| 宣武醫(yī)院疼痛科倪家驤教授講座 癌癥疼痛的診療 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心（100053） 倪家驤 癌性疼痛,，或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一,。在此階段，患者身心處于相當(dāng)?shù)耐纯嘀?，相?dāng)多的患者不是直接死于癌癥,，而是死于嚴(yán)重疼痛。大約80％晚期癌癥患者有劇烈疼痛,，估計(jì)每天世界上至少有1500萬人經(jīng)受著疼痛的煎熬,。癌性疼痛已被認(rèn)為是一種疼痛性疾病。 1癌痛的診斷 癌痛的診斷是治療癌痛的基礎(chǔ),，診斷的要點(diǎn)包括確認(rèn)癌痛的發(fā)生機(jī)制,，癌癥疼痛的特點(diǎn),評估疼痛的范圍與程度，區(qū)分疼痛的性質(zhì),，確認(rèn)癌痛綜合征,。 1.1 癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制 遇到癌癥疼痛患者，應(yīng)盡可能找到引起疼痛的機(jī)制,，確認(rèn)有無腫瘤壓迫,、侵入神經(jīng),、血管或腸管,。確認(rèn)癌痛的發(fā)生機(jī)制可為制定鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。癌轉(zhuǎn)移到椎骨或肋骨后,，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng),，以及癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜均可產(chǎn)生劇烈的疼痛,。癌擴(kuò)展到空腔臟器后,，疼痛常伴隨惡心嘔吐。癌痛常見的部位有胸背部,、頭頸,、腹腔、盆腔,、骨骼和胸部等,。除上述原因外，手術(shù)治療和放射治療亦可造成新的疼痛區(qū)或形成新的疼痛源,。當(dāng)瘤細(xì)胞侵入或壓迫神經(jīng)即可產(chǎn)生劇烈疼痛,。腫瘤細(xì)胞侵犯血管，供血障礙,，也會(huì)產(chǎn)生疼痛,。肝癌侵犯肝臟被膜能引起肝區(qū)疼痛,。癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛，腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛,。鼻咽癌侵及三叉神經(jīng)引起頭痛等等,。腫瘤本身可以產(chǎn)生一些激素樣化學(xué)物質(zhì)、腫瘤的代謝物,、壞死組織分解產(chǎn)物可激活及致敏化學(xué)感受器和壓力感受器,，發(fā)生疼痛。 1.2 癌癥疼痛的特點(diǎn) 1.2.1 癌痛是全方位疼痛 全方位疼痛(total pain)一詞是強(qiáng)調(diào)晚期癌癥疼痛是多方面因素的的結(jié)果,包括：.軀體的,、心理的,、社會(huì)的和精神的因素，因而可以說是復(fù)雜性疼痛,。 1.2.2 疼痛劇烈難以忍受 患者在數(shù)周或數(shù)月疼痛之后,，特別是伴有失眠時(shí)，很多癌癥患者被劇烈的疼痛制服,，疼痛籠罩著他們整個(gè)精神視野,，這樣的患者經(jīng)常感到很難精確地描繪出疼痛的部位或性質(zhì)。 1.2.3 癌痛伴有強(qiáng)烈的植物神經(jīng)異常 在大多數(shù)患者中,，對持續(xù)癌痛的反應(yīng)是植物神經(jīng)性的,患者精神上和體力上都是退卻的,，而且看起來是抑郁的。有些患者焦慮占優(yōu)勢或焦慮與憂郁混合在一起同時(shí)存在,。在所有勢不可擋癌痛的病例中,，存在‘失眠→疲乏→疼痛→失眠’這樣的惡性循環(huán)。 1.2.4 癌痛伴有心理學(xué)異常 在診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理學(xué)評價(jià)和初始的心理學(xué)的支持,。當(dāng)焦慮突出時(shí),，治療應(yīng)包括鎮(zhèn)痛劑和抗焦慮劑，每種藥物的選擇和劑量,，在很大程度上決定于患者以前服用過什么藥,。勢不可擋的疼痛伴有明顯焦慮最好被看作是一種緊急情況，需要大量時(shí)間對其進(jìn)行治療,。 癌癥疼痛患者的心理學(xué)癥狀中,，涉及焦慮和抑郁的最多。 焦慮是對將要發(fā)生的能引起自動(dòng)警覺水平提高的事件的憂慮或恐懼感,。