子宮肌瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷,？

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀 子宮肌瘤有無(wú)癥狀及其輕重,，主要決定于肌瘤的部位,、大小,、數(shù)目以及并發(fā)癥。有的肌瘤小,、生長(zhǎng)緩慢,、無(wú)癥狀，可以終生未被發(fā)現(xiàn),。近年由于B型超聲檢查的廣泛應(yīng)用,，不少患者是因常規(guī)查體，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤,，而其本人并無(wú)癥狀,。多數(shù)患者是因有癥狀而來(lái)就醫(yī)。子宮肌瘤常見(jiàn)的癥狀有子宮出血,、腹部腫塊,、陰道溢液、壓迫癥狀等,。

　　(1)子宮出血：子宮出血是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀,。臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，出血有周期性,，經(jīng)量增多，往往伴有經(jīng)期延長(zhǎng),，此種類(lèi)型出血最多見(jiàn);月經(jīng)頻多,，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量增多;不規(guī)則出血,，月經(jīng)失去正常周期性,，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，時(shí)多時(shí)少且淋漓不斷,，多見(jiàn)于黏膜下肌瘤,。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌間肌瘤為多見(jiàn),，漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道黏膜下肌瘤,、肌間肌瘤及漿膜下肌瘤的子宮出血發(fā)生率分別為89.5%～100%,、74%～77.7%、33.3%～36%,。子宮出血的原因有多種解釋?zhuān)?/p>

　?、俅蟮募￠g肌瘤或多發(fā)性肌間肌瘤隨著子宮的增大宮腔內(nèi)膜面積也必然隨之增加，行經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜脫落面大,，修復(fù)時(shí)間相應(yīng)較長(zhǎng)以致出血多,，經(jīng)期長(zhǎng)。

　?、谟捎诩”陂g有肌瘤的存在妨礙子宮以有效的宮縮來(lái)控制出血，因而造成大量出血,。

　?、圩訉m肌瘤多發(fā)生于生育年齡的晚期,，時(shí)值更年期,，有些患者肌瘤并不大而有月經(jīng)過(guò)多,，可能由于伴發(fā)功能失調(diào)性子宮出血而引起，經(jīng)刮宮檢查子宮內(nèi)膜便可確定,。

　　此外,，臨床也見(jiàn)到一些患者肌間肌瘤并不大,，診刮的子宮內(nèi)膜病理報(bào)告為分泌期子宮內(nèi)膜,，但有出血癥狀,，或者漿膜下子宮肌瘤也有部分患者有子宮出血癥狀,，這些以子宮內(nèi)膜面積增大，宮縮不利,，或功能失調(diào)性子宮出血均難以解釋?zhuān)鷣?lái)愈受到重視的子宮內(nèi)膜靜脈叢充血,、擴(kuò)張的提法對(duì)此頗具說(shuō)服力。該提法是子宮漿膜下,、肌壁間,、子宮內(nèi)膜均有較豐富的血管分布，無(wú)論黏膜下,，肌間或漿膜下生長(zhǎng)的肌瘤均可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓,，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張,，從而引起月經(jīng)過(guò)多,。黏膜下子宮肌瘤臨床最突出的癥狀是子宮出血,，其所以引起出血有認(rèn)為是由于肌瘤表面潰瘍所致，然而黏膜下肌瘤伴有潰瘍者并不多見(jiàn),，而臨床發(fā)生異常出血者卻是常見(jiàn)。因此,，以子宮內(nèi)膜靜脈叢充血,、擴(kuò)張來(lái)解釋更為有力。有時(shí)子宮黏膜下肌瘤表面怒張的靜脈破裂出血可直接導(dǎo)致大出血,。上述中解釋均有一定道理,，并不矛盾，結(jié)合具體患者其子宮出血原因可能是以某一因素為主或者由幾個(gè)因素協(xié)同作用的結(jié)果,。近年,，有認(rèn)為子宮肌瘤及肌壁組織所產(chǎn)生的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF),、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)等生長(zhǎng)因子或其受體的調(diào)節(jié)障礙對(duì)血管功能及生成有直接影響,，造成子宮血管結(jié)構(gòu)異常，而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多,。

