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子宮肌瘤由平滑肌細胞和纖維細胞組成，圓形,，質(zhì)地較硬,，切面可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)，排列致密,，好發(fā)于30～50歲婦女,。只有約1/3子宮肌瘤有癥狀，主要和生長部位有關(guān),。 子宮肌瘤表現(xiàn)與肌瘤的部位,、生長速度及肌瘤變性有密切關(guān)系，概括起來主要有如下幾個方面： （1）月經(jīng)量的改變,，如月經(jīng)增多,，經(jīng)期延長、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短,，可發(fā)生繼發(fā)性貧血,； （3）影響宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導(dǎo)致不孕,； （4）反復(fù)異常妊娠，如早期流產(chǎn),、中晚期早產(chǎn)等,； （5）腹部包塊（肌瘤體積較大），清晨膀胱充盈時更明顯,； （6）黏膜下肌瘤可引起痛經(jīng),，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱,。 根據(jù)部位不同可劃分黏膜下肌瘤,、漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤以及一些特殊類型,。 黏膜下肌瘤：往子宮腔里面長,； 肌壁間肌瘤：長在子宮的肌肉里； 漿膜下肌瘤：往子宮外生長。 
國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）9型分類法 0型：有蒂黏膜下肌瘤,； Ⅰ型：無蒂黏膜下肌瘤,，向肌層擴展≤50%； Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔,，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm,；Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層,，瘤體外緣距子宮漿膜層＜5 mm,；Ⅷ型：其他特殊類型或部位肌瘤（子宮頸、宮角,、闊韌帶肌瘤）,。經(jīng)陰道超聲是子宮肌瘤的主要診斷方法，并且可以對其進行分型,。 圖 1. FIGO 子宮肌瘤亞型分類系統(tǒng)多數(shù)子宮肌瘤是在體檢或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時行婦科檢查提示子宮不規(guī)則增大時發(fā)現(xiàn)的,。臨床多依賴婦科超聲，正常子宮肌層,、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜在超聲影像中存在一定的差異,，因此超聲在診斷子宮肌瘤中有獨特的價值。 婦科超聲檢查時確定了子宮內(nèi)膜線之后,，結(jié)合正常肌層的回聲便可進而明確整個子宮的形態(tài),。若發(fā)現(xiàn)一些異常回聲的團塊,，再結(jié)合瘤體的邊界,、血供等情況便可初判為子宮肌瘤。 對于復(fù)雜的包塊,，則應(yīng)結(jié)合MRI或CT進一步鑒別診斷子宮內(nèi)膜息肉,、肉瘤和腺肌癥等疾病。對于子宮內(nèi)膜息肉與黏膜下子宮肌瘤,，宮腔鏡切除后活檢則是鑒別金標準,。 子宮平滑肌肉瘤的診斷標準： （1）核分裂指數(shù)＞10個/10個高倍視野（10 HPF），無瘤細胞凝固性壞死,，但有中-重度的細胞不典型性,。 （2）有中-重度細胞不典型性和瘤細胞的凝固性壞死,，核分裂可多可少，?？梢姰惓５暮朔至?。 （3）核分裂指數(shù)＞10個/10 HPF，細胞不典型性不明顯,，但有瘤細胞的凝固性壞死,。 不足于診斷平滑肌肉瘤的其他診斷： （1）低惡性潛能的平滑肌腫瘤：雖有瘤細胞凝固性壞死，但細胞不典型性不明顯,，核分裂指數(shù)為5~9個/10 HPF,； （2）不典型平滑肌瘤伴低度復(fù)發(fā)危險：無瘤細胞凝固性壞死，瘤細胞有中-重度不典型性,，但核分裂指數(shù)＜10個/10 HPF,； （3）核分裂活躍的平滑肌瘤：無瘤細胞凝固性壞死，無或輕度細胞不典型性,，核分裂指數(shù)為5~20個/10 HPF,。 治療方案的選擇，應(yīng)考慮患者的癥狀及嚴重程度,。治療方案的最終確定需要基于以患者為中心的共同決策,，應(yīng)就所有可用的和可獲取的治療方案向患者提供咨詢，并討論各種治療方案的利弊風(fēng)險,。