焦慮可引起痛覺加重,，增加對身體健康的威脅以及延長疼痛體驗(yàn)過程，甚至可降低疼痛閾值以致患者對任何疼痛都會(huì)產(chǎn)生疼痛,。 抑郁狀態(tài)能改變疼痛信號的傳遞,，降低患者應(yīng)付疼痛的能力。據(jù)報(bào)道慢性疼痛患者抑郁的發(fā)病率在10%到100%，多數(shù)報(bào)道發(fā)生率在30%-60%之間,，這些差異可能與所研究疾病的類型,、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估工具表及所研究樣本的人群有關(guān),。 當(dāng)患者的主訴癥狀和疼痛程度超出了體征和診斷性治療的解釋時(shí),，常常需要對其進(jìn)行心理評估。心理評估可以顯示患者對疼痛的心理反應(yīng),，如工作問題,，家庭壓力，抑郁以及其他的心理障礙,。當(dāng)醫(yī)生決定為患者進(jìn)行心理評估或干預(yù)時(shí),，最好先考慮到其對患者的癥狀和生活質(zhì)量是否有改善作用。 進(jìn)行評估時(shí)應(yīng)首先了解患者以往的就診記錄,，重點(diǎn)采集軀體方面的病史,。要仔細(xì)弄清患者以前用過的藥物及其不良反應(yīng)，藥物成癮的可能性,，睡眠問題及性功能狀況,，還要了解患者的家庭背景?；颊咚艿慕逃?，工作經(jīng)歷以及他對工作的滿意度在評估中是很關(guān)鍵的。從這些信息中醫(yī)生可就患者應(yīng)對能力的強(qiáng)弱給予評估,。 應(yīng)對中潛在的消極因素包括： 1.2.4.1癌癥疼痛的災(zāi)難化傾向,。 1.2.4.2以往的醫(yī)療問題或手術(shù)的不良結(jié)果。 1.2.4.3社會(huì)支持系統(tǒng)的情況,，如存在家庭,、求職、婚姻危機(jī)等,。 1.2.4.4“責(zé)備”或“自責(zé)”的傾向。 1.2.4.5軀體和/或情緒障礙,。 1.2.4.6物質(zhì)濫用史,。 1.2.4.7精神障礙 1.2.5 癌痛伴有軀體化癥狀 癌痛患者的情緒改變和信心降低對所有癥狀部有影響，然而有些患者通過軀體癥狀表達(dá)消極情緒,，將自己封閉在復(fù)發(fā)的極大痛苦中,，事實(shí)上，是所有具有未解決的懼怕,、未表達(dá)的憤怒和情感沖突的患者所共有的問題,。功能性腹部疼痛(腸激惹綜合征)可能是患者終生表達(dá)消極情緒的方式。 1.2.6 痛苦與癌痛同時(shí)存在 疼痛和痛苦并不完全等同,，因此,，痛苦必須要與疼痛及可能與之相關(guān)聯(lián)的其他癥狀相區(qū)別,。患者可以耐受嚴(yán)重的疼痛而不考慮他們自己要道受的痛苦,，如果他們知道,，疼痛有一個(gè)確定的原因，疼痛是可以對付的,。疼痛將是比較短暫的,。即使比較輕微的一些癥狀也可以引起痛苦，這些癥狀具有威脅生命的原因,，它們是難治的,，它們反映無希望的預(yù)后。 1.2.7 社會(huì)性疼痛 社會(huì)性疼痛的意思是與預(yù)期或?qū)嶋H的分離,，或丟失有關(guān)的痛苦,。癌痛患者意識到他們將要因死亡而和家屬離別。采取一些措施以避免使晚期重患者與他們的親友分離的一切事情是很重要的,。允許患者孫兒,、子女們探視，比增加阿片類的劑量更可以使其疼痛緩解得更好些,。 1.3 癌痛強(qiáng)度,、分布、性質(zhì) 1.3.1 癌癥疼痛強(qiáng)度：評價(jià)癌癥患者的疼痛強(qiáng)度對決定治療方案至關(guān)重要,。鎮(zhèn)痛藥物的選擇,、給藥途徑和用藥劑量都需要據(jù)此做出選擇。此外,，疼痛的強(qiáng)度還可幫助確定疼痛發(fā)生的機(jī)制,，例如放射性神經(jīng)損傷引起的疼痛一般不很嚴(yán)重。因而若在原放射治療區(qū)發(fā)生嚴(yán)重疼痛常提示潛伏著新生的腫瘤,。癌癥疼痛的強(qiáng)度一般分為輕,、中、重三級,，也可以用視覺模擬評分（VAS）方法進(jìn)行評估,。 1.3.2 癌癥疼痛的分布 疼痛區(qū)域的分布可為診斷與治療提供線索。區(qū)別局部性,、多發(fā)性與普遍性疼痛對選擇治療方法,，包括神經(jīng)阻滯、放射治療或外科手術(shù),，有重要意義,。局部性疼痛是指僅出現(xiàn)在某個(gè)部位的疼痛，一般是在基本病變區(qū)。牽涉痛的定義是遠(yuǎn)離病變區(qū)的疼痛,，此種類型的疼痛具有軀體和內(nèi)臟傷害感受性及神經(jīng)病變性的特點(diǎn),，可作為評價(jià)器質(zhì)性病因的參考。