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一. 概述:
高血壓是最常見的心血管疾病,，不僅患病率高,，且可引起嚴(yán)重的心、腦,、腎并發(fā)癥,，是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素,。
在絕大多數(shù)患者中,，高血壓病因不明，稱為原發(fā)性高血壓,。在約5%患者中,，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓,。
動(dòng)脈壓隨年齡而升高,，同時(shí)心血管病死亡率和危險(xiǎn)性也隨著血壓水平的升高而逐漸增加，但很難在正常和高血壓之間劃一明確界線,。
目前多采納1978年世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：
（一）正常成人動(dòng)脈的收縮壓（SBP）≤18.6kPa(140mmHg),，舒張壓 (DBP)≤12kPa(90mmHg)；
（二）成人高血壓為SBP≥21.3kPa(160mmHg),，和（或）DBP≥12.6kPa(95mmHg),；
（三）臨界高血壓，指血壓值在上述二者之間,。
二. 高血壓病分期：
第一期 血壓達(dá)確診高血壓水平,，臨床無心,、腦、腎損害征象,。
第二期 血壓達(dá)確診高血壓水平,，并有下列一項(xiàng)者①體檢、X線,、心電圖或超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大,。②眼底檢查，眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄,。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高,。
第三期 血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者,；①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭,。③腎功能衰竭,。④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫,。⑤心絞痛,，心肌梗塞，腦血栓形成,。
三. 病因:
（一）遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史,，可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關(guān)。
（二）膳食因素：攝入食鹽多者,，高血壓發(fā)病率高,。
（三）肥胖。
四. 病理:
早期全身細(xì),、小動(dòng)脈痙攣,，日久管壁缺氧，呈透明樣變性,。小動(dòng)脈壓力持續(xù)增高時(shí),，內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，管腔變窄,，加重缺血,。隨著細(xì)、小動(dòng)脈硬化和血壓高,、各臟器發(fā)生繼發(fā)性改變,，其中以心、腦,、腎為最重要,。
（一）心 血壓增高后左心室負(fù)荷加重,，心肌肥厚與擴(kuò)大，病情進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭,。持久的高血壓有利于脂質(zhì)在大,、中動(dòng)脈內(nèi)膜的沉積而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，如合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,，則心肌缺血加重上述心臟的變化,。
（二）腦 腦小動(dòng)脈硬化常見。如伴有血管痙攣或血栓形成,，可造成軟化,，痙攣處遠(yuǎn)端血管壁可發(fā)生營養(yǎng)性壞死而形成微小動(dòng)脈瘤，如破裂則引起腦出血,。普遍而急劇的腦小動(dòng)脈痙攣與硬化使摶細(xì)管壁缺血,、通透性增高，致急性腦水腫,。
（三）腎 腎細(xì)小動(dòng)脈硬化,。 腎小球入球細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎縮,、消失,，病變重者致腎功能衰竭。
五. 癥狀:
（一）緩進(jìn)型高血壓
1,、早期表現(xiàn) 早期多無癥狀,，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張,，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈,、頭痛、眼花,、耳鳴,、失眠、乏力,、注意力不集中等癥狀,，可能系高級(jí)精神功能失調(diào)所致。
2,、腦部表現(xiàn) 頭痛,、頭暈常見。特殊表現(xiàn)：
（1）血壓危象：多由于情緒激動(dòng),，過度疲勞,，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高〉26.16Kpa(200/120mmHg),，劇烈頭痛,、視力模糊,，心悸氣促，面色蒼白,，耳鳴,，眩暈，多汗并可出現(xiàn)急性心,、腦,、腎功能不全，應(yīng)迅速降壓治療,。
（2）高血壓腦?。喝粞獕和蝗簧咭鸺毙阅X循環(huán)功能障礙，致使腦血管痙攣,，腦水腫,，顱內(nèi)壓增高者稱高血壓腦病，呈亞急性發(fā)作,，從發(fā)病到癥狀明顯約需24－48小時(shí),，發(fā)病機(jī)制可能由于平均動(dòng)脈壓＞21.3Kpa(160mmHg)時(shí)引起腦血管調(diào)節(jié)功能障礙，致腦血管痙攣,，腦水腫或斑點(diǎn)狀出血,。劇烈頭痛,、視力障礙,、惡心、嘔吐,、抽搐,、昏迷、一過性偏癱,、失語等,。眼底可見小動(dòng)脈痙攣、視神經(jīng)乳頭水腫,、出血及滲出物等,。
（3）腎臟表現(xiàn) 長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí),，可引起夜尿,，多尿、尿中含蛋白,、管型及紅細(xì)胞,。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙,。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥,。
（4）動(dòng)脈改變 持續(xù)的血壓升高,，可引起胸主動(dòng)脈擴(kuò)張和屈曲延長(zhǎng)。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂時(shí),，血液外滲可形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,。是高血壓病少見而嚴(yán)重的合并癥之一。高血壓病促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化,，可進(jìn)而形成主動(dòng)脈瘤,。下肢動(dòng)脈粥樣硬化，可引起間歇性跛行,，并存糖尿病病變嚴(yán)重者可造成肢體環(huán)疽,。
