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如何學(xué)習(xí)掌握并運用傳統(tǒng)脈診診斷疾病 陳嘉彬
2010-01-23 18:15
如何學(xué)習(xí)掌握并運用傳統(tǒng)脈診診斷疾病 陳嘉彬
對于學(xué)習(xí)脈診者來說，最為困難的應(yīng)該就是確定指下脈象的名字,。在過去看來一直存在著十人十個結(jié)果的問題,，因此我們很有必要清晰的、靈活的來學(xué)習(xí)傳統(tǒng)脈診,，這樣我們才能更準確的診斷疾病,，提高臨床治療效果。
如何學(xué)好脈診并靈活掌握它,、使用它呢,？
首先就是要清晰的認識脈是什么。簡言之,，脈涉及氣血神機三個方面,。而在這三個方面當(dāng)中，我們首先探知的情況應(yīng)該是脈氣血的盛衰多少,，而氣血盛衰所反應(yīng)出來的生機狀態(tài)便是神,。所以抓住氣血的盛衰，是我們判斷體質(zhì)和疾病的最重要的也是最根本的方面,。
一,、掌握脈象的綱要
二十八部脈象看似龐雜，很難仔細分辨,，但是如果能掌握了脈象的綱要,，按部就班的一步一步的確定下來，我們便會很容易從結(jié)果推斷出人體氣血的盛衰變化,。下面我們將就脈的綱要來分別論述,。
1、
浮沉之綱——脈位
這一綱領(lǐng)所指的是脈管管壁和皮膚骨骼之間的部位關(guān)系,。在脈診之時,，我們從輕觸皮膚開始，逐漸用力,，直到按至骨骼層面,。這一個綱領(lǐng)是一個豎向側(cè)值，在這個過程當(dāng)中,，我們不僅要探知脈管的部位,，同時要探知脈管上部的力度寬度和下部的力度寬度的不同，也就是表里氣血的盛衰多少,。在這一綱目里,，所包括的脈象有浮、中、沉,、伏四個層面,。其中中層，以前醫(yī)家著作皆沒有記錄,，我們現(xiàn)在應(yīng)該作為我們脈診的一部分重要內(nèi)容,。若脈沉或者伏而有力為牢脈，無力細小則為弱脈,。這樣我們就可以清晰分辨這六種脈象了,。
2、
遲數(shù)之綱——脈率
脈的遲數(shù)所指的就是至數(shù)的多少,。其包含的脈象由慢到快分別有：
屋漏-遲-緩-數(shù)-疾-釜沸,。其中緩脈為不快不慢一息四至的正常至數(shù)，如果不兼見脈形的改變,，一般不是病脈,。而各家所論述的主病的緩脈當(dāng)和脈管緊張度松緊二綱的松脈相似，命名的混亂恰恰是造成學(xué)習(xí)脈診困難的因素之一,。因此我一般記錄緩脈皆單一表示其至數(shù)，而對于因氣血不足,，外感內(nèi)傷所造成的脈管松弛的脈象,，我們當(dāng)以松脈表示。
3,、
虛實之綱——脈力
脈的虛實是指指下脈搏脈管內(nèi)血液的充盈程度,。脈管內(nèi)血液充盈為實脈，若充盈度不足則為虛脈,。其中由強到弱包括彈石-洪-實-緩-虛-弱-微,。
4、
松緊之綱——脈管
脈的松緊說明脈管的緊張度,。其中由強到弱包括了彈石-硬-緊-弦-緩（松）-濡弱,。
5、
大小之綱——脈寬
所謂的大小指的是脈管在指下所反映的寬度,。其中包括洪脈,、大脈、小脈,、細脈等
6,、
長短之綱——脈長
相應(yīng)的這個是指的脈管在指下的長度。脈管超過寸關(guān)尺者為長脈,，不滿寸關(guān)尺者為短脈,。
7、
清濁之綱——脈流