軀體和內(nèi)臟傷害感受性刺激與此相似,，也常與具有某種特征的牽涉痛有關(guān),，例如頸、臂疼痛可能由心臟疾病所引起,，肩部疼痛可能系橫膈受刺激的緣故,，而膝關(guān)節(jié)疼痛則可能因髖部病變所造成。對這種牽涉痛的規(guī)律應(yīng)給予足夠的重視,，以提高疼痛病因的診斷水平,。 1.3.3 癌癥疼痛性質(zhì) 癌疼痛性質(zhì)可供診斷腫瘤部位時(shí)參考。軀體傷害感受性疼痛能精確定位,，主訴為尖銳,、持久、跳動(dòng)性或緊壓性疼痛,，系軀體神經(jīng)被累及的現(xiàn)象,。內(nèi)臟傷害感受性疼痛一般為彌漫性，中空臟器梗阻時(shí)呈痙攣性或口咬樣疼痛,，侵及器官被膜或腸系膜時(shí)則疼痛性質(zhì)變?yōu)榧怃J,、持久或跳動(dòng)性。周圍神經(jīng)主干或其分支受累所形成的神經(jīng)病變性疼痛呈燒灼性,、針刺樣,、向一定方向放射或類似電擊所出現(xiàn)的疼痛。 1.4 癌癥疼痛的分類 癌癥相關(guān)性疼痛可分為急性與慢性兩種,。急性疼痛的特點(diǎn)是近期發(fā)作,，病史短暫，有明確的發(fā)生時(shí)間,，并能確認(rèn)原因,。慢性疼痛是指疼痛持續(xù)1個(gè)月或更長時(shí)間，超過急性疾患或損傷的一般病程,，或合并慢性病變,，在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)間斷復(fù)發(fā)的其他慢性疼痛性疾病。 1.4.1 急性癌痛 急性癌痛可因病情突然變化而發(fā)生,，也可由于診斷治療措施引起。 1.4.1.1化學(xué)治療引起的急性疼痛,； 1.4.1.2放射治療引起的急性疼痛,； 1.4.1.3免疫治療引起的急性疼痛； 1.4.1.4感染引起的急性疼痛； 1.4.1.5腰椎穿刺后頭痛,； 1.4.1.6硬膜外注藥時(shí)疼痛,； 1.4.1.7激素治療引起的急性疼痛； 1.4.1.8藥物引起的痛性痙攣,。 1.4.2 肌筋膜痛 肌筋膜痛是頸部,、肩帶和腰部最常見的骨路肌疾病。衰弱的癌癥患者比普通人群患肌筋膜痛的高幾倍,。 1.4.3癌性內(nèi)臟痛 當(dāng)我們談到癌性內(nèi)臟痛時(shí)應(yīng)注意以下問題： 內(nèi)臟痛并非全由內(nèi)臟引起,，內(nèi)臟痛并非與內(nèi)傷有聯(lián)系，內(nèi)臟痛常牽涉到其它部位,，疼痛呈彌漫性,，不易定位,內(nèi)臟痛可以是強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)反射的伴隨癥狀。所有形式的內(nèi)臟痛均定位模糊,，大多數(shù)感受到的疼痛面積明顯比原有的內(nèi)臟面積大,。而且，當(dāng)疼痛更強(qiáng)烈時(shí),，感受到疼痛的軀體面積也更大,。這表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)中內(nèi)臟器官的代表區(qū)不很精確。 1.4.4 神經(jīng)病性疼痛,； 1.4.5 神經(jīng)壓迫性痛,； 1.4.6 交感神經(jīng)持續(xù)性痛； 1.4.7 骨轉(zhuǎn)移性痛,； 1.4.8 阿片類藥物引起的疼痛,； 阿片性頭痛：極個(gè)別患者使用阿片制劑后出現(xiàn)全頭痛，重復(fù)給藥時(shí)仍會(huì)發(fā)生,，可能與阿片引起的組胺釋放有關(guān),。 椎管內(nèi)阿片痛覺過敏綜合征：鞘內(nèi)或硬膜外注射大劑量阿片制劑偶有異常反應(yīng)，其特點(diǎn)是疼痛,、痛覺過敏,、肌陣攣、立毛與陰莖異常勃起,，疼痛主要在會(huì)陰,、臀部與大腿。這是一種罕見現(xiàn)象,，停藥后上述癥狀很快緩解,。 大劑量鞘內(nèi)(1T)注射嗎啡后或大劑量靜脈注射(1V)嗎啡后，發(fā)現(xiàn)人類會(huì)出現(xiàn)痛覺倒錯(cuò)和肌陣攣,。 2 癌痛的治療 藥物治療是解除癌痛的主要手段,，正確選擇藥物,，合適的給藥途徑，個(gè)體化的正確劑量,，規(guī)律性的間隔時(shí)間等是癌痛藥物治療的重要原則,，按此原則治療止痛率應(yīng)當(dāng)是很高的。 目前提倡的積極的癌痛治療原則包括： （1） 重視,、理解疼痛的綜合治療的重要性,。 （2） 選擇依從性好的治療方法。 （3） 醫(yī)患雙方愿意承擔(dān)責(zé)任,。 （4） 患者積極地參與治療,，對共同改進(jìn)治療方案感興趣，并對治療結(jié)果抱有合乎實(shí)際的期望,。 