　　(2)腹部腫塊：子宮位于盆腔深部,，肌瘤初起時(shí)腹部摸不到腫塊。當(dāng)子宮肌瘤逐漸增大,，使子宮超過(guò)了3個(gè)月妊娠大小,，或位于子宮底部的漿膜下肌瘤較易從腹部觸及。腫塊居下腹正中部位,，實(shí)性,、可活動(dòng)但活動(dòng)度不大、無(wú)壓痛,、生長(zhǎng)緩慢,，如果患者腹壁厚，子宮增大,，或超出盆腔甚至達(dá)4～5個(gè)月妊娠大小,，患者仍難自己發(fā)現(xiàn)。因此,，子宮肌瘤患者因腹部腫塊就診者少,。巨大的黏膜下肌瘤脫出陰道外，患者可因外陰脫出腫物來(lái)就醫(yī),。腫瘤多伴有感染壞死,，近年這種患者很少見(jiàn),。

　　(3)陰道溢液：子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸黏膜下肌瘤均可引起白帶增多。一旦腫瘤感染可有大量膿樣白帶,，若有潰爛,、壞死、出血時(shí)可有血性或膿血性有惡臭的陰道溢液,。

　　(4)壓迫癥狀：子宮肌瘤可產(chǎn)生周?chē)鞴俚膲浩劝Y狀,。子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻,、尿急;宮頸肌瘤向前長(zhǎng)到相當(dāng)大時(shí),，也可以引起膀胱受壓而導(dǎo)致恥骨上部不適、尿頻,、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宮頸前唇肌瘤充滿陰道壓迫尿道可以產(chǎn)生排尿困難以至尿閉,，患者可因泌尿系統(tǒng)癥狀就診。子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇巨型肌瘤充滿陰道內(nèi),，向后壓迫直腸,，可產(chǎn)生盆腔后部墜脹，大便不暢,。闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿道受阻,，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水。由于肌瘤壓迫盆腔淋巴及靜脈血流受阻產(chǎn)生下肢水腫者少見(jiàn),。

　　(5)疼痛：一般子宮肌瘤不產(chǎn)生疼痛癥狀,，若出現(xiàn)疼痛癥狀多因肌瘤本身發(fā)生病理性改變或合并盆腔其他疾病所引起。

　?、僮訉m肌瘤本身發(fā)生的病理變化：子宮肌瘤紅色變性,，多見(jiàn)于妊娠期，表現(xiàn)為下腹急性腹痛,，伴嘔吐,、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛;漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，或?qū)m底部巨型漿膜下子宮肌瘤在個(gè)別情況下可引起子宮扭轉(zhuǎn)均可發(fā)生急腹痛;子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛,，但一般其排出的過(guò)程是緩慢漸近,，而宮頸松軟，由于肌瘤刺激引起子宮收縮可有陣發(fā)性下腹不適,，很少引起急腹痛;黏膜下子宮肌瘤感染壞死引起盆腔炎者可致腹痛,，但少見(jiàn);文獻(xiàn)曾有5例報(bào)道，患有子宮肌瘤婦女因服避孕藥發(fā)生肌瘤內(nèi)灶性出血而引起劇烈腹痛,。肌瘤經(jīng)組織學(xué)檢查有多灶性出血,，而稱(chēng)為肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。

　?、诤喜⑴枨黄渌膊,。鹤畛Ｒ?jiàn)的是子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥,，其疼痛具有特點(diǎn)，為周期性,，進(jìn)行性逐漸加重的痛經(jīng),，常伴有肛門(mén)墜、性交痛而不是急腹痛,。

　　(6)不孕與流產(chǎn)：子宮肌瘤患者多數(shù)可以受孕,，妊娠直到足月。然而有些育齡婦女不孕,，除肌瘤外找不到其他原因,，而作肌瘤切除術(shù)后即懷孕，說(shuō)明不孕與肌瘤有一定關(guān)系,。肌瘤的部位、大小,、數(shù)目可能對(duì)受孕與妊娠結(jié)局有一定影響,。宮頸肌瘤可能影響精子進(jìn)入宮腔;黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床;巨型原發(fā)性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質(zhì)部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過(guò);有人認(rèn)為子宮肌瘤引起的肌壁,、子宮內(nèi)膜靜脈充血及擴(kuò)張?zhí)貏e是子宮內(nèi)膜,，其結(jié)果導(dǎo)致子宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床或?qū)ε咛グl(fā)育供血不足而致流產(chǎn)。

