邪熱壅肺證、協(xié)熱下利證

上次課最後談到了梔子豉湯和梔子豉這一類方子的適應(yīng)證,，這個證候叫虛煩證,。之所以說它是虛煩，是說它是無形的熱邪,。留擾胸膈,，蘊(yùn)鬱心胸?！秱摗分?，凡是邪氣和有形的病理產(chǎn)物，像痰、水,、瘀血,、食積、蟲積等等,，這些有形的病理產(chǎn)物相結(jié)時，仲景用實字,。當(dāng)邪氣沒有和有形病理產(chǎn)物相結(jié)的時候,，仲景一般不用實字。不僅不用實字,，有時還用虛字,。這裡的虛煩，就是指的無形的熱邪留擾胸膈,。在上次課最後談到胸中鬱熱下擾,，出現(xiàn)了腹部氣機(jī)不暢，病證上有心煩,、下有腹?jié)M,，導(dǎo)致了病人臥起不安，治療用梔子厚樸湯,。這是第79條,。下面接著往下看原文，等把梔子豉湯這類的方證談完,，我們再給它做小結(jié),。

請打開講義第47頁，原文第80條,。”傷寒,，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去,，微煩者,，梔子乾薑湯主之”。這個丸藥是漢代流行的一種具有強(qiáng)烈瀉下作用的成藥,。據(jù)考察,，漢代流行的這種具有強(qiáng)烈瀉下作用的成藥，大體是兩大類,，一類是甘遂為主要成分的甘遂製劑,，適合於治療腹水類的病證。比方說,，漢代由於寄生蟲病的原因,，可能引起肝硬化，腹水的病人比較多，腹脹如鼓,，痛苦難耐,。在當(dāng)時醫(yī)療條件下，沒有更多的方法可以治療,，所以買一點含有甘遂製劑的,、具有瀉下逐水功能的成藥，一吃,，大小便一通,，不久這種肚子脹滿的癥狀暫時得到緩解。因為這個藥被人們用得比較多,，所以才做成成藥,。

另外一類是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥。漢代時平均氣溫比現(xiàn)在要低一些,，人們粗茶淡飯,，飲食生冷是常見的事情。難免就導(dǎo)致寒積內(nèi)滯,，出現(xiàn)了梗阻,。食物團(tuán)性的寒邪凝滯的這種腸梗阻，也是腹脹如鼓,、噁心嘔吐,，腑氣不降。由於這種證候非常常見,，所以也就流行一種瀉下寒積的,，以巴豆辛熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥，這種丸藥用的機(jī)會也就比較多,，人們了一吃,，大便一通，這種寒凝食滯的證候得到了緩解,，所以漢代的丸藥就兩大類,，一類是瀉下逐水為主的，一類是辛熱蕩除寒積為主的,，現(xiàn)在臨床上這兩類的證候非常少見,，自然治療這兩類的成藥就不會再流行。

”傷寒”一個外感病,，”醫(yī)以丸藥大下之”,，無論是巴豆製劑還是甘遂制劑，對一個外感表證,，都是不適合的,。結(jié)果導(dǎo)致了表邪入裡,，餘熱留擾胸膈，出現(xiàn)了心煩,，同時脾氣脾陽被傷,，又出現(xiàn)了下利，餘熱未去,，身熱不去又有微煩,，餘熱未解，因為用過丸藥,，他下面又有下利不止,，這就形成了上有熱，下有寒,，上熱下寒的證候。

上熱表現(xiàn)了身熱不去和心煩,，下寒表現(xiàn)了大便溏泄,。在這種情況下，單純的清上熱,，就容易更傷脾陽傷脾氣,，單純的溫下寒，就容易助上焦的熱,，所以仲景採用了梔子乾薑湯清上溫下,，當(dāng)然這個上和下是相對而言的，這個下實際是中焦,，是脾胃,，清上溫下，清解胸中的熱,。溫脾陽散脾寒,，治療虛寒性的下利，這是個典型的寒熱並用的方子,。