（二）急進(jìn)型高血壓 急進(jìn)型高血壓，也稱惡性高血壓,，占高血壓病的1％,，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病即為惡性型,。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡,，但以30－40歲為最多見。血壓明顯升高,，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上,，有乏力，口渴,、多尿等癥狀,。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出,，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫,。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全,。也可發(fā)生心力衰竭,，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥,。
六. 體征:
（一）早期血壓僅暫時(shí)升高,，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累,。
（二）心臟表現(xiàn) 心肌肥厚合并心臟擴(kuò)張,。早期，心功能代償,，癥狀不明顯,，后期，心功能失代償,，發(fā)生心力衰竭,。
體檢發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)呈抬舉性,，心濁音界向左下擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn),，心尖區(qū)吹風(fēng)性收縮期雜音系由于左心室擴(kuò)大相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全,，或由于伴存的心肌缺血，乳頭肌功能不全所致,，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)吹風(fēng)性收縮期雜音,，反映主動(dòng)脈擴(kuò)張和相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄。少數(shù)在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及潑水樣舒張期雜音,，此系主動(dòng)脈擴(kuò)張,，主動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致，出現(xiàn)心力衰竭時(shí),，可聽到病理性第三心音及／或病理性第四心音,，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，肺底部水泡音,，心電圖左心室肥厚及勞損,，可有各種類型的心律失常。
七. 診斷:
（一）在不同時(shí)間測(cè)量三次血壓,，血壓都超過臨界值者,。
（二）體格檢查：頸動(dòng)脈及上、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況,；頸部,、腹部有無血管音；腹部有無腫塊,、腎增大,、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)等,；眼底,，雙側(cè)上肢血壓，身長(zhǎng),，體重等,。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿分析,，空腹血糖,、鉀、肌酐,、尿素氮,、膽固醇、甘油三酯,；胸透或胸片,；心電圖等檢查,。
（四）惡性高血壓的診斷，可分為兩組：
A組應(yīng)具備四個(gè)條件,，①舒張壓持續(xù)在17.3Kpa(130mmHg)以上,。②眼底改變四級(jí)。③急劇進(jìn)展的腎功能障礙（在六個(gè)月發(fā)展到腎功衰竭）,。④血壓及腎功惡化的同時(shí),，大多有腦部癥狀及心力衰竭。
B組①舒張壓16Kpa(120－130mmHg),。②眼底三級(jí),。③腎功能障礙。其余條件同A組,。
八. 治療:
（一）藥物治療原則
1,、個(gè)體化 根據(jù)不同病人的病理生理特點(diǎn)，病程進(jìn)展和并發(fā)癥,，而采用不同的藥物不同的劑量,，除非緊急情況，一般不必急劇降壓,，尤其老年人,，以逐漸降壓為宜。無并發(fā)癥者,，可使血壓降到18.7/12Kpa(140/90mmHg)上下,，有心、腦,、腎供血不足者,，過度降壓可加重缺血，藥物降壓,，不是病因治療,，應(yīng)長(zhǎng)期用藥，甚至終生治療,，采取最小有效量,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。
2,、聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用,，抵消副作用。如血管擴(kuò)張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮,，心率加快,，心排出量增多，并用β阻滯劑可對(duì)消心率加快。血管擴(kuò)張劑可繼發(fā)醛固酮增多,，水鈉潴留,。并用利尿劑，可對(duì)消之,。
3,、分級(jí)治療 對(duì)一般高血壓，先用副作用少的藥物,，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機(jī)制不同的藥物,。可考慮分級(jí)治療：
一級(jí) 利尿劑,、β受體阻滯劑,、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,，可選用一種藥物,，一種無效可改用另一種。
二級(jí) 聯(lián)合用藥,，兩種藥物并用,，自小量開始，有效為止,，若無效轉(zhuǎn)入三級(jí),。
三級(jí) 聯(lián)合用藥，三種藥物并用,。
四級(jí) 三級(jí)治療效果不佳者,，可換用胍乙啶或可樂寧。
（二） 一般治療
高血壓發(fā)病與中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān),，應(yīng)注意勞逸結(jié)合,，保證充足睡眠，避免過度精神緊張,，防止體力過勞,。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步,、體操,、太極拳,、氣功等,。血壓顯著升高，癥狀多或有并發(fā)癥的患者,，應(yīng)根據(jù)病情和工作性質(zhì),，適當(dāng)減輕工作加強(qiáng)休息。
飲食宜清淡,，少進(jìn)食鹽及膽固醇多的食物,，多吃含鉀含鎂多的食物,。食量以不使體重超重為度，應(yīng)戒煙,、避免過量飲酒,。精神緊張睡眼不佳者可選用鎮(zhèn)靜劑，如安定,、利眠寧,、眠爾通、苯巴比妥等,。
（三） 降壓藥物治療
1,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
2、鈣拮抗劑：
3,、血管擴(kuò)張劑
4,、作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥
5、利尿降壓藥
（四）高血壓腦病的治療
1．臥床休息 抬高床頭,、吸氧,、鎮(zhèn)靜。
2．迅速降壓 硝苯吡啶10-20mg,，舌下含服,，硝普鈉靜脈滴注，硫酸鎂肌肉注射或靜脈注射,。
3．降低腦壓 甘露醇,、速尿靜脈注射。
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