2010年07月05日11:01半月談
藥價(jià)虛高幾乎已成一種頑癥。近期,，一些新進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品開始突擊漲價(jià),，再次引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。

透視藥價(jià)飛漲背后的三大黑洞

藥品定價(jià)難擠水分

“現(xiàn)在大多數(shù)藥企生產(chǎn)的同種藥品都差不多,，相互之間的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈,，而經(jīng)銷商沒有三四倍以上的利潤(rùn)是不會(huì)去做的,，為了討好經(jīng)銷商，也考慮到我們自己的利益,，成本一兩塊錢的藥,，出廠價(jià)可能就定到了四五塊錢。”湖北某藥廠的銷售經(jīng)理說,。

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的藥價(jià)形成機(jī)制,，藥品價(jià)格基本上分3種。進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品,，由國(guó)家發(fā)改委制定價(jià)格,；未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品，則由所在省制定指導(dǎo)價(jià)格,；其余的藥品,，按照市場(chǎng)狀況自主定價(jià)。一般情況下,，生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)時(shí),，只需將相關(guān)定價(jià)資料,，包括原材料成本、包裝成本,、生產(chǎn)成本等,，報(bào)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門備案即可在全國(guó)各地銷售。

該銷售經(jīng)理透露,，對(duì)于一般藥廠而言,，屬于政府定價(jià)、制定指導(dǎo)價(jià)的藥品比例不大。比如他們企業(yè),，政府定價(jià)的只占15%,，剩下的85%都由他們自主定價(jià)。而由于政府部門缺乏有效的監(jiān)管手段,，在提供定價(jià)的資料時(shí),，企業(yè)往往不如實(shí)提供成本資料，虛構(gòu)成本信息,。生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)在賬目上虛列成本,、在發(fā)票上開具虛假價(jià)格，成為業(yè)內(nèi)潛規(guī)則,。

“想抬價(jià),，先斷貨。”這位銷售經(jīng)理說,，“藥廠和經(jīng)銷商抬價(jià)的慣用伎倆就是斷貨,，特別是一些短缺的、生物制劑類藥品,。出廠價(jià)可能才幾塊錢,，市場(chǎng)售價(jià)十幾塊錢，斷貨一陣子后重新上市,，可以抬高到一兩百塊錢,。”

他說，按規(guī)定,，藥品漲價(jià)需要向物價(jià)部門登記備案,，但藥廠一般都積攢了相當(dāng)?shù)娜嗣}關(guān)系，在地方政府的地方保護(hù)觀念和增加財(cái)政收入的逐利需求下,，藥廠就可以明目張膽地抬價(jià),。藥廠定價(jià)上漲，經(jīng)銷商的進(jìn)貨價(jià)也會(huì)相應(yīng)有所提高,，其利潤(rùn)空間比漲價(jià)前大很多，而醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%,，獲利更多,。

半月談?dòng)浾咴诓稍L中了解到，由于藥品審批與藥品定價(jià)分屬不同的部門管理,，部分藥品的定價(jià)存在盲目性,。生產(chǎn)企業(yè)把廣告費(fèi)列入藥品的成本中，國(guó)家卻對(duì)藥品巨額廣告缺乏有效規(guī)范,。

目前,，國(guó)家發(fā)改委正在醞釀出臺(tái)措施，對(duì)屬于企業(yè)自主定價(jià)的藥品，加強(qiáng)市場(chǎng)購銷價(jià)格調(diào)查,；對(duì)政府指導(dǎo)價(jià)藥品加強(qiáng)成本審核,，建立基本藥物動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究改進(jìn)藥品價(jià)格管理方法,。但有專家質(zhì)疑,，改革定價(jià)機(jī)制之所以困難重重，根源在于政府很難得到真實(shí)的出廠價(jià)和流通差價(jià),。一是藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量龐大,，尤其是企業(yè)自行報(bào)送的成本價(jià)格很可能只是虛開的高價(jià)。二是不少新藥,、高價(jià)藥都是進(jìn)口,、合資企業(yè)的產(chǎn)品，政府監(jiān)管起來難度更大,。

藥品流通難擋雁過拔毛

流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià),，是造成藥價(jià)飛漲的另一個(gè)重要原因。據(jù)陜西省有關(guān)部門測(cè)算,，藥品出廠后經(jīng)過多級(jí)批發(fā),，進(jìn)入二級(jí)以上醫(yī)院一般需要3到4個(gè)環(huán)節(jié)，而進(jìn)入農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要經(jīng)過的環(huán)節(jié)更多,。每個(gè)環(huán)節(jié)至少要加價(jià)8%,，這就造成了農(nóng)村用藥價(jià)格高于城市、基層醫(yī)院用藥價(jià)格高于大醫(yī)院的現(xiàn)象,。

中信證券研究部一位資深分析師認(rèn)為,，藥品流通產(chǎn)業(yè)鏈的異動(dòng)，源于目前畸形的醫(yī)療體制和監(jiān)管體制,。一是大型公立醫(yī)院處在非常強(qiáng)勢(shì)的地位,，中間環(huán)節(jié)自然就少。二是很多居間人或代理商掌握了較固定的藥品銷售渠道和藥品來源,，他們控制了部分良好的醫(yī)院終端資源,。即使是一些大型醫(yī)藥流通企業(yè)，要拓展外地市場(chǎng),，也必須部分地依賴于居間人的區(qū)域優(yōu)勢(shì),。三是在醫(yī)藥流通渠道上，存在稅務(wù),、工商,、藥監(jiān)等部門多頭監(jiān)管的問題。