　　(7)貧血：子宮肌瘤的主要癥狀為子宮出血,。由于長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血可導(dǎo)致失血性貧血,。臨床出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀。重度貧血多見(jiàn)于黏膜下肌瘤,。嚴(yán)重貧血尤其時(shí)間較長(zhǎng)者可致心肌營(yíng)養(yǎng)障礙,。

　　(8)紅細(xì)胞增多癥：子宮肌瘤伴發(fā)紅細(xì)胞增多癥(erythrocytosis)者罕見(jiàn)?；颊叨酂o(wú)癥狀,，主要的診斷依據(jù)是血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，除子宮肌瘤外找不到其他引起紅細(xì)胞增多癥的原因,，腫瘤切除后血紅蛋白與紅細(xì)胞均降至正常,。國(guó)內(nèi)吳葆楨于1964年報(bào)道一例子宮肌瘤合并紅細(xì)胞增多癥?；颊?5歲,，腹部脹大如足月妊娠，剖腹探查全腹為一巨大的分葉狀實(shí)質(zhì)腫物充滿,，表面靜脈迂曲擴(kuò)張,。腫瘤來(lái)自子宮左后壁，雙側(cè)附件正常,，作子宮次全及雙附件切除,。病理報(bào)告為平滑肌瘤,。術(shù)前血紅蛋白為201g/L，紅細(xì)胞為6.5×1012/L,，術(shù)后一周降至正常,，術(shù)后3個(gè)月隨訪血紅蛋123g/L，紅細(xì)胞為4.32×1012/L,。多年來(lái)對(duì)其病因?qū)W有種種解釋?zhuān)F(xiàn)已清楚子宮肌瘤伴發(fā)紅細(xì)胞增多癥其原因是由于平滑肌細(xì)胞自分泌產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素所引起,。紅細(xì)胞生成素本由腎臟產(chǎn)生，平滑肌不產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素,。此種由非內(nèi)分泌組織的腫瘤產(chǎn)生或分泌激素或激素類(lèi)物質(zhì)并由此引起內(nèi)分泌功能紊亂的臨床癥狀稱(chēng)為異位激素綜合征(ectopic hormone syndrome),。除子宮肌瘤外已知有不少腫瘤如肝癌、腎上腺皮質(zhì)癌,、卵巢癌,、乳腺癌、肺燕麥細(xì)胞癌等均可因腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素而臨床出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥,。

　　(9)低糖血癥：子宮肌瘤伴發(fā)低糖血癥(hypoglycemia)亦屬罕見(jiàn),。主要表現(xiàn)為空腹血糖低，意識(shí)喪失以致休克,，經(jīng)葡萄糖注射后癥狀可以完全消失,。腫瘤切除后低血糖癥狀即完全消失。國(guó)內(nèi)張麗珠于1980年報(bào)道1例子宮肌瘤并發(fā)低糖血癥,?；颊?9歲，未婚,，因間歇性發(fā)作嗜睡,、頭暈、出汗,，1個(gè)多月前先住內(nèi)科,，住院后發(fā)作6次，輕時(shí)頭暈,、心悸,、全身無(wú)力、出汗,、神志清楚;重時(shí)有嗜睡,、全身出汗，每次發(fā)作均在早晨,，靜脈注射50%葡萄糖癥狀迅速好轉(zhuǎn),，神智隨即恢復(fù)。共測(cè)空腹血糖8次，未發(fā)作及發(fā)作各4次,。未發(fā)作的血糖除一次為3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范圍,，發(fā)作時(shí)血糖分別為3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%),、1.8mmol(35mg%),、1.9mmol/L(35mg%)。后經(jīng)婦科會(huì)診檢查子宮增大如孕4個(gè)月大小,，質(zhì)硬,，表面光滑，活動(dòng)受限,，右卵巢雞蛋大囊腫,，作子宮次全切除及右附件切除術(shù)，術(shù)時(shí)探查胰腺無(wú)異常發(fā)現(xiàn),，術(shù)后低血糖癥消失,。病理診斷為子宮肌間平滑肌纖維瘤，右卵巢濾泡囊腫,。術(shù)后隨訪16個(gè)月未再發(fā)作,，每隔4個(gè)月測(cè)空腹血糖1次，分別為5.8mmol/L(104mg%),，5.9mmol/L(106mg%),，6.1mmol/L(110mg%),，均為正常,。子宮肌瘤發(fā)生低血糖也是異位激素綜合征的一種，其發(fā)生機(jī)制還未完全清楚,。近年文獻(xiàn)報(bào)道非胰島細(xì)胞腫瘤患者出現(xiàn)低血糖癥,，當(dāng)?shù)脱前l(fā)作時(shí)，血中胰島素,、胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(IGF-1)和生長(zhǎng)激素(GH)的水平降低甚至測(cè)不到,，而胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)濃度正常或輕度增高,，腫瘤切除后低血糖發(fā)作消失,，上述參數(shù)也恢復(fù)正常，認(rèn)為非胰島素細(xì)胞腫瘤引起的低血糖與腫瘤細(xì)胞自分泌產(chǎn)生過(guò)多的IGF-Ⅱ有關(guān),。非胰島素細(xì)胞腫瘤患者發(fā)生低血糖癥,，多數(shù)腫瘤是來(lái)自間葉組織或纖維組織，腫瘤可以是良性腫瘤,，也可以是惡性,，如纖維瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等,。腫瘤一般較大,，通常見(jiàn)于胸腔、腹腔,、腹膜后及盆腔腫瘤,。