過去有一次給本科班的同學(xué)上課,，課間一個同學(xué)走到我跟前，他拿著兩個半杯的水,，一杯顯然是熱的,，一杯顯然是涼的，你看哪杯是熱的,，哪杯是涼的,？他這話沒說完，我就知道他要幹什麼,。因為那天正講到梔子乾薑湯,，你是不是想把這兩杯水倒在一塊,，問我這水是涼的還是熱的。他說是,。結(jié)果這一倒顯然是溫的,。他說乾薑是熱的，梔子是涼的,，煮在一個鍋裡,，那就溫了，清熱的藥也不清了,，溫裡的也不溫裡了,。我說中藥在人體內(nèi)的作用，和簡單的冷水熱水相混合的物理作用是不一樣的,。中藥它有性味,，它有歸經(jīng)?？梢哉f,，大路朝天，各走半邊,。梔子是清三焦之熱的,，乾薑專門是溫脾陽散脾寒的，它們並行不悖,。大路朝天,，各走半邊，並行不悖,。它和單純的冷熱相均衡變成溫水的物理效應(yīng)完全不是一回事,，它在體內(nèi)各發(fā)揮各的作用。

一個病人明顯的是熱癥,，你給他開寒涼的,，清熱的藥，這種大夫容易當(dāng),。明顯的是寒證,，你給它開溫裡的清寒的藥，這醫(yī)生的方子也好開,。問題是在臨床實際上,，有許多病人常常是寒熱兼見，虛實兼有,，你根據(jù)他的具體的實際情況,，開一個寒熱並用，攻補(bǔ)兼施,，特別符合這個病人情況的方子,，這才算一個高明的醫(yī)生,。《傷寒論》中,，寒熱並用,，攻補(bǔ)兼施的這種組方成就是很高的，所以我們要特別注意學(xué)習(xí)它這種組方的思路,，組方的方法,。繼承它這種組方的成就。乾薑和梔子同用,，一個清上熱,，一個溫下寒。這是我們遇到的寒熱並用的第一張方子,。

下面看第48 頁的第81 條,，”凡用梔子湯，病人久微溏者,，不可與服之”,。梔子豉湯這類的方子，包括前面已學(xué)的梔子豉湯,、梔子生薑豉湯，梔子甘草豉湯,、梔子厚樸湯等等,，這些方子畢竟是以清熱、寒涼為主,，所以病人如果平素久微溏,，平素就有脾陽虛，脾氣虛,，而大便稀溏,，你再用梔子豉湯的時候，就”不可與服之”,。它不是絕對的不可以服之,，你要注意，你要慎重一些,，謹(jǐn)慎一些,。因為梔子豉湯這類的方子畢竟是清熱的，偏於寒涼的,。免得用它以後更傷脾陽,，但是話又說回來，如果病人平素就有脾陽虛的便溏,，現(xiàn)在又正在患了餘熱留擾胸膈的虛煩證,，你怎麼治療呢,？我想問大家，剛才講的第80 條,，梔子乾薑湯清上溫下,，就是一個很好的方子。所以久微溏,，又有虛煩證的,，用梔子乾薑湯清上溫下就可以了。