2.1 癌痛的治療原則 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療癌痛,，世界衛(wèi)生組織提出了下述原則： （1）個(gè)體化原則：鎮(zhèn)痛藥的劑量應(yīng)因人而異。 （2）最好口服給藥：口服藥不需要?jiǎng)e人幫助,，比較方便,。有規(guī)律地口服嗎啡已成為治療慢性癌癥疼痛的主要手段。 （3）積極治療失眠：疼痛經(jīng)常在夜間加重,，干擾患者的睡眠,。這種情況可導(dǎo)致患者身體衰竭。夜間應(yīng)用較大劑量的螞啡,，可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間并使患者安睡,。 （4）必須系統(tǒng)處理副作用: 強(qiáng)阿片類藥物的常見副作用如便秘；惡心及嘔吐,，應(yīng)給予止吐藥和緩瀉劑,。幾乎所有使用嗎啡的患者都需用緩瀉劑，大部分患者需用止吐劑,。長期服用強(qiáng)阿片類藥物者,，很少發(fā)生需要處理的呼吸抑制。 （5）仔細(xì)觀察效果：患者接受鎮(zhèn)痛藥治療時(shí),，無論是哪種鎮(zhèn)痛藥,，都需要仔細(xì)地觀察以取得最好療效及最少的副作用。 （6）.掌握癌痛性質(zhì): 俗話說“對癥下藥”,，治療癌痛也不例外,。 2.2 三階梯方案控制癌痛 癌痛的治療必須建筑在確切的診斷基礎(chǔ)上。在正確估價(jià)痛因及性質(zhì)后,，首選藥物三階梯方案止痛,。 2.2.1首選藥——非阿片類藥(第一階梯) 非甾類抗炎藥: 如阿司匹林、撲熱息痛,、布洛芬,、雙氯芬酸鈉等,。主要針對輕度和中等度的周圍性癌痛,。對骨轉(zhuǎn)移性癌痛常能止痛,。這是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移處癌細(xì)胞產(chǎn)生很多的前列腺素，而非甾類抗炎藥能阻斷前列腺素的合成,，同時(shí)尚有解熱抗炎等作用,。這類藥物對骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉，肌腰,，肌肉或皮下等軟組織受壓或胸腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效,。 2.2.1.1對乙酰氨基酚 主要用于治療頸部癌性頭痛、神經(jīng)痛及手術(shù)后痛,。每片0.5g,，每次口服0.5～1.0g， 3～4次/d,。注意此藥服用劑量過大可導(dǎo)致耳鳴,、耳聾。肝腎功能障礙,。對阿司匹林過敏者禁用,。 2.2.1.2復(fù)方阿司匹林片 每片內(nèi)含阿司匹林0.2268g，非那西丁0.162g,，咖啡因0.035g,。每次口服1～2片，3次/d,。長期服用應(yīng)注意對腎功能的損害,。 2.2.1.3非普拉宗 成年人每次口服100～200mg，2次/d,。肝腎功能不良者慎用,。 2.2.1.4雙氯芬酸 口服每次25mg，3次/d,；栓劑每次50mg,，直腸納入，2次/d,；也可使用注射制劑,，每次75mg，4次/d,，深部肌內(nèi)注射,。肝腎功能障礙及有潰瘍病史者慎用。 2.2.1.5布洛芬 成人一次口服0.2g,，若疼痛或發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解,，可間隔4-6小時(shí)重復(fù)用藥一次,，24小時(shí)內(nèi)不超過0.8g。 2.2.1..6奈丁美酮 成年人每次口服1.0g(2片),，1次/d,。 2.2.1.7吡羅昔康 可每天應(yīng)用1次，每次20mg飯后服,。每日總量不超過40mg,。 2.2.2弱阿片類止痛藥——第二階梯 中度頸部癌痛常為持續(xù)性疼痛，患者的睡眠已受到干擾,，食欲有所減退,。此類疼痛患者需應(yīng)用弱效阿片類藥物，但用藥原則上應(yīng)采取逐步向第二階梯過渡的原則,，即在給予非甾類抗炎藥的同時(shí),，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬朵或弱效阿片類藥物,，如可待因,、右丙氧芬等。晚間可服用神經(jīng)安定藥和催眠藥等,。適用于當(dāng)非阿片類藥物不能滿意止痛時(shí),。 2.2.2.1曲馬朵 一般為口服或肌內(nèi)注射，口服曲馬朵（每次50mg,，1次/6h）與單次應(yīng)用曲馬朵100mg達(dá)到的穩(wěn)定血漿濃度是相同,，這就支持對慢性疼痛患者應(yīng)該使用低劑量治療。治療劑量的曲馬朵無呼吸抑制作用,。 