常用的子宮肌瘤治療方法,。注：GnRH = 促性腺激素釋放激素；LNG-IUD = 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng),；UAE = 子宮動脈栓塞,；Elagolix = 惡拉戈利；Relugolix = 瑞盧戈利,。 1. 患者因為子宮肌瘤出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，貧血等,，又不愿意進行手術(shù)治療,。3. 手術(shù)后使用藥物防止復(fù)發(fā),。4. 無法手術(shù)治療,。藥物以縮小肌瘤和改善月經(jīng)的藥物為主,，前者以促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）為代表，后者以非甾體抗炎藥,、復(fù)方口服避孕藥及補充鐵劑,、糾正貧血等藥物為代表,。手術(shù)治療需要達到對應(yīng)的手術(shù)指征,，如藥物治療無效,、肌瘤超過4 cm、出現(xiàn)壓迫癥狀及疑似惡變等,。手術(shù)一般分為2大類,，子宮切除術(shù)和肌瘤切除術(shù)，前者顧名思義需要切除整個子宮,，不適用于有生育需求的患者,，通常需要開腹手術(shù)，醫(yī)源性創(chuàng)傷較大,；后者多是通過腹腔鏡直接進行肌瘤切除,，可以保留子宮，但存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險,，創(chuàng)傷相對于子宮切除術(shù)要小很多,。■ 經(jīng)腹手術(shù)（包括腹腔鏡和開腹兩種術(shù)式）經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮者,。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術(shù),，取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗，以及患者自身的條件,。對于肌瘤數(shù)目較多,、肌瘤直徑大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤,、盆腔嚴重黏連手術(shù)難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風(fēng)險者宜行開腹手術(shù),。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者,，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風(fēng)險,，應(yīng)選擇開腹手術(shù)。無生育要求,、不期望保留子宮者可行子宮全切除術(shù),。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)注意子宮頸癌的篩查,，以減少子宮頸殘端癌的發(fā)生,。2014年4月份FDA聲明，因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)或肌瘤剔除術(shù)中子宮肉瘤發(fā)生率為1/352,。電動粉碎肌瘤可能使隱匿的惡變組織播散,，降低生存時限。由于術(shù)前缺乏有效鑒別子宮肌瘤與肉瘤的方法,，不建議繼續(xù)使用肌瘤粉碎器,。針對這一問題,，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院朱蘭教授等人發(fā)現(xiàn)我國30個省市30家醫(yī)院的33723例子宮肌瘤剔除術(shù)中子宮肉瘤的發(fā)生率為0.18%。因此共識建議：惡性風(fēng)險與是否絕經(jīng)后,、肌瘤生長快和超聲檢查顯示肌瘤血流豐富（尤其是中心部位血流豐富）相關(guān),。因為不高的惡變發(fā)生率而簡單禁用電動旋切器不免有失偏頗，不過若使用,，在使用前應(yīng)向患者充分知情告知并簽字,。適合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ,、Ⅱ型黏膜下肌瘤,，肌瘤直徑≤5.0 cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤,，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm,；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12 cm,；子宮體積<孕8～10周大小,，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外,，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術(shù)的禁忌證,。可行子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)通過人體自然的穴道進行,，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性,，與開腹手術(shù)相比，具有減少圍手術(shù)期并發(fā)癥,，縮短住院時間,，減少疼痛，改善生命質(zhì)量,，恢復(fù)快等優(yōu)點,。陰道手術(shù)也有一定的局限性，由于陰道手術(shù)視野小,，操作空間受到局限,，手術(shù)難度大，若有盆腔黏連,、子宮體積大等會更增加手術(shù)難度,，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會,，對術(shù)者的操作技巧有較高要求,。提高術(shù)者的手術(shù)熟練程度至關(guān)重要，術(shù)前充分評估是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)。子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）是通過阻斷子宮動脈，減少子宮肌瘤的血液供應(yīng),，阻止或延緩肌瘤的生長,，對于有生育需求的患者不建議使用，因為胚胎發(fā)育需要大量的血供進行營養(yǎng)維持,，才能更好的發(fā)育,。