到此為止,，梔子豉湯在太陽病篇所涉及到的類方和它的適應(yīng)證都談完了,。這裡給上述講的這些條文作一個小結(jié)。這個證候叫虛煩,。小結(jié)的題目就是虛煩證治,。證是講的證候特點，治是講的治療方法,。首先講它的成因,，太陽病汗吐下後，餘熱留擾胸膈,，餘熱蘊(yùn)鬱心胸,，就形成熱鬱胸膈證，這是講它的成因,。下面講它的主證和主證具體的病機(jī),。鬱熱擾心，輕的就見到心煩不得眠,，重的就會出現(xiàn)反復(fù)顛倒,，心中懊惱。這在前面的原文中都提到了,。它的病機(jī),，臨床表現(xiàn)，大家都已經(jīng)很清楚了,?；痿d氣機(jī)，則兼見胸中窒,。因為胸為氣海,，鬱熱留擾胸的話，它會影響胸中的氣機(jī),，胸中氣機(jī)不能暢達(dá),，就會出現(xiàn)胸中窒悶不通的一種感覺。氣鬱及血,，因為氣行則血行,，氣為血帥,，氣鬱以後，可能會影響血液的運(yùn)行,。氣鬱及血,，血絡(luò)不和。就可以兼見心中結(jié)痛,。心中實際上還是胸中,。心中有一種結(jié)滯的、凝滯的,、疼痛的感覺,。餘熱留擾胸膈，餘熱未退,，會伴見身熱不去,。剛才我們提到的有身熱不去?；蛘邿?，這是有熱的徵兆。為什麼把這個證候叫做虛煩呢,？名以虛煩,，是說邪熱沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，所以這個虛不是正氣虛,，它是熱邪和有形的病理相結(jié),，仲景把它叫做實。它是和實煩相對的,。因此它的癥狀，”故其證當(dāng)按之心下濡”,濡通柔軟的軟,。以後遇這個字時再進(jìn)一步講,，它通軟，讀音和詞義和柔軟的軟一樣,。因為它是熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),，所以按上去是柔軟的。治以梔子豉湯,，清宣鬱熱,。這是虛煩證最主要的證候。

接著談它的兼證,。

梔子豉湯	太陽病汗吐下後,，熱鬱胸膈證，心煩不得眠,，心中結(jié)痛	清宣鬱熱
梔子甘草豉湯	火熱傷氣,，而兼見少氣	清宣鬱熱,，兼以益氣
梔子生薑豉湯	火熱擾胃，兼見嘔吐者	清宣鬱熱,，兼以和胃降逆
梔子厚樸湯	火熱下擾,，腹部氣機(jī)不暢，而見心煩腹?jié)M,，臥起不安者	清熱行氣,，寬中消滿
梔子乾薑湯	虛煩，兼脾虛便溏者	清上溫下

太陽病篇,，涉及到的虛煩證的證治,，包括它的加減方證就歸納這麼多。最後還有一句話,，梔子豉湯的使用禁忌,，凡是素體脾陽虛，中焦有寒而大便溏薄的,，應(yīng)當(dāng)禁用或者慎用梔子豉湯一類的方劑,。梔子豉湯的適應(yīng)證，到陽明病篇還會談到,。到時候會和太陽病篇的梔子豉湯的適應(yīng)證的臨床表現(xiàn)相聯(lián)繫,。關(guān)於太陽辨證熱證中的第一組證候就談完了。