頸部骨腫瘤疼痛患者使用曲馬朵栓劑,，50～100mg/次，3次/d,，疼痛明顯和完全緩解者占64%,，總有效率為80%。有人給53例癌痛患者肌內(nèi)注射曲馬朵50mg,，66%患者鎮(zhèn)痛效果滿意,；靜脈注射50mg，73.3%效果滿意,。 2.2.2.2可待因 可待因的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/6,，可能是此藥需要在肝內(nèi)脫去甲基成為嗎啡后才能發(fā)揮作用的緣故?？诜看?0mg, 每日3－5次,。 2.2.2.3噴他佐辛 噴他佐辛（pentazocine）為苯硑嗎啡烷類合成藥，其哌啶環(huán)中N位上甲基為異戊烯基取代而成的部分阿片受體激動(dòng)藥,，既具有阿片受體激動(dòng)效應(yīng),，又具有微弱的阿片受體拮抗作用,。 噴他佐辛的鎮(zhèn)痛效能大約為嗎啡的1/3，即此藥30～40mg相當(dāng)于嗎啡10mg,。據(jù)報(bào)道,，噴他佐辛用于癌痛治療，6.0mg的鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡10mg的作用,。噴他佐辛肌內(nèi)注射后大約20min起效,，作用持續(xù)約3h。 2.2.3強(qiáng)阿片類止痛藥——第三階梯 強(qiáng)阿片類止痛藥以嗎啡為代表,，是治療中度和重度癌痛的主要方法。是在弱阿片類止痛藥與非阿片類止痛藥(或并用輔助藥)止痛差時(shí)所選用的第三階梯治療藥,。用此種藥物大多數(shù)患者止痛滿意,。 強(qiáng)阿片類止痛藥的應(yīng)用要考慮到許多因素，如年齡,、性別,、全身情況，癌的類型及疼痛嚴(yán)重和廣泛程度等,。藥量個(gè)體差異很大,，通常建議由小劑量開始，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)增至適宜劑量,。 2.2.3.1嗎啡 第三階梯治療中較為常用的口服藥物是美施康定（即嗎啡控釋片）,，每片含嗎啡30mg，每次l～2片,，每12h口服1次,，若不能口服時(shí)，可經(jīng)肛門給藥,。其他強(qiáng)效阿片類藥物有嗎啡,、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮,、哌替啶,、芬太尼、丁丙諾啡,、左啡諾等,。 WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)效阿片類藥物代表治療癌痛的原因：①嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，而且價(jià)格便宜,。②研究較深：已能從多方面了解其藥理學(xué)特點(diǎn),，如藥代動(dòng)力學(xué)方面，不良反應(yīng)等,，已有有效的嗎啡解毒藥—阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮,。③發(fā)揮作用時(shí)間與半衰期相等,。④可隨時(shí)增加劑量；⑤經(jīng)多種途徑給藥：口服,，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長,，并發(fā)癥少，無效時(shí)可增加劑量,；當(dāng)不能口服時(shí),，可選用經(jīng)直腸、靜脈點(diǎn)滴,、肌內(nèi)或皮下注射,、硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙給藥等。 2.2.3.2芬太尼 芬太尼為強(qiáng)效μ型阿片受體激動(dòng)藥,，對μ型阿片受體具有高度親和力和內(nèi)在活性,。可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,。靜脈注射后立即起效,，持續(xù)時(shí)間大約為30min。肌內(nèi)注射后大約15min起效,，持續(xù)60～120min,。適合于經(jīng)椎管內(nèi)和經(jīng)皮連續(xù)微量給藥。 2.2.3.3美沙酮 美沙酮的藥理作用與嗎啡相似,，但口服嗎啡的利用率低,，而美沙酮口服與注射同樣有效。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng),。耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢,，戒斷癥狀略輕，而且容易治療,。 