大融合成大片,，伴中央壞死循環(huán)衰竭是本型的特征，為面色蒼白,、四肢末端厥冷發(fā)紺,、皮膚呈花斑狀,，脈搏細(xì)速甚至融不到血壓下降甚至測(cè)不出?？捎泻粑贝?，易并發(fā)DIC但腦膜刺激征大都缺如，那基業(yè)大多澄清,，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高

2、腦膜腦炎型 主要以腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征,。除高熱,、淤斑外病人意識(shí)障礙加深，并迅速進(jìn)入昏迷;驚厥頻繁,，錐體束征陽性血壓升高,，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小眼底奸詐見靜脈迂曲及視審計(jì)盤水腫等腦水腫表現(xiàn),。嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝,，常見的是枕骨大孔疝系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔壓迫延髓為昏迷加深，瞳孔散大,，肌張力增高上肢多呈內(nèi)旋,，下肢強(qiáng)直;并迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。少數(shù)為天幕裂孔疝致腦干和動(dòng)延伸神經(jīng)受壓,，表現(xiàn)為昏迷,，同側(cè)瞳孔散大及對(duì)光反射消失眼球固定或外展對(duì)側(cè)肢體癱瘓。均可因呼吸衰竭死亡,。

3,、混合型 兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)或先后出現(xiàn),，病情極嚴(yán)重病死率高,。

(三)輕型 多見于流腦流行病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱,、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀皮膚可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)和腦膜刺激征,。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌

嬰幼兒流腦的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)常不典型除高熱,、拒食,、吐奶煩燥和啼哭不安外，驚厥,、腹瀉和咳嗽較成人為多見而腦膜刺激征可缺如,。前鹵下陷。

老年人流腦特點(diǎn)：

(1)老年人免疫功能低下越中備解素不足,，對(duì)內(nèi)毒素敏感性增加,，故暴發(fā)型發(fā)病率高;

(2)臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀多見意識(shí)障礙明顯,，皮膚黏膜淤點(diǎn)淤斑發(fā)生率高;

(3)病程長多10d左右;并發(fā)癥及莢雜癥多，預(yù)后差,，病死率高據(jù)統(tǒng)計(jì)其病死率為17.6%,，而成人僅為1.19%;④實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)可能不高，示病情重機(jī)體反應(yīng)差,。

診斷依據(jù)

凡在流行季節(jié)突起高熱頭痛,、嘔吐，伴神志改變體檢皮膚,、粘膜有瘀點(diǎn),、瘀斑腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立,。確診有賴于腦脊液檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)免疫學(xué)檢查有利于及早確立診斷,。^[3]

流行性腦脊髓膜炎

（一）血象　白細(xì)胞總數(shù)明顯增加一般在2萬/mm3左右,，高者達(dá)4萬/mm3或以上,，中性粒細(xì)胞占80%～90%

（二）腦脊液檢查　

病程初期僅有壓力增高外觀正常。典型腦膜炎期,，壓力高達(dá)1.96kPa以上外觀呈混濁或膿樣,。白細(xì)胞數(shù)達(dá)每立方毫米數(shù)千至數(shù)萬，以中性粒細(xì)胞為主蛋白質(zhì)含量顯著提高,，而糖含量明顯減少,，有時(shí)可 完全測(cè)不出氯化物降低。若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常,，應(yīng)于12～24小時(shí)后復(fù)驗(yàn)流腦經(jīng)抗菌藥物治療后,，腦脊液改變可不典型。

（三）細(xì)菌學(xué)檢查

1.涂片檢查　用針尖刺破皮膚瘀點(diǎn)擠出少許血液及組織液,，涂片染色后鏡檢,，陽性率高達(dá)80%以上腦脊液沉淀涂片的陽性率為60%～70%，腦脊液不宜擱置太久,，否則病原菌易自溶而影響檢出

2.細(xì)菌培養(yǎng)　血培養(yǎng)在流腦時(shí)陽性率較低但血培養(yǎng)對(duì)普通型流腦敗血癥期,、暴發(fā)型敗血癥及慢性腦膜炎球菌敗血癥診斷甚為重要，故必須注意在應(yīng)用抗菌藥物前采血作細(xì)菌培養(yǎng)并宜多次采血送驗(yàn),。腦脊液應(yīng)于無菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種于巧克力瓊脂上同時(shí)注入葡萄糖肉湯中,，在5%～10%二氧化碳環(huán)境下培養(yǎng),。

（四）免疫學(xué)試驗(yàn)　

是近年來開展的流腦快速診斷方法腦脊液中抗原的檢測(cè)有利于早期診斷，其敏感性高,，特異性強(qiáng)目前臨床常用的抗原檢測(cè)方法有對(duì)流免疫電泳,、乳膠凝集,、反向間接血凝試驗(yàn)菌體協(xié)同凝集試驗(yàn)、放射免疫法,、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等對(duì)流免疫電泳的陽性率在80%以上,，乳膠凝集試驗(yàn)陽性率為85%～93%，協(xié)同凝集試驗(yàn)檢測(cè)A群及C群的陽性率亦較高反向間接血凝試驗(yàn)的陽性率為94.2%（腦脊液）及78.8%（血液）,，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗(yàn)為高,。抗體檢測(cè)不能作為早期診斷方法且敏感性與特異性均較差,，故臨床應(yīng)用日漸減少,。對(duì)流免疫電泳法放射免疫測(cè)定法、間接血凝試驗(yàn),，如恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上則有診斷價(jià)值,。