下面談第二組證候,，麻杏石甘湯證病候,。講義48頁，原文第63條,，“發(fā)汗後,，不可更行桂枝湯”，”汗出而喘,，無大熱者,，可以麻黃杏仁甘草石膏湯”。第162 條”下後,，不可更行桂枝湯,。若汗出而喘，無大熱者,，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”,。這兩條原文，文字描述差不多,，只不過病的來路,，一個汗後，一個下後。無論是汗後還是下後,，現(xiàn)在它突出的表現(xiàn)主證是汗出而喘,。對於見到一個汗出而喘的病人，你怎麼樣進(jìn)行辨證,、鑒別診斷,？在《傷寒論》中可以出現(xiàn)喘的方證，有麻黃湯適應(yīng)證的無汗而喘,，有小青龍湯適應(yīng)證的水寒射肺的喘,，這兩個方證，它的特點不是汗出而喘,，而是無汗而喘,。首先63條和162 條提出的主證，”無汗而喘”就排除了麻黃湯證,，排除了小青龍湯證,。在《傷寒論》中可以出現(xiàn)喘的方證，還可以有桂枝加厚樸杏子湯證,。那是中風(fēng)兼喘,。還可以有陽明裡熱，裡實證,。陽明裡熱裡實迫肺,，可以見到喘。陽明裡熱裡實逼迫津液外越,，可以出現(xiàn)汗出?，F(xiàn)在第63 條和162 條，是不是桂枝加厚樸杏子湯適應(yīng)證的中風(fēng)兼喘呢,？這兩條原文裡頭說,，”不可更行桂枝湯”，告訴你這不是中風(fēng)兼喘,。因此”不可更桂枝湯”這句話,，它不是沒有目的說的，而是非常有目的的,，為了鑒別，為了除外桂枝加厚樸杏子湯適應(yīng)證而說的,。這是一個鑒別診斷的話,。那麼是不是陽明裡熱裡實迫肺所造成的喘，因為這種喘也有汗出,，它說”無大熱者”,，也不是沒有目的而說的。它是說這裡沒有陽明裡大熱,，沒有陽明裡大實,。所以這兩條短短的原文,，把《傷寒論》中主要的喘證，全進(jìn)行了鑒別,，現(xiàn)在就只剩下邪熱壅肺的喘,，由於熱邪在肺，肺失宣降,，肺氣上逆,，所以有喘。由於熱邪在肺,，裡熱逼迫津液,。肺也是裡，是臟腑,。裡熱逼迫津液,，所以有汗出。但是就臨床實際情況來說,，邪熱壅肺的喘,，它同樣可以有高熱。所以原文中的無大熱,，是說沒有陽明裡大熱,，陽明裡大實，不是說邪熱壅肺的這種喘證不發(fā)熱嗎,？當(dāng)辨為邪熱壅肺,，證候辨出來，法隨證立,，就可以立法,。立法就應(yīng)當(dāng)是清熱宣肺平喘。用什麼方子,？麻黃杏仁甘草石膏湯,。

麻杏石甘湯，是我們非常熟悉的一個治療肺熱作喘的名方,?？捶剿幗M成，麻黃用了四兩,，煮取二升,，去滓，溫服一升,。它現(xiàn)在開的量是兩次治療量,。麻黃四兩，兩次治療量。一次用麻黃二兩,，30 克,。杏仁50 個是20 克(10個為4克)，一次用10 克,，甘草二兩,，一次用了15 克。石膏半斤,，是125 克,，一次量約用60 克。這樣來看,，麻黃量儘管用得不少,，但是它和石膏量相比較的話，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少於石膏的量,。因此麻杏石甘湯,，麻黃和石膏這兩個藥相比，石膏量大麻黃量小,，所以以清熱為主,，麻黃配石膏以後，在大量石膏的前提下,，它解表的作用發(fā)汗的作用就弱,。而主要發(fā)揮它的宣肺平喘的作用。麻黃有三個作用,，一是發(fā)汗散寒,，一個是宣肺平喘，一個是利尿,。要想充分發(fā)揮它發(fā)汗散寒的作用,，就需要和桂枝相配，那就是麻黃湯,。要想充分發(fā)揮它的宣肺平喘的作用,，那就和石膏相配，這就是麻杏石甘湯,。要想充分發(fā)揮它利尿的作用,，那就要和白朮相配，《金匱要略》裡,，有麻黃配白朮,，來發(fā)揮麻黃利尿作用的方劑。

麻杏石甘湯是後世和當(dāng)代治療邪熱壅肺作喘的一張名方,。由於邪熱壅肺的證候，它在臨床上持續(xù)的時間比較長，這種證候就使我們臨床醫(yī)生經(jīng)常能見到,。像肺部的各種感染,，大葉肺炎、小葉肺炎,、病毒性肺炎,、支氣管炎，它伴有咳喘,，又伴有高熱,、舌紅，也可能見到口渴,、舌苔黃,。這都是邪熱壅肺的表現(xiàn)。都有用麻杏石甘湯的機(jī)會,。麻杏石甘湯只有簡單的四個藥,，後世醫(yī)家在用它時，特別是當(dāng)代,，總覺得這四個藥對肺部感染的高熱,，能不能夠有特別好的療效呢？所以常常和後世的時方相配,。經(jīng)主和時方能不能相結(jié)合,？我上次的課不是講到合方治疑難嗎，張仲景把桂枝湯麻黃湯合起來,，這叫合方,。臨床上對一個既有太陽蓄水證的臨床表現(xiàn)，小便不利,，又有太陽蓄血證的表現(xiàn),，少腹急結(jié)，其人如狂,，我們就把治療蓄水和治療蓄血的方子,，合起來應(yīng)用於臨床，這就叫合方治疑難,。麻杏石甘湯是經(jīng)方,。後世有許多很好的清熱宣肺平喘的方劑，那叫時方,。是隨著時代的發(fā)展而發(fā)明的這些方子,。能不能時方和經(jīng)方合起來用，合起來用以後,，它們的療效會怎麼樣,，應(yīng)當(dāng)說完全可以合起來用,。合起來用療效是可以提高的。