2.2.3.4丁丙諾啡 丁丙諾啡是蒂巴因的衍生物,，為長效強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥,。其鎮(zhèn)痛效力大約是嗎啡的50～100倍,，噴他佐辛的100～150倍。最大限量為3～5mg/d,，對中度以上的疼痛是一種有效的鎮(zhèn)痛藥,，大部分患者按每8h用藥即可達(dá)到滿意的疼痛控制，舌下含化每次0.4mg,，或注射肌內(nèi)注射0每次.3mg,。舌下含化丁丙諾啡的鎮(zhèn)痛作用為口服嗎啡的60倍（丁丙諾啡0.2mg舌下含化，q8h相當(dāng)于嗎啡6mg口服，q4h）,。如果丁丙諾啡對患者的疼痛無效而需更換口服應(yīng)用嗎啡時(shí),，開始嗎啡的日用量應(yīng)該是丁丙諾啡日用量的100倍，1次/4h,。 2.3 癌痛的放射療法 有些癌痛則必須考慮包括放療在內(nèi)的特殊治療方法,。可單獨(dú)用也可配合用,。 骨浸潤的癌痛較常見,，放療對組織學(xué)上轉(zhuǎn)移瘤的疼痛比較有效。對最常見的乳癌,、肺癌,、前列腺癌、甲狀腺癌及骨髓瘤等的骨轉(zhuǎn)移瘤緩解疼痛率可達(dá)80％以上,。骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生病理骨折均有疼痛,，條件允許應(yīng)手術(shù)行內(nèi)固定，術(shù)后局部再行放療,。放療是頭頸部癌癥是主要的根治方法，即使是相當(dāng)晚期仍可采用大劑量放療,，因?yàn)槿舨豢刂颇[瘤的增長,，癌瘤發(fā)展起來要比大劑量放療反應(yīng)更為痛苦。 2.4 癌痛的神經(jīng)毀損療法 多數(shù)癌痛患者經(jīng)三階梯治療原則,，疼痛緩解率更加提高,；但是，臨床上仍有癌痛患者除痛效果不滿意,，而不得不考慮其它控制癌痛的方法,。神經(jīng)毀損性阻滯是治療頑固性癌性疼痛的一種有效的神經(jīng)損毀治療方法。部分癌痛患者,，在嚴(yán)格應(yīng)用"三階梯藥物治療方案"后,，仍有劇烈疼痛，或因不能進(jìn)食,，有藥物禁忌,，不能耐受鎮(zhèn)痛藥等原因，無法充分接受"三階梯方案"的治療,，稱為頑固性癌痛或難治性癌痛,，是神經(jīng)毀損性阻滯的適應(yīng)癥。 神經(jīng)毀損性阻滯為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑,。這些神經(jīng)阻滯的成功有賴于患者的理解,、合作以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和操作，在影像設(shè)備引導(dǎo)下治療顯著提高了安全性,。 2.4.1 周圍神經(jīng)毀損性阻滯 癌癥疼痛較局限,，應(yīng)用藥物治療效果不佳時(shí)，使用不同濃度的酚,、乙醇,、阿霉素和絲裂霉素溶液阻滯周圍神經(jīng)，或用射頻毀損神經(jīng),，?？色@得滿意的療效。周圍神經(jīng)松解術(shù)在治療惡性原因所致的疼痛中雖然有所限制,，但其作用明確肯定,，要保證有效的鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯必須位于刺激原近端,?？稍陂T診或病人家中進(jìn)行。上要用于疼痛較局限或用具它方法阻滯后殘留局部疼痛者,。常用的神經(jīng)阻滯包括上頜神經(jīng),、下頜神經(jīng)、耳顳神經(jīng),、枕大神經(jīng),、肩胛上神經(jīng)、股神經(jīng),、閉孔神經(jīng),、坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)。 2.4.2 蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損性阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔酚或乙醇阻滯的鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時(shí)間都優(yōu)于局部神經(jīng)阻滯和神經(jīng)根阻滯,。此種方法控制癌痛有效,，但需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。酚甘油阻滯是目前比較常用,。鎮(zhèn)痛效果優(yōu)者占50％~60%,，良者占21%~30%，差者占18%~20%,。