流行性腦脊髓膜炎

1.其他化膿性腦膜炎　依侵入途徑可初步區(qū)別肺炎球菌腦膜炎大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎的基礎(chǔ)上,，葡萄球菌性腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易發(fā)生于顱腦手術(shù)后,，流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒，綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿麻醉,、造影或手術(shù)后,。

2.流行性乙型腦炎　發(fā)病季節(jié)多在7～9月腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，昏迷,、驚厥多見皮膚一般無瘀點(diǎn),。腦脊液較澄清，細(xì)胞數(shù)大多在500/mm3以下糖及蛋白量正?；蛏栽龈?，氯化物正常。免疫學(xué)檢查如特異性IgM補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等有助于鑒別,。

3.虛性腦膜炎　敗血癥傷寒,、大葉性肺炎等急性感染病人有嚴(yán)重毒血癥時(shí)，可出現(xiàn)腦膜刺激征但腦脊液除壓力稍增高外,，余均正常,。

4.中毒型細(xì)菌性痢疾　主要見于兒童發(fā)病季節(jié)在夏秋季。短期內(nèi)有高熱,、驚厥昏迷,、休克、呼吸衰竭等癥狀但無瘀點(diǎn),，腦脊液檢查正常,。確診依靠糞便細(xì)菌培養(yǎng)

5.蛛網(wǎng)膜下腔出血　成人多見起病突然，以劇烈頭痛為主,，重者繼以昏迷體溫常不升高,。腦膜刺激征明顯,，但無皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑、無明顯中毒癥狀,。腦脊液為血性腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,、血管畸形等改變。

并發(fā)癥包括繼發(fā)感染在敗血癥散播散至其他臟器而造成的化膿性病變,，腦膜炎本身對(duì)腦及其周圍組織造成的損害,，以及變態(tài)反應(yīng)性疾病繼發(fā)感染以肺炎最為常見尤多見于老年和嬰幼兒。其他有褥瘡,、角膜潰瘍尿道感染,。

化膿性遷徙性病變有全眼炎、中耳炎,、化膿性關(guān)節(jié)炎（常為單關(guān)節(jié)炎）,、肺炎膿胸、心內(nèi)膜炎,、心肌炎睪丸炎,、附睪炎。

腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害中有動(dòng)眼肌麻痹視神經(jīng)炎,、聽神經(jīng)及面神經(jīng)損害,、肢體運(yùn)動(dòng)障礙失語、大腦功能不全,、癲癇腦膿腫等,。在慢性病人，尤其是嬰幼兒因腦室間孔或蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎,，可分別發(fā)生腦積水或硬膜下積液,。

變態(tài)反應(yīng)疾病　在病程后期可出現(xiàn)血管炎關(guān)節(jié)炎及心包炎等。

后遺癥可由任何并發(fā)癥引起其中常見者為耳聾（小兒發(fā)展為聾?。?、失明、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癱瘓,、智力或性情改變,、精神異常和腦積水

（一）普通型流腦的治療

1.抗菌治療

⑴磺胺藥：鑒于中國所流行的A群菌株大多對(duì)磺胺藥敏感故仍為首選?；前粪奏さ奈?、排泄均較緩慢腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%。首次劑量為40～80mg/kg,，分4次口服或靜脈注入原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶,，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿腰痛、少尿,、尿閉甚至尿毒癥。應(yīng)用時(shí)給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）,。應(yīng)用磺胺嘧啶后24～48小時(shí)后一般情況即有顯著進(jìn)步體溫下降,，神志轉(zhuǎn)清，腦膜刺激征于2～3天內(nèi)減輕而逐漸消失若治療后48小時(shí)癥狀仍不減輕,，體溫不降,，則應(yīng)考慮由耐藥菌引致的可能需及時(shí)改換藥物。

⑶其他抗生素：氨芐青霉素亦可應(yīng)用劑量為每日150mg/kg,，分次靜滴。本藥和氯霉素對(duì)腦膜炎球菌肺炎球菌和流感桿菌均有抗菌活性,，適用于病原菌尚未明顯的嬰兒病例,。

2.對(duì)癥治療　高熱時(shí)可用酒精擦浴安乃近滴鼻或小劑量安乃近肌肉注射。頭痛可酌情用可待因,、阿司匹林或用高滲葡萄糖靜注,。驚厥時(shí)可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌腸成人每次20ml,。鎮(zhèn)靜劑不宜過大,，以免影響病情的觀察