北京有一家?？频尼t(yī)院,，這個醫(yī)院有協(xié)定處方，清肺一號,，它的方藥組成有麻黃,、杏仁、石膏,、甘草,，麻杏石甘湯。還有銀花,、連翹,、茅根、蘆根,，這八個藥叫清肺一號,。它治療急性氣管炎，還有肺炎的初期,?？却頍幔人源?，又有發(fā)燒的,。這家很有名的醫(yī)院的清肺二號，麻杏石甘湯的四個藥,，加銀花,、連翹、前胡,、黛蛤散,，(黛蛤散是由青黛和海蛤殼兩昧藥組成的，它是治療肝熱犯肺咳喘的一個名方),，再加生寒水石,，在這張方子裡生石膏和生寒水石並用，可以提高它的清熱解熱的效果,，這個清肺二號,，用於治療肺炎高熱，咳喘比較重的,。

另外有一家醫(yī)院,，是個中醫(yī)院，它的協(xié)定處方咳熱合劑,，它的藥物組成有麻黃,、杏仁,、石膏、甘草,，麻杏石甘湯四個藥,，加上蘇子、黃芩,、葶藶子、大青葉,，它治療氣管炎,，輕度肺炎，出現(xiàn)的咳喘發(fā)燒,。我舉這兩家醫(yī)院協(xié)定處方的例子,，之所以被醫(yī)院作為協(xié)定處方，說明這例的證候在臨床多見,。說明用這個方子被許多醫(yī)生所公認(rèn),，也說明用這個方子在臨床上療效會很好。確實實踐證明,，這樣的經(jīng)方時方的配合,，在臨床療效是很不錯的。這是我們討論的一個問題,。

我們還應(yīng)當(dāng)討論的一個問題就是麻黃湯,、大青龍湯、麻杏石甘湯,，白虎湯,，四個方證之間是什麼關(guān)係？對於麻黃湯證來說是純表寒,，它沒有裡熱,，對於白虎湯適應(yīng)證來說，是純裡熱,，它沒有表寒,，而大青龍湯證，是外有表寒,，內(nèi)有鬱熱,，是表寒重呢還是裡熱重呢？對大青龍湯證來說,，我們在這裡四個都應(yīng)當(dāng)在後面加一個證字,。我們以方名來代表它的證候。底下談它的證候,。麻黃湯證是純表寒的證候,。大青龍湯證既有表寒又有裡熱的證候,。但是它是表寒大於裡熱，麻杏石甘湯證它是肺熱,，裡熱,，但是如果說它有一點表的話，它的表寒是非常輕的,，以裡熱為主,。邪熱壅肺嘛?！秱摗吩臎]有說它有表寒,，但是在證候發(fā)展序列過程中，我們說它有一點輕微的表寒,。白虎湯證是純裡熱 ,。純表寒的證候中，麻黃湯中只用麻黃,，這是裡是麻黃和石膏相比,，大青龍湯證是表寒重而裡熱輕，所以它的麻黃和石膏同用,。麻黃的量大於石膏,，對於麻杏石甘湯證來說，表寒輕裡熱重,，所以麻黃的量小於石膏,。對於純裡熱來說，只用石膏,。只要我們遇到一個病人,，在他的病程中，比如說大葉性肺炎的病人,，他起病之初,，沒有發(fā)熱，先有寒戰(zhàn)（顫）,，這就是《傷寒論》中說的”或已發(fā)熱,，或未發(fā)熱，必惡寒”,，先有了寒戰(zhàn),，隨後出現(xiàn)了發(fā)熱。出現(xiàn)了無汗而喘,。