所謂清濁指的是脈管內(nèi)血液流動的形態(tài),，若血液中無雜質(zhì),，則脈來清,，相反則濁。其中包括清脈,、滑脈,、濁脈、澀脈,。
掌握了以上脈象綱要之后,，在診脈的過程中，按照綱要由簡單到復(fù)雜的仔細體會其脈的表現(xiàn),，辨別寸關(guān)尺的不同,，邊摸邊記錄，這樣就會得出一個準確的辨證辨病結(jié)果,。對于復(fù)雜的兼脈,，多是由基本綱要脈所組成，如牢脈既是沉+大+實+弦的綜合脈象,，也就是說,，這個脈象在脈位上處于沉部，在脈寬上屬于大脈寬,，在脈力上屬于有力而內(nèi)部充盈度較高,，再加上其管壁緊張度較高，就可以定為牢脈,。這個脈象看似負責(zé),，其實完全可以一步一步的將其確定下來，因為它綜合了沉大實弦脈的綜合特點,，所以它所主的疾病自然是里證+實證+氣病+血病的綜合病證,。再如濡脈既是浮+細+虛，而脈虛+細不浮而在沉部則為弱脈,。再有平脈的緩脈既是遲數(shù)之綱的緩+虛實之綱的緩+松緊之綱的緩,，也就是說不浮不沉，不遲不數(shù),，不虛不實,，不松不緊，不大不小,，不長不短的“中道”之脈,。革脈則是浮+弦+芤脈的綜合脈象。明白了脈的綱要,，一下手第一步體會其是否浮沉,，再體會其至數(shù)多少，然后看虛實，看松緊等,，如此一一記錄下來,，結(jié)合部位，根據(jù)其脈的綜合結(jié)果,，便可得出復(fù)雜的兼脈主病,，對于我們的客觀辨證是很有意義的，也是很有效果的,，這點我希望讀者能仔細的加以應(yīng)用,。
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二、掌握寸口脈定位
根據(jù)前人的記載,，結(jié)合本人經(jīng)驗,，我特別推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)脈要精微論》的“九十三字定位”。既“尺內(nèi)兩傍,，則季脅也,。尺外以候腎，尺里以候腹,。中附上,，左外以候肝，內(nèi)以候鬲,；右外以候胃,，內(nèi)以候脾。上附上,，右外以候肺，內(nèi)以候胸中,；左外以候心,，內(nèi)以候膻中。前以候前,，后以候后,。上竟上者，胸喉中事也,。下竟下者,，少腹腰股膝脛足中事也。”唐山老中醫(yī)劉易非先生也是對此九十三字倍加推崇,，在其著作《我之脈學(xué)觀》中不斷反復(fù)強調(diào)其重要性,。可惜的是老先生在其著作中并未詳細的論述如何使用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的這段話,，使得我們再一次失去了學(xué)習(xí)的機會,，為此我在實踐中不斷體會，并從印證到應(yīng)用，深刻的體會到這九十三字的重要性和實用性,。某日我遇一病人,，其不言語而伸手讓我把脈，我摸其脈右寸在浮取的時候,，右寸以上靠近腕橫紋的部分比其他部分要浮數(shù)而大一點,，我想起了這九十三字中的“上竟上者，胸喉中事也,。”我便對其講：“你是嗓子痛吧,？”對方連連稱奇。我接著講：“你是因為最近幾天外感溫?zé)?，咽痛,，頭痛，咳嗽,，吐黃痰,。”其連連稱是。我接著摸其其他脈位,，其右關(guān)脈浮,，但按至指下正中全無感覺時，其脈最強點弱沉且點稍弦右點點弦,，右尺可,。左寸上浮數(shù)而洪，關(guān)較弱沉點弦,，尺較極弱沉而虛弱,。綜合其脈象告知其外感溫?zé)嵫释搭^痛，咳嗽吐痰,，口舌生瘡,，食多或食生冷硬物腹脹滿，時脅肋氣串,，腰酸易痛且多左側(cè)為重,。其時正值春初，據(jù)此左尺不足之象,，結(jié)合其外感溫?zé)?，故推斷其?#8220;冬不藏精”所致，為其開藥數(shù)劑并囑咐不可房事,，調(diào)理數(shù)日而愈,，后以填精調(diào)氣之劑為蜜丸調(diào)養(yǎng)精虧以強壯之用。
