一,、確定有無高血壓 測(cè)量血壓應(yīng)在安靜情況下進(jìn)行,，一般取坐位，測(cè)右上肢血壓,，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)量左上 肢及下肢血壓,。應(yīng)反復(fù)測(cè)量數(shù)次，直至血壓測(cè)值相對(duì)穩(wěn)定為準(zhǔn),。舒張壓應(yīng)聲音消失為準(zhǔn),。若聲音持續(xù)不消，可采用音值,，并加以注明,。有時(shí)檢查者由于精神緊張或情緒激動(dòng)，可能出現(xiàn)暫時(shí)性加壓反應(yīng),，血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日多次測(cè)血壓,，有兩次以上血壓升高,，方可謂高血壓。

二,、鑒別高血壓的原因 凡遇到高血壓患者,，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面系統(tǒng)檢查,，以排除癥狀性高血壓,。

（一）腎臟疾病

腎臟疾病引起的高血壓，稱腎性高血壓,。是癥狀性高血壓中最常見的一種,，其中包括腎實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄。

1．腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球腎炎,、腎盂腎炎,、多囊腎、腎結(jié)核,、腎結(jié)石等造成腎損害,，引起腎缺血，導(dǎo)致高血壓,。①急性腎炎多見于青少年,，起病前有鏈球菌感染史、有水腫,、血尿,、蛋白尿。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣,。②慢性腎炎與晚期高血壓病合并腎功能損害者,，有時(shí)不易鑒別，年齡較輕,，有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史, 蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前,，明顯貧血，血漿蛋白降低,，氮質(zhì)血癥,，血壓增高相對(duì)較輕等，多系慢性腎炎,。③慢性腎盂腎炎,，女性多見，有尿路感染史,。尿中有蛋白,、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性,，支持慢性腎盂腎炎,。④多囊腎常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟,，超聲檢查可明確診斷,。

2．腎動(dòng)脈狹窄 單側(cè)或雙側(cè)，年輕人多由于大動(dòng)脈炎引起的,，50歲以上年長(zhǎng)者，多系腎動(dòng)脈粥樣硬化,，腎動(dòng)脈狹窄性高血壓有如下臨床表現(xiàn)：①病史較短,，②突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重,，③無高血壓家族史,，④降壓藥物療效不佳，⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音,，⑥腰部外傷史,，進(jìn)一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖,，腎靜脈腎素活性測(cè)定,，確診依靠腎動(dòng)脈造影。

（二）內(nèi)分泌疾病

1．嗜鉻細(xì)胞瘤  90％發(fā)生在腎上腺髓質(zhì),，其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織,。由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺，可引起血壓高和代謝紊亂,，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓,。血壓升高急劇、頭痛劇烈,、心悸,、氣促、多汗,、面色蒼白,、心動(dòng)過速、血糖升高,、惡心,、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天,，發(fā)作間歇,，血壓可正常。血壓增高期測(cè)定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3－甲基－4羥苦杏仁酸（VMA）,，如顯著增高,，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗(yàn),。用酚妥拉明5mg,，葡萄糖液90ml稀釋，收縮壓下降超過4.66Kpa(35mmHg),，舒張壓下降超過3.33Kpa(25mmHg),，且能維持3－5分鐘者為陽性。正常人及高血壓病患者,，使用酚妥拉明后血壓下降一般不超過4Kpa(30mmHg),。發(fā)作間歇，血壓正常者,，可做組織胺激發(fā)試驗(yàn),，用磷酸組織胺0.01-0.02mg靜脈注射，如無反應(yīng),，可增加劑量,。注射后，每分鐘測(cè)血壓一次,，連續(xù)15分鐘,。本病患者于注射后2分鐘內(nèi)血壓即可升高。如收縮壓上升大于原來水平8Kpa(60mmHg)以上,，舒張壓升高大于5.3Kpa(40mmHg),，并持續(xù)5分鐘以上者為陽性，提示有本病可能,，也可做胰高血糖素試驗(yàn),，早晨禁食，靜脈注射胰高血糖素1mg ,，以后每分鐘測(cè)血壓一次,，連續(xù)15分鐘，判斷標(biāo)準(zhǔn)與組織試驗(yàn)相同,。本方法副作用少,，假陽性少。靜脈腎盂造影和腹膜后充氣造影可顯示腫瘤部位,。B超檢查或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）有確定診斷和腫瘤定位的價(jià)值,。

2．原發(fā)性醛固酮增多癥 本病多見于成年女性，有長(zhǎng)期血壓升高伴以頑固性低血鉀,。由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮增多,，而引起高血壓,，腎臟大量排鉀而發(fā)生低血鉀。神經(jīng)肌肉功能障礙,，陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無力或麻痹,。長(zhǎng)期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙,，出現(xiàn)多尿,、夜尿、煩渴,、多飲,。血鉀≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，17羥類固醇正常,，血漿腎素活性降低,，安體舒通試驗(yàn)陽性，腎上腺掃描或CT檢查,，可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變，給本病的診斷提供了客觀證據(jù),。

3．皮質(zhì)醇增多癥 由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤,，分泌糖皮質(zhì)激素過多，水鈉潴留而致血壓升高,，向心性肥胖,、滿月臉、多毛,、皮膚細(xì)薄及紫紋,、血糖升高。有以下特殊表現(xiàn),，一般診斷不難,，要確診本病，尚需進(jìn)一步證明皮質(zhì)醇分泌過多或失去其正常的晝夜節(jié)律,，即晨間分泌高于正常,，晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平,。24小時(shí)尿中17羥類固醇及17酮類固醇增多,，地塞米松抑制試驗(yàn)及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽性，部分增生型病例的X線顱骨檢查可見蝶胺擴(kuò)大,。也可用腎周圍充氣造影,，以輔助診斷。

（三）妊娠毒血癥

發(fā)生于妊娠后期3－4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi),。以高血壓,，水腫和蛋白尿?yàn)樘卣?。重者抽搐、昏迷,。若妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血壓增高,，則可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。多有高血壓病史,，尿蛋白較輕,，可資鑒別。但高血壓病患者,，在妊娠過程中,，常可有高血壓和尿改變的惡化,，也有統(tǒng)計(jì)表明高血壓病患者合并妊娠時(shí),，大約30％，發(fā)生妊娠毒血癥,，診斷時(shí)可以考慮,。

（四）血管病變

先天性主動(dòng)脈縮窄，多見于青少年,，男性多于女性,。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低,，形成反常的上高下低現(xiàn)象,。由于下肢血供不足，可有下肢乏力,、肢冷,。主動(dòng)脈聽診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音，胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈侵蝕而造成的切跡,。主動(dòng)脈造影可明確診斷,。多發(fā)性大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其分枝的非特異性炎癥，可致病變血管管腔狹窄,。若病變波及主動(dòng)脈,，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動(dòng)脈,，則致腎血管性高血壓,，狹窄血管的相應(yīng)部位，可聞血管雜音,，血管造影可明確診斷,。

（五）顱腦疾病

顱內(nèi)腫瘤、腦炎,、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者,，均可引起高血壓,，由于有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般不難診斷,。