這很可能就是一個大葉性肺炎極早期的階段,。那個時候肺實變的體徵，肺的炎變性還沒有出現(xiàn),。所以你只能診斷為風(fēng)寒外感,，你可能用麻黃湯,，吃上一回，汗出熱退,，脈靜身涼,，這個病程就截斷了。結(jié)果你沒有及時的用麻黃湯,，或者病人沒有及時的找大夫來看病,，過了兩三個小時，病人就胸悶,、憋氣,、煩躁，就像我在講大青龍湯的適應(yīng)證的時候,，給大家提到的，我曾經(jīng)治療的那個小伙子,，因為他潛水下水受寒,，到晚上發(fā)作，那個寒戰(zhàn),、高熱,、無汗、胸悶,、憋氣,，然後煩躁，這就已經(jīng)進(jìn)入第二個階段了,。這個情況你用大青龍湯治療就可以了,。其實這個證候持續(xù)時間也很短，隨後邪氣就幾乎完全入肺化熱,，然後形成了邪熱壅肺的證候,，一旦形成了汗出而喘，邪熱壅肺的證候,，這個病程持續(xù)時間就比較長,。三四五六七天。所以麻杏石甘湯,，在這疾病發(fā)展過程中,，用的機(jī)會就很多，幾乎每個醫(yī)生都能看到這種證候的臨床表現(xiàn),，如果這個病再進(jìn)一步發(fā)展,，出現(xiàn)了口渴、心煩,、多汗,，麻杏石甘湯中的麻黃,，恐怕就不能再用了，用白虎湯,。你看那個報導(dǎo),，白虎湯在它的許多適應(yīng)證中，白虎湯的臨床應(yīng)用中,，常用於腦炎,、肺炎的中後期，出現(xiàn)身熱,、汗出,、口渴、心煩的,。所以就一個大葉性肺炎的病人,，在他的發(fā)病由初期到後期的這個階段，這四個方證都可能出現(xiàn),。這樣我們把由純表寒到純裡熱發(fā)展過程中的這四個方證,，都列在這裡，大家琢磨琢磨,，你所遇到的這個病人他在哪個階段,？你是該用麻杏石甘湯？還是該用大青龍,？還是已經(jīng)該用白虎湯了,？當(dāng)然如果進(jìn)一步發(fā)展，裡熱和陽明的糟粕相結(jié),，出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱,，為什麼平常不發(fā)潮熱了？熱邪和糟粕相結(jié),，熱邪已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂,，平常發(fā)不出來，只有到日晡前後,，陽明經(jīng)的陽氣旺盛的時候,，正邪鬥爭激烈時才表現(xiàn)出來，日晡所發(fā)潮熱,，然後譫語,，腹?jié)M痛，饒臍痛,，那可能用承氣湯來治療,，臨床上也有用承氣湯治療大葉性肺炎的報導(dǎo)，那只是大葉性肺炎發(fā)展到了後期，裡熱和糟粕相結(jié),，表現(xiàn)了陽明裡實證的特徵,，這個時候才可以用它，一下,，熱也退了,，也不喘了。關(guān)於邪熱壅肺的麻杏石甘湯證,，就介紹這麼多,。