　　2.體征

　　(1)腹部檢查：小子宮肌瘤從腹部摸不到腫塊，如子宮增大超過(guò)3個(gè)月妊娠大小或?qū)m底部有肌瘤易于觸及,。于恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中觸及腫物,、實(shí)性，若為多發(fā)性子宮肌瘤則其外形不規(guī)則,，腫物可活動(dòng),、無(wú)壓痛，若為闊韌帶肌瘤則其活動(dòng)受限制,。

　　(2)陰道檢查：注意陰道是否通暢,，有無(wú)腫物堵塞;宮頸大小、外觀有無(wú)變形,、腫物,、有無(wú)移位，是否易于暴露,，頸管有無(wú)變形,，陰道穹隆是否飽滿。子宮體部肌瘤則子宮呈不同程度增大,，肌瘤局部向外突起,，子宮表面凹凸不平，腫瘤硬度與子宮肌壁一致,，若肌瘤含纖維組織成分較多者則觸之較硬,，若肌瘤有退行性變則變軟甚至呈囊性，若肌瘤有鈣化則觸之堅(jiān)硬如石,。移動(dòng)宮頸時(shí)腫瘤也隨之移動(dòng),。帶蒂漿膜下肌瘤位于子宮表面，若蒂長(zhǎng),，移動(dòng)宮頸則腫瘤不隨之移動(dòng),，此時(shí)與卵巢腫瘤易混淆。子宮黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮呈一致性增大,，表面平滑,，硬度正常而活動(dòng)，若帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸外口處,，則張開(kāi)窺器即可看到子宮頸口處有腫物,，粉紅色,，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚,，軟,，肌瘤有時(shí)可縮回宮腔形成時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。若肌瘤大,，一旦脫出于宮頸外口即不易退縮回去,，若時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤表面充血,、水腫伴有感染,，甚至形成潰瘍、壞死而有膿性溢液排出,。宮頸肌瘤則宮頸局部增大可觸及圓形瘤核,，若為帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸口處，則與子宮黏膜下肌瘤外觀相似,，用探針探測(cè)蒂根位于頸管內(nèi)則為宮頸黏膜下肌瘤,。宮頸肌瘤多是單發(fā)的，若為巨型宮頸肌瘤,，肌瘤可達(dá)3～4個(gè)月妊娠子宮大小,，盆腔改變較復(fù)雜，宮頸有明顯的移位及變形,。肌瘤可來(lái)自前唇或后唇而以后唇為多見(jiàn),。后唇被增大的腫物所代替，前唇則被腫物擴(kuò)張變薄,，宛如臨產(chǎn)后近開(kāi)全的宮頸,，而子宮則被推到腫物之上如高山上的小廟;有時(shí)位于宮頸上方近峽部的巨型肌瘤向子宮直腸陷凹處嵌入，宮頸向上移位于恥骨聯(lián)合的后方,，呈扁片狀而無(wú)法暴露,，子宮則被高舉于腫瘤之上方,。來(lái)自前唇的巨型肌瘤使宮頸口移到后下方,，亦難以暴露，前唇被巨大的腫瘤代替,，子宮被高舉于腫物之上,。有時(shí)宮頸肌瘤向側(cè)方發(fā)展而形成闊韌帶底部的腫瘤。三合診可協(xié)助了解盆腔內(nèi)的改變,。