（二）暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥的治療

1.抗菌治療　以青霉素G為主每日劑量為20萬～40萬u/kg，成人每日2000萬u,，分次靜滴

2.抗體克治療

⑴擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒　參見51節(jié)“感染性休克”節(jié)

⑵血管活性藥物的應(yīng)用　在擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒后如休克仍未糾正,，可應(yīng)用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰皮膚呈花斑及眼底動(dòng)脈痙攣者，應(yīng)選用血管擴(kuò)張藥物,，首選副作用較小的山莨菪堿（654-2）因其有抗交感胺,，直接舒張血管的作用；此外,，尚有穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜解除支氣管痙攣,、減少支氣管分泌等作用，而極少引起中樞興奮山莨菪堿的每次劑量為0.3～0.5mg/kg,，重癥患兒可增至1～2mg/kg,，靜脈注射每10～20分鐘1次。如無山莨菪堿,，也可用阿托品代替（劑量每次0.03～0.05mg/kg）一般經(jīng)數(shù)次注射后,，如面色紅潤、微循環(huán)改善尿量增多,、血壓回升,，即可延長給時(shí)間減少劑量并逐漸停用。如應(yīng)用山莨菪堿或阿托品5～10次無效,，可改用異丙腎上腺素間羥胺與多巴胺聯(lián)合或芐胺唑啉與去甲腎上腺素聯(lián)合,。

3.強(qiáng)心藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用　詳見51節(jié)“感染性休克”節(jié)

4.抗DIC的治療　若休克經(jīng)綜合治療后不見好轉(zhuǎn)出血點(diǎn)即使未見增加，也應(yīng)考慮有DIC存在,，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查并開始肝素治療,。若皮膚瘀點(diǎn)不斷增多，且有融合成瘀斑的趨勢(shì)不論有無休克,，均可應(yīng)用肝素,。首次劑量為1.5mg/kg靜脈推注或置于100ml溶液內(nèi)緩慢靜滴，以后每4～6小時(shí)靜滴1mg/kg一次,。療程不宜過長病情好轉(zhuǎn)后即可停藥,，一般療程為1～2日。使用肝素時(shí)應(yīng)作試管法凝血時(shí)間測(cè)定控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘）,。治療中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血,，應(yīng)立即靜注硫酸魚精蛋白后者1mg可中和1mg（125u）肝素。

重癥休克時(shí)纖維蛋白溶酶增多使血管內(nèi)纖維蛋白溶解而加重出血,，故處理大片出血的患者,，可于肝素化后給予6-氨基已酸劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴,，于30分鐘內(nèi)滴完

（三）暴發(fā)型腦膜腦炎的治療

1.抗生素的選用同暴發(fā)型敗血癥型

2.脫水劑的應(yīng)用　以甘露醇為主每次1～2g/kg（20%）,。根據(jù)情況每4～6或8小時(shí)靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸血壓恢復(fù)正常,、瞳孔等大及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止,。脫水時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用亦可與50%葡萄糖交替使用,，每次40～60ml,。

3.呼吸衰竭的處理　須加強(qiáng)脫水治療給予吸氧、吸痰,、頭部降溫以防治腦水腫防止腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生,。如已發(fā)生，可給予山梗菜堿尼可剎米,、回蘇靈、利他林等呼吸中樞興奮劑大劑量山莨菪堿（每次2～3mg/kg）靜注可改善微循環(huán),，減輕腦水腫，激素也有降低顱內(nèi)壓的作用療程不超過3天,。高熱和頻繁驚厥者可用亞冬眠療法,。呼吸停止時(shí)應(yīng)立即作氣管插管或氣管切開進(jìn)行間歇正壓呼吸,。

腦膜炎球菌腦膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌藥物治療以來病死率已降至5%以下，但暴發(fā)型患者及年齡在1歲以內(nèi)嬰兒,，預(yù)后仍較差

（一）早期發(fā)現(xiàn)病人就地隔離治療。

（二）流行期間做好衛(wèi)生宣傳應(yīng)盡量避免大型集會(huì)及集體活動(dòng),，不要攜帶兒童到公共場所，不要攜帶兒童到公共場所外出應(yīng)戴口罩,。

（三）藥物預(yù)防　中國仍采用磺胺藥密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD）,，成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服連服3日,；小兒每日為100mg/kg,。在流腦流行時(shí)，凡具有：①發(fā)熱伴頭痛,；②精神萎靡,；③急性咽炎；④皮膚口腔粘膜出血等四項(xiàng)中二項(xiàng)者,，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發(fā)病率和防止流行國外采用利福平或二甲胺四環(huán)素進(jìn)行預(yù)防,。利福平每日600mg,，連服5日1～12歲兒童每日劑量為10mg/kg。

（四）菌苗預(yù)防　目前各國廣泛應(yīng)用A和C兩群莢膜多糖菌苗經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗，保護(hù)率為94.9%,，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍中國尚有用多糖菌苗作“應(yīng)急”預(yù)防者,，若1～2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬，或發(fā)病率高于上一年同時(shí)期時(shí)即可在人群中進(jìn)行預(yù)防接種,。