變證中的熱證，還有一個是白虎加人參湯證,。這是胃熱彌漫,，津氣兩傷的證候。原本是在太陽病篇,，為了使這個證候講起來更完整,，我想把它放到陽明病篇，再學(xué)這一條,。但是我現(xiàn)在要提醒大家的是,，第26條：”服桂枝湯，大汗出後,，大煩渴不解，脈洪大者,，白虎加人參湯主之”,。和前面第39頁所學(xué)的第25 條：”服桂枝湯，大汗出後,，脈洪大者,，與桂枝湯，如前法”,。這兩句話要注意區(qū)別,，都是脈洪大，為什麼一個用桂枝湯如前法,，一個就可以用白虎湯加人參湯呢,？這主要是看看它有沒有渴，有大煩渴不解的,，提示邪氣已入陽明,，已經(jīng)有了邪熱傷津，內(nèi)有所缺,，必有外求,，津液被傷，所以他就飲水自救，出現(xiàn)了大煩渴不解,，這就要用白虎加人參湯來益氣生津了,，而第25條，只有脈洪大,，沒有口渴,，這個脈洪大，不是熱邪盛,，鼓動氣血所造成的,，而是用辛溫的發(fā)汗解表藥之後，辛溫的藥物鼓動了氣血,，振奮了陽氣,，要祛邪氣，出現(xiàn)了一時性的脈洪大,，這種脈洪大,，只要它不伴見大煩渴不解，我們就不把它當(dāng)作邪氣已經(jīng)入裡,，已經(jīng)變成了胃熱彌漫證來看待,。注意這兩個區(qū)別。至於第26條,，它的每一個癥狀的病機(jī),。後面到再討論。

41：08 下面看熱證的第四個證候,，”太陽病,，桂枝湯，醫(yī)反下之,，利遂不止,，脈促者，表未解也,，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之”。”太陽病,，桂枝湯,，醫(yī)反下之”

大家可能會覺得《傷寒論》中怎麼盡是誤汗誤下誤吐這些誤治啊,？當(dāng)時的醫(yī)生水準(zhǔn)確實那麼低嗎,？應(yīng)當(dāng)說當(dāng)時的醫(yī)生水準(zhǔn)不如我們今天高，絕大多數(shù)的醫(yī)生,，當(dāng)然張仲景的水準(zhǔn)比我們一般的醫(yī)生水準(zhǔn)要高了,，那時候的醫(yī)生常常是憑經(jīng)驗來判斷疾病，在一個病證的辨證分類上，在一個病的病機(jī)分析上,，他們不如我們今天這麼詳細(xì),，這是一個科學(xué)的自然發(fā)展規(guī)律，所以發(fā)生誤會的,，造成誤治的機(jī)會,，確實很多。張仲景就把這些病例,，原原本本的記載下來,。當(dāng)然另一個方面，也不能排除張仲景把外感病和雜病,，或者把外感病和外感病的併發(fā)癥,、合併癥想聯(lián)系起來寫成文章的說法。他怎麼把一個外感病轉(zhuǎn)成雜病,，怎麼把一個外感病轉(zhuǎn)成那些合併癥,、併發(fā)癥呢？所以就採取了曾經(jīng)經(jīng)過誤治的手段,，使病機(jī)發(fā)生了轉(zhuǎn)折,，因此才使臨床證候發(fā)生了變化，我們理解這個問題,，就應(yīng)當(dāng)靈活的理解,。也應(yīng)當(dāng)看到古代的醫(yī)生，誤治發(fā)生的頻率高一些,，也可能是客觀的現(xiàn)實,。