　　3.特殊類(lèi)型子宮肌瘤 子宮肌瘤是最多見(jiàn)的婦科良性腫瘤,，每位婦科醫(yī)師都治療過(guò)若干例子宮肌瘤，所見(jiàn)病例絕大多數(shù)為普通型子宮肌瘤,。在極少的情況下可以遇到某些特殊型子宮肌瘤,。這些肌瘤或?yàn)轱@微鏡下組織形態(tài)學(xué)具有特征或是臨床所見(jiàn)肌瘤的生物學(xué)行為不同于普通平滑肌瘤，但其共同點(diǎn)是病理組織學(xué)屬良性腫瘤。為了對(duì)子宮平滑肌瘤有一較全面的了解,，對(duì)此類(lèi)少見(jiàn)的特殊型肌瘤加以敘述,，以期有助于臨床處理，以避免將良性誤認(rèn)為惡性或?qū)盒哉`診為良性而給予過(guò)多或不足的治療,，造成不良后果,。

　　(1)富細(xì)胞型平滑肌瘤(cellular leiomyoma)：其臨床表現(xiàn)和大體觀與普通型平滑肌瘤無(wú)區(qū)別。光鏡下見(jiàn)到的腫瘤有豐富的平滑肌細(xì)胞,，密集排列,，缺乏纖維組織，血管也明顯減少,。瘤細(xì)胞胞漿相對(duì)減少,，但仍具有平滑肌細(xì)胞梭形，桿狀核兩端較鈍的特點(diǎn),，細(xì)胞大小形態(tài)較一致,。無(wú)異形或僅有個(gè)別細(xì)胞有異形。偶見(jiàn)核分裂,，屬良性,，光鏡下易于辨認(rèn)(圖2)。與惡性鑒別的標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)富細(xì)胞型平滑肌瘤的診斷須將核分裂象,、細(xì)胞異型,、肌瘤與周?chē)M織間有無(wú)浸潤(rùn)及出血、壞死等綜合判斷,，核分裂象5～10個(gè)/10HPF且細(xì)胞輕度異型應(yīng)診斷為潛在惡性;若核分裂象>10個(gè)/10HPF則診斷為肉瘤,。王有志等曾報(bào)道子宮特殊型平滑肌瘤110例，其中富細(xì)胞型平滑肌瘤最多見(jiàn),，為105例：此105例中93例肌瘤細(xì)胞無(wú)異型,，其中核分裂象≤2個(gè)/10HPF者85例，3～4個(gè)/10HPF者8例,，另12例平滑肌瘤細(xì)胞有輕度異型,，核分裂象0～4個(gè)/10HPF，其中4例作了子宮肌瘤切除術(shù),，分別于術(shù)后18～23個(gè)月內(nèi)妊娠,，獲足月分娩，余8例均行子宮切除術(shù),，7例隨訪1～5年情況良好,，1例失訪。

　　(2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)：與普通子宮平滑肌瘤之不同點(diǎn)為鏡下見(jiàn)較多的核分裂象,，核分裂象增多達(dá)5～15個(gè)/10HPF,，但無(wú)異常核分裂,，無(wú)瘤細(xì)胞壞死、細(xì)胞過(guò)多,、細(xì)胞多形性,、間變或巨細(xì)胞，此種肌瘤屬良性但必須嚴(yán)格掌握此診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖3),。如果患者作了肌瘤切除術(shù),，只要肌瘤已被完全切除，對(duì)希望生育的婦女可以不必再作子宮切除術(shù),。