為了壓縮藥品流通環(huán)節(jié),，陜西省通過在全國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)中統(tǒng)一招標(biāo)采購,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一藥品銷售價(jià)格、由公開選招的企業(yè)統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”辦法，推進(jìn)基本藥物制度的實(shí)施,。

對(duì)于“三統(tǒng)一”辦法,，寧波長(zhǎng)富藥業(yè)有限公司一位工作人員認(rèn)為，企業(yè)的生產(chǎn)成本不同,，同價(jià)銷售可能造成競(jìng)標(biāo)企業(yè)為追求低成本而不規(guī)范生產(chǎn),，進(jìn)而引發(fā)無序競(jìng)爭(zhēng)的惡性循環(huán)。半月談?dòng)浾哒{(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前很多省份都在嘗試藥品的統(tǒng)一采購,，但跨區(qū)域經(jīng)營(yíng)的企業(yè)在統(tǒng)一采購上的比例還不高。專家分析認(rèn)為,，品牌藥企出于談判能力的考慮,，更多地會(huì)尋找區(qū)域分銷的商業(yè)公司來競(jìng)標(biāo)，而區(qū)域性招投標(biāo)政策在一定程度上阻礙了統(tǒng)一采購的實(shí)行,。

2009年,，國(guó)家下發(fā)了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見，規(guī)定原則上只允許生產(chǎn)企業(yè)委托流通企業(yè)進(jìn)行一次配送,。但從我國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的分布情況,、流通企業(yè)的分揀和配送能力來看，一次配送的難度很大,，所以這份意見也留下了政策缺口,，即“如被委托企業(yè)無法向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送時(shí)，經(jīng)省級(jí)藥品集中采購管理部門批準(zhǔn),，可委托其他企業(yè)配送”,。

醫(yī)院用藥難曬“陽光”

根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零售價(jià),，可在醫(yī)藥公司進(jìn)貨藥價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%左右,。但由于財(cái)政撥款不足，一些醫(yī)院便以藥養(yǎng)醫(yī),，實(shí)際加價(jià)幅度大大超過這一比例,。據(jù)陜西省有關(guān)部門進(jìn)行的賬面調(diào)查，醫(yī)院平均加價(jià)幅度為33.7%,，實(shí)際操作中可能更高,。

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)暗中抬高藥價(jià)的行為屢禁不止，由于醫(yī)療專業(yè)的特殊性,，醫(yī)護(hù)人員開大處方、吃回扣等用藥環(huán)節(jié)產(chǎn)生的問題更是難以曬到“陽光”,。

“招標(biāo)通過僅意味著這個(gè)藥品有權(quán)進(jìn)入醫(yī)院,，進(jìn)來后醫(yī)生用不用還不一定。”陜西某三級(jí)醫(yī)院的科室主任透露，醫(yī)藥代表必須先打通醫(yī)院分管院長(zhǎng),、藥劑科主任,、科室主任這幾個(gè)環(huán)節(jié)。得到醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的首肯后,，還得拉攏掌握處方權(quán)的醫(yī)生,，其方式被行內(nèi)稱為“學(xué)術(shù)支持”，如為醫(yī)生辦學(xué)習(xí)班和公益活動(dòng),；此外,，還會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員旅游、送購物卡等等,。

“醫(yī)生怎么用藥,、用什么藥，是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的環(huán)節(jié),，要對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管難度很大,。”這位科室主任說，“大家都是從事這一行的,，拿回扣是心照不宣的事,。”得了“好處”，醫(yī)生在開處方時(shí)便要“照顧”這家公司生產(chǎn)的藥品,。

據(jù)了解,，因?yàn)榱魍ōh(huán)節(jié)較多，同類藥品在醫(yī)院的售價(jià)要普遍高于市場(chǎng)上藥店的售價(jià),。醫(yī)生拿了回扣之后想方設(shè)法地控制處方外流,，以控制醫(yī)保參保人憑處方到定點(diǎn)藥店購藥。

一些地方正制定政策加大對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)督,，如規(guī)定醫(yī)生每個(gè)月開某家企業(yè)的藥品不得超過一定比例,，對(duì)所收普通病人的住院天數(shù)也做了限制。但上有政策,、下有對(duì)策,，醫(yī)生吃回扣的痼疾依舊難以根治。

貴州一家大醫(yī)院的醫(yī)生告訴半月談?dòng)浾?，他們的考核情況都是一目了然的,，所以現(xiàn)在不大敢堂而皇之地開哪家企業(yè)生產(chǎn)的藥。但一般情況下,，招投標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院的同類藥品有兩三種,，醫(yī)生開了某類藥，藥房掌握著給病人哪個(gè)廠家藥品的選擇權(quán),。所以,，現(xiàn)在醫(yī)藥代表主要是給藥房“做工作”,。

專家指出，我國(guó)藥品價(jià)格管理經(jīng)歷了從全部管制到基本放開,，再到逐步加強(qiáng)管制的過程,。許多藥品在放開過程中價(jià)格大幅度上漲，價(jià)格虛高以及各環(huán)節(jié)利益分配格局已經(jīng)形成,，要進(jìn)行監(jiān)管和改革,，勢(shì)必觸動(dòng)多方面的利益，難度相當(dāng)大,。因此,，根治藥價(jià)虛高頑癥必須下猛藥、出重拳,，對(duì)癥下藥,，標(biāo)本兼治，綜合運(yùn)用法律,、經(jīng)濟(jì)行政等手段,，徹底斬?cái)嗨幤飞a(chǎn)、流通等領(lǐng)域中的灰色利益鏈條,。(李驚亞 楊一苗)