效果的好壞與腫瘤位置,、穿刺間隙、注藥劑量與疼痛的評價(jià)方法有密切關(guān)系,。大多數(shù)報(bào)道的疼痛緩解時(shí)間為2周至3個(gè)月,，少數(shù)患者可持續(xù)4~12個(gè)月。筆者己隨訪的病人中,，鎮(zhèn)痛效果良好的(臨終前無疼痛)占58%,，較好的(殘余疼痛，僅服用非甾體鎮(zhèn)痛藥即可達(dá)到無痛)占26％，其余的效果較差或短期內(nèi)復(fù)發(fā),。單次阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間從21天到270天,，平均為94.3天。阻滯后的并發(fā)癥主要是非痛覺神經(jīng)受損害所引起,。治療均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行,。雙側(cè)阻滯的并發(fā)癥包括尿潴留、直腸功能障礙和肌肉癱瘓,，多在一周內(nèi)減輕或消失,。 2.4.3硬膜外腔神經(jīng)毀損性阻滯 硬膜外腔阻滯系將神經(jīng)毀損藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo),，產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛的方法,。與末梢神經(jīng)阻滯相比，硬膜外腔阻滯可同時(shí)阻斷軀體和自主神經(jīng),，阻滯范圍較大,，且效果確切;與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，則可避免腦膜刺激與脊髓或脊神經(jīng)損傷,，且因神經(jīng)毀損藥不直接接觸神經(jīng)根,，系在硬膜之外發(fā)揮作用，故膀胱與直腸括約肌受累的可能性較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯少,，但其效果也不如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,。此外，還可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入神經(jīng)毀損藥,。 2.4.4腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯 腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛,，約60－85％的患者可獲得無痛,。需在X光透視下進(jìn)行。 腹腔神經(jīng)叢阻滯能很好地緩解前腸源性惡性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛,。最常用于胰腺癌,，與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)相反，胰腺癌最常見的癥狀是疼痛而不是無痛的黃疸,。NCPB對遠(yuǎn)端食管,、胃、肝,、膽管,、小腸、近端結(jié)腸,、腎上腺和腎的腫瘤性疼痛也有效,。 腹腔內(nèi)惡性腫瘤引起的疼痛，用其他方法治療效果不佳，應(yīng)考慮采用腹腔神經(jīng)叢阻滯,?；仡櫸墨I(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，使用此阻滯最多,、效果最好的是胰腺癌疼痛,。但是與內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維無關(guān)的疼痛，例如食道,、胸壁,、腹壁、腹膜,、腸系膜根部,、子宮頸部、膀胱等處病變產(chǎn)生的疼痛,，用本阻滯效果不佳或無效,。已有報(bào)告指出，腹腔神經(jīng)叢阻滯對結(jié)腸和直腸癌疼痛有效,。 總之,，癌痛患者常忍受著身體的和精神的痛苦，他們常因治療方法的不合適而困擾,，希望奇跡的發(fā)生,。神經(jīng)毀損性阻滯為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。這些神經(jīng)阻滯的成功有賴于患者的理解和合作以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)技術(shù),，經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和操作,。 |
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