　　(3)奇異型平滑肌瘤或稱(chēng)非典型平滑肌瘤(bizarre,，atypical leiomyoma)：臨床表現(xiàn)與大體標(biāo)本與普通平滑肌瘤無(wú)區(qū)別，僅鏡下表現(xiàn)不同,。瘤細(xì)胞為多邊形或圓形,，可見(jiàn)多形性，細(xì)胞核大而濃染,，有多核巨細(xì)胞,，但核分裂象極少，0～1個(gè)/10HPF,，妊娠期或服用大劑量黃體酮酮類(lèi)藥物,，肌瘤可以出現(xiàn)類(lèi)似的奇異型細(xì)胞。此種奇異型瘤細(xì)胞通常呈局灶性出現(xiàn)于肌瘤,，往往在退行性變區(qū)的附近,，但有時(shí)可有多數(shù)奇異型細(xì)胞彌散于肌瘤的大部分，但很少是整個(gè)肌瘤全為此類(lèi)細(xì)胞所構(gòu)成,。若遇此情況診斷奇異型平滑肌瘤須慎重,。主要須與平滑肌肉瘤鑒別，要多作切片,，仔細(xì)檢查,，注意核分裂象。核分裂象<2個(gè)/10HPF無(wú)病理核分裂,，無(wú)腫瘤壞死,，屬良性，可以診斷為奇異型平滑肌瘤;核分裂象2～5個(gè)/10HPF為潛在惡性;>5個(gè)/10HPF為平滑肌肉瘤(圖4),。

　　(4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)：巨檢腫瘤像普通肌瘤,，切面色較紅,。鏡下見(jiàn)血管性平滑肌瘤中血管很豐富,，血管內(nèi)皮細(xì)胞很明顯，瘤細(xì)胞圍繞血管排列,，與血管平滑肌緊密相連,，可見(jiàn)血管壁的平滑肌細(xì)胞與肌瘤細(xì)胞之間有移行過(guò)渡,。核分裂象極少(圖5)。

　　(5)上皮樣平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)：是一種罕見(jiàn)的子宮肌瘤,。瘤細(xì)胞失去普通平滑肌瘤細(xì)胞的梭形而呈圓形或多角形,，排列成群或索條狀類(lèi)似上皮細(xì)胞，因而得名,。平滑肌瘤部分或全部由上述細(xì)胞所組成即診斷為上皮樣平滑肌瘤,。有多種不同的細(xì)胞類(lèi)型。平滑肌母細(xì)胞型細(xì)胞是多角形或圓形平滑肌細(xì)胞,，胞漿豐富,，有不等量嗜伊紅顆粒，核周有透明暈,，胞核圓形或卵圓形位于細(xì)胞中央,，其細(xì)胞形態(tài)與胚胎平滑肌母細(xì)胞相似，故又稱(chēng)平滑肌母細(xì)胞瘤(leiomyoblastoma),，見(jiàn)圖6,。在這些細(xì)胞間常摻雜典型平滑肌細(xì)胞并可見(jiàn)兩種細(xì)胞的過(guò)渡形態(tài)，此類(lèi)型很少發(fā)生于子宮而多見(jiàn)于消化道平滑肌瘤,。透明細(xì)胞上皮樣平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma),，其細(xì)胞體積大，界限清楚,，呈圓形或多角形細(xì)胞,，胞漿豐富，透明和出現(xiàn)空泡,，核居中或在邊緣,。病變可呈灶性分布或累及整個(gè)肌瘤。腫瘤中可見(jiàn)平滑肌細(xì)胞的移行過(guò)渡,。透明細(xì)胞型很少是惡性,。叢型腫瘤(plexiform tumor)非常少見(jiàn)，體積小,，多半是在顯微鏡下檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)的,，近年超微結(jié)構(gòu)確定其來(lái)源為平滑肌細(xì)胞。多位于肌層內(nèi),，少數(shù)也可發(fā)生于黏膜下或漿膜下,。鏡下可見(jiàn)1～3層小細(xì)胞緊密排列成直的或分支的索條狀細(xì)胞束，細(xì)胞之間有較豐富透明變性的膠原組織,，其間可見(jiàn)散在的毛細(xì)血管,。單個(gè)細(xì)胞為小的多邊形，有少量嗜伊紅的胞漿,，胞核較小深染或泡狀,，核仁小,，瘤細(xì)胞形態(tài)一致，無(wú)多形性和異型,，無(wú)核分裂象,，為良性，無(wú)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),。上皮樣平滑肌瘤大多數(shù)為良性,，核分裂象為0～1個(gè)/10HPF;若核分裂象為2～5個(gè)/10HPF為潛在惡性;若核分裂象5個(gè)>10HPF為上皮樣平滑肌肉瘤，可以找到腫瘤細(xì)胞壞死,，異常核分裂象及核異型,。