聚焦超聲消融手術(shù)（FUAS）是通過體外超聲聚焦，在焦點處產(chǎn)生65~100 ℃的高溫對病灶組織進行消融,，然后通過機體自行吸收,，優(yōu)點是無創(chuàng)傷、不開刀,、痛苦小,、術(shù)后恢復(fù)快，缺點是不適用于所有子宮肌瘤患者且有復(fù)發(fā)的風(fēng)險,。基于良好且一致的科學(xué)證據(jù)的建議（A級）1. 推薦加或不加激素反向添加的促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑,，用于與子宮肌瘤相關(guān)的AUB-L和子宮增大的短期治療，并可作為其他治療策略的過渡,。2. 對于希望保留子宮并悉知關(guān)于治療后的生殖結(jié)局數(shù)據(jù)有限的子宮肌瘤患者,，可以推薦采用子宮動脈栓塞（AUE）介入治療。3. 當選擇子宮切除術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤時,，應(yīng)盡可能的推薦最微創(chuàng)的入路,，如果可行，經(jīng)陰道入路是微創(chuàng)入路中的首選,。基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)的建議（B級）1. 口服GnRH拮抗劑聯(lián)合激素反向添加可用于AUB-L的治療,，且最長可達2年。
2. 含52 mg左炔諾孕酮的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUD）可用于治療AUB-L,。3. 氨甲環(huán)酸可用于AUB-L的治療,。4. 對于希望保留子宮并悉知關(guān)于治療后的生殖結(jié)局數(shù)據(jù)有限的子宮肌瘤患者，可采用腹腔鏡下射頻消融術(shù)作為一種微創(chuàng)治療,。5. 對于那些希望保留子宮或有生育要求并能接受復(fù)發(fā)風(fēng)險的癥狀性肌瘤患者,，建議將子宮肌瘤剔除術(shù)作為一種手術(shù)治療選擇。6. 當選擇子宮肌瘤剔除術(shù)作為癥狀性子宮肌瘤的手術(shù)治療時,，在可行和適當?shù)那闆r下應(yīng)考慮微創(chuàng)入路,。7. 對于那些無生育要求或不希望保留子宮，并悉知相關(guān)長期健康風(fēng)險的子宮肌瘤患者,，建議將子宮切除術(shù)作為肌瘤相關(guān)AUB-L和腫塊壓迫癥狀的最終選擇,。1.對于無癥狀或不希望被干預(yù)的子宮肌瘤患者，可以考慮期待治療,。
2. 在沒有子宮肌瘤的月經(jīng)量過多患者中,，盡管LNG-IUD（52 mg）似乎可以更大程度地減少月經(jīng)量,，但是復(fù)方激素避孕藥和純孕激素避孕藥被認為是合理的初始治療。盡管支持其有效性的直接數(shù)據(jù)有限,，但是通過外推,，復(fù)方激素避孕藥和純孕激素避孕藥也是治療子宮肌瘤患者月經(jīng)量過多的合理選擇。[1]. 謝幸, 孔北華,，段濤. 婦產(chǎn)科學(xué) (第 9 版). 北京：人民衛(wèi)生出版社.303-306. [2]. 子宮肌瘤的診治中國專家共識專家組. 子宮肌瘤的診治中國專家共識 [J] . 中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52( 12 ): 793-800. [3]. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波 (射頻) 消融治療子宮肌瘤臨床應(yīng)用指南 (2017)[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版),2018,02:90-94. [4]. 魏麗惠,，翻譯. Danforth 婦產(chǎn)科學(xué). 北京：科學(xué)出版社. 784-788. [5].石一復(fù).子宮肌瘤治療原則[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(12):710-712. [6].楊欣.子宮肌瘤藥物治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012(12):905-908. [7].王慧英,郝增平.子宮肌瘤常用的治療方法[J].中國醫(yī)刊,2011,46(12):22-25. [8] Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228[J]. Obstet Gynecol, 2021,137(6):e100-e115. [9] Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822[J]. Obstet Gynecol, 2021,137(3):e63-e74.
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