”太陽病，桂枝證,，醫(yī)反下之”用了苦寒的瀉下法之後,，”利遂不止”按照一般的推測,，用苦寒瀉下藥,，這個下利應(yīng)當(dāng)虛寒性的下利，可是當(dāng)這個人素體陰虛而陽盛的時候,，實際上邪氣入裡了,。也有可能從陽化熱，這個下利是虛寒性的還是實熱性的,，它後面有”脈促”,，脈促就是脈快，這是熱盛的表現(xiàn),，當(dāng)然這個脈促主熱,，主陽盛。一定是促而有力，脈快而有力,。和我們在前面所學(xué)的”太陽病,，下之後，脈促,，胸滿者,，桂枝去芍藥湯主之”的那個脈促無力，提示胸陽不振,，胸陽奮力抗邪而出現(xiàn)的一種虛性的代償性的脈快是不同的,。這個脈促應(yīng)當(dāng)是一個脈快而有力的脈像，由此提示這種下利是熱性的,。這個熱就是素體的因素,。由於陰虛而陽亢，誤下以後,，外邪入裡,，從陽化熱，熱邪下迫腸道,，出現(xiàn)了熱性的下利,。既然是熱性下利，恐怕有裡急,，有大便黏穢,，大便臭穢，火性急,，暴注下迫,，所以就有裡急。仲景同時強(qiáng)調(diào),，“表未解”,，還有表證，所以”脈促者,，表未解也”我們一般不把它解釋成脈促是表邪未解的表現(xiàn),，不這麼解釋?！秱摗分谐３Ｓ?#8220;某者,，某也”。實際上不是那麼完全對應(yīng)的,。以後陽明病篇還會談這個問題,。比方說在第12 條談到的”陽浮者，熱自發(fā)”陽浮是衛(wèi)陽浮盛於外,，於是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱,。”陰弱者,，汗自出”，實際上並不是因為陰弱才出汗,，而是因為汗出才導(dǎo)致的陰弱,。所以有時候它”……者，…..也”,，並不是說它下一句來解釋上一句的,，在這裡，在這一條裡,，”表未解也”,。不是脈促就說明表未解，脈促只是提示了有熱,，可以把這兩個看成是並列的,，脈促是一個有熱的癥狀表現(xiàn)，表未解是有表邪的病機(jī)的解釋,，這兩個應(yīng)當(dāng)看成是並列的,。

下面一組癥狀：”喘而汗出”是這個證候的兼證。由於裡熱,，具體的說是腸熱迫肺,，就可以見到喘，腸熱迫肺,，因為肺和大腸相表裡,，腸熱迫肺，迫是壓迫的迫,，就可以見到喘,，裡熱逼迫津液外越，就可以見到汗出,，對喘而汗出來說,，在葛根芩連湯證中，它不是主證,。主證是熱性的下利,，有兼有表證的發(fā)熱，喘而汗出只是一個兼證,，所以一般不把葛根芩連湯當(dāng)作治喘的方子,，在治喘的方子裡頭,，也不把葛根芩連湯證拿來作鑒別,。這是表裡同病。但是這個裡證,，不是要瀉下的大實證,，更不是虛證了,，所以在這種情況下，表裡同治,。葛根芩連湯,，用葛根來解表邪，用黃芩,、黃連來清裡熱,，治熱利，加一個甘草,，保護(hù)中焦胃氣,，調(diào)和諸藥，所以是解表裡治熱利的,，表裡同治的一張方子,。在臨床用的機(jī)會也很多，像急性腸炎,，急性痢疾的初起階段,，還有點表證，還有怕冷,、發(fā)燒,，下面有熱利，有裡急,，常用葛根芩連湯,。葛根芩連湯證是裡熱的下利，伴有表證的發(fā)熱,。後世醫(yī)家把它叫做協(xié)熱利,。協(xié)是協(xié)同的協(xié)。所謂協(xié)熱利,，是下利又伴隨著表證的發(fā)熱,。

以後會講到桂枝人參湯的適應(yīng)證，桂枝人參湯是理中湯加桂枝,，因為理中湯的別名叫人參湯,，所以理中湯加桂枝，在《傷寒論》中叫桂枝人參湯,。桂枝人參湯的適應(yīng)證,，是裡熱虛寒的下利，兼有表證的發(fā)熱,，仲景直接把它叫做協(xié)熱利,，下利兼有表證的發(fā)熱就叫做協(xié)熱利。就協(xié)熱利來說,，葛根芩連湯的適應(yīng)證,，是裡熱下利兼有表證的發(fā)熱,。桂枝人參湯證，是裡虛寒下利兼有表證的發(fā)熱,，後世醫(yī)家把這兩種協(xié)熱利,，經(jīng)常放在一起進(jìn)行鑒別比較，等學(xué)了桂枝人參湯以後,，我們還返回來和葛根芩連湯證相鑒別,。