　　(6)靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)：極罕見(jiàn)，是一種由子宮肌瘤向脈管內(nèi)生長(zhǎng)或由脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤,，除靜脈外淋巴管也可受累,，所以又稱(chēng)脈管內(nèi)平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病可以超出子宮,，若未完全取凈,，可以在靜脈內(nèi)沿靜脈延伸達(dá)下腔靜脈，甚至到心臟(極少),。葉永清等(1996)報(bào)道1例子宮頸殘端及下腔靜脈平滑肌瘤,，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科,、心臟外科和婦科聯(lián)合手術(shù),，成功地將下腔靜脈及宮頸殘端平滑肌瘤取出，術(shù)后2年隨訪患者健康,。組織學(xué)是良性平滑肌瘤,。絕大多數(shù)患者同時(shí)有子宮肌瘤或過(guò)去有子宮肌瘤手術(shù)史。臨床癥狀無(wú)何特殊,，可有月經(jīng)過(guò)多或腹部腫塊,，檢查子宮增大，一般術(shù)前不易診斷,。彩超顯示肌瘤有多個(gè)結(jié)節(jié)且瘤體內(nèi)血供豐富,，此為子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的聲像特點(diǎn)，對(duì)術(shù)前診斷很有價(jià)值,。手術(shù)時(shí)如見(jiàn)到子宮表面有一種特殊的靜脈形態(tài)或暗紅色結(jié)節(jié),，或闊韌帶內(nèi)有結(jié)節(jié)或暗紫色包塊，或膀胱腹膜反折處?kù)o脈,、宮旁靜脈,、卵巢靜脈增粗并觸之變硬，則應(yīng)提高警惕。病變主要在子宮肌壁或盆腔靜脈內(nèi),，子宮肌壁剖面內(nèi)可見(jiàn)到多個(gè)灰白色大小不等的結(jié)節(jié)0.1～2cm,，四周有明顯的腔隙,，此腔隙即為擴(kuò)大的脈管,，將腔隙內(nèi)腫瘤分離可見(jiàn)有蒂與管壁相連，腫瘤呈蠕蟲(chóng)樣,，條索狀和分支狀,，取出后留下圓形腔隙內(nèi)壁光滑;也可在肌間肌瘤邊緣或黏膜下肌瘤蒂根附著處有擴(kuò)張的脈管，肌瘤似栓子樣突入脈管內(nèi),。子宮外盆腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤可在闊韌帶見(jiàn)到結(jié)節(jié),，宮旁或卵巢靜脈內(nèi)有條索狀腫塊，靜脈切斷后可將腫瘤從靜脈腔內(nèi)拉出來(lái),，有時(shí)靜脈腔被充滿,，繼續(xù)增大可成為圓形，外觀灰白色或紫褐色,，質(zhì)地可以從軟,、海綿狀到橡皮樣或硬。鏡下腫瘤由形態(tài)學(xué)良性的平滑肌瘤所組成,，長(zhǎng)在襯有內(nèi)皮細(xì)胞的脈管中,，大多數(shù)為靜脈少數(shù)為淋巴管，表面為扁平內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋,，腫瘤內(nèi)有厚壁的小血管,，可見(jiàn)透明變性，細(xì)胞形態(tài)正常,，無(wú)核分裂象或僅有少量分裂象,，腫瘤可以游離存在于管腔內(nèi)也可以與管壁相連。鏡檢時(shí)應(yīng)注意核分裂象以鑒別良惡,，核分裂象<2個(gè)/10HPF為脈管內(nèi)平滑肌瘤;2～5個(gè)/10HPF為脈管內(nèi)平滑肌瘤具潛在惡性;>5個(gè)/10HPF為平滑肌肉瘤侵入脈管內(nèi),。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病治療后易復(fù)發(fā)，于子宮切除術(shù)時(shí)病變未超出子宮或?qū)⒆訉m外病變已完全切凈,，日后還可以在其他脈管內(nèi)發(fā)生,。有時(shí)是在子宮切除若干年后發(fā)生。復(fù)發(fā)與保留卵巢的內(nèi)源性雌激素有關(guān),，主張作全子宮,、雙附件及子宮外腫瘤切除，可減少?gòu)?fù)發(fā),，改善預(yù)后,。

　　(7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：較罕見(jiàn)，近年國(guó)內(nèi)相繼見(jiàn)有報(bào)道,。其特點(diǎn)是多發(fā)性平滑肌瘤小結(jié)節(jié)播散分布于腹膜,、大網(wǎng)膜,、腸系膜、子宮直腸陷凹以及盆腹腔臟器表面,，如膀胱,、子宮、卵巢,、腸管,、肝被膜等，結(jié)節(jié)為灰白色,，實(shí)性,，大小不等，小者1～8mm,，大者可達(dá)8cm或更大,，酷似惡性腫瘤的種植，多在術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),，患者同時(shí)有子宮肌瘤或過(guò)去有子宮肌瘤手術(shù)史,。腫瘤為良性，對(duì)周?chē)M織無(wú)浸潤(rùn)或破壞,，鏡下結(jié)節(jié)由梭形的平滑肌細(xì)胞組成,，肌束交織呈旋渦狀排列，瘤細(xì)胞大小一致,，無(wú)異型,，無(wú)巨細(xì)胞，核圓形或兩端鈍圓的長(zhǎng)核,，無(wú)核分裂或偶見(jiàn),，無(wú)血管侵犯，組織學(xué)為良性,。鏡檢須注意核分裂象以助鑒別良惡性,。核分裂象<5個(gè)/10HPF為播散性腹膜平滑肌瘤;5～9個(gè)/10HPF為潛在惡性;核分裂象>10個(gè)/10HPF為平滑肌肉瘤。此病的組織學(xué)發(fā)生與病因還不十分清楚,，有多種說(shuō)法,，而以病變來(lái)自腹膜下結(jié)締組織化生的平滑肌較為合理。許多患者是在妊娠期發(fā)現(xiàn)的,，病變內(nèi)也可見(jiàn)到蛻膜細(xì)胞,，說(shuō)明此病的發(fā)生與性激素水平增高有關(guān)。很多患者于妊娠后病灶自然消退,。播散型腹膜平滑肌瘤治療后易復(fù)發(fā),。作全子宮、雙附件及子宮外腫瘤切除。

　　(8)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：子宮平滑肌瘤患者伴發(fā)肺或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。有關(guān)子宮平滑肌瘤的良性轉(zhuǎn)移問(wèn)題曾有爭(zhēng)論,，近年來(lái)認(rèn)為在罕見(jiàn)情況下，無(wú)核分裂象或僅有極少核分裂象的良性子宮平滑肌瘤可以擴(kuò)散到盆腔或腹膜后淋巴結(jié)或肺,，有些患者是在良性子宮肌瘤術(shù)后幾年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,。經(jīng)檢查子宮與轉(zhuǎn)移的腫瘤均為分化良好的平滑肌所構(gòu)成，無(wú)細(xì)胞異型性、多形性,、無(wú)腫瘤細(xì)胞壞死或異常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原發(fā)性平滑肌瘤可以解釋其轉(zhuǎn)移的來(lái)源,。即或如此，對(duì)此種子宮肌瘤的檢查應(yīng)充分取材,，至少每隔1cm取一塊組織,，并計(jì)數(shù)核分裂象，每張切片至少數(shù)40HPF,，子宮肌瘤及轉(zhuǎn)移肌瘤的核分裂象需<5個(gè)/10HPF,。此病進(jìn)展緩慢，其預(yù)后難以估計(jì),，有的患者用激素治療可消退,，但有的病情進(jìn)展影響肺功能則須采用手術(shù)治療，切除肺部病變,。

　　【診斷】

　　子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1,、月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血,，下腹可出現(xiàn)硬塊,，少數(shù)有疼痛及壓迫癥狀，或伴盆血,。

　　2,、子宮增大，質(zhì)硬,。

　　3,、探測(cè)宮腔增長(zhǎng)或變形。

　　4,、診刮時(shí)宮腔內(nèi)觸及凸起面,。

　　5、B型超聲及/或子宮鏡檢查可協(xié)助診斷,。