此九十三字雖然比較詳盡,，但是還有很多不足的地方,。比如對于腦部疾病的認知就很缺乏,，但根據(jù)恩師王光宇先生的經(jīng)驗，腦部亦出項在兩寸,，這是經(jīng)得住實踐的檢驗的,。再如《四言舉要》：“左脈候左，右脈候右”等古今脈學(xué)著述的論述,，已經(jīng)有人研究全息在脈上的應(yīng)用了,，筆者也在實踐中不斷的體會其價值所在，亦取得了一定的成果,，所以小小寸口大有文章可作,。三、掌握脈象的主病
脈象不同,，所主疾病自然有異,。出現(xiàn)的部位不同，所兼的脈象不同所主的疾病也不同,。很多脈書對于一個脈象的主病例舉了很多,，但據(jù)我研究多為有一個脈象而兼其他脈象所主的疾病，這就不等于一個單一脈象所主的疾病,。我們?nèi)绻私饬藛我幻}象所主的疾病或者所反應(yīng)的氣血陰陽狀態(tài),，再了解了其兼脈所主疾病的規(guī)律，我們就可以憑脈辨證了,。當(dāng)然脈象的主病并不是絕對的,，事物發(fā)展到極點必然走向它相反的方向。如浮脈本主表證,，為外感后氣血趨向體表以抗邪的體現(xiàn),，但若整個脈管都浮起到皮表之下，也就是所謂的浮而無根,，那便不再是主表的浮脈而是主里的浮脈了,。再如澀脈，其本來所主的疾病是氣血的淤阻,，而若其脈澀兼微細虛弱，則為氣血的虧損,。所以任何脈象在單一出現(xiàn)的時候很少,，大多會有兼脈存在，而初學(xué)者往往認為手下的脈象沒有那么復(fù)雜,，或者體會不出復(fù)雜的兼脈脈象,，所以不能準確的憑脈辨證辨病，因此掌握脈的綱要,，按照綱要一步一步的分別體會,，綜合分析所得出的脈象,，并熟悉各脈象的主病，以及在有兼脈存在的情況下主病的變化是中醫(yī)工作者和學(xué)者的一項基本功,，也是重要的技能,。下面例舉浮脈來說明一些問題:
浮脈其主外感或者內(nèi)傷后氣血的一種向外運動的趨勢。無論外感內(nèi)傷,，其反應(yīng)的都是氣血的向外運用,。若以寸關(guān)尺為上下，根據(jù)浮脈出現(xiàn)在上還是在下,，也反應(yīng)了氣血的上下運動盛衰,。浮脈主表，但完全不等同于主表證,。無論浮緩浮緊還是浮數(shù)都應(yīng)建立在有力和無力,，有根和無根的前提下，才能確定是否為表證,。而王老師在傳統(tǒng)脈診浮脈主表證的基礎(chǔ)上,，進一步闡釋了“浮下”的概念，說明了外感后外邪退卻或者傳變的趨勢是可以通過脈診詳細了解的,，因此我們必須掌握,。
浮脈以有力無力來決定虛實，而且多以兼脈來決定疾病,。
浮為在表兼脈決,，或為在里氣欲絕。
寸關(guān)尺中各不同,，上下盛衰此為訣,。
1.主表
浮+緊主傷寒，浮+松主中風(fēng)等等,，因各種脈書多有論述故不多言,。這里應(yīng)該說明的是:一、虛人未必都出現(xiàn)浮脈,，因其氣血虧虛,，不足以外出以抗御外邪。二,、若脈寸浮關(guān)尺不浮,，一為外感早期，二為厥證氣血上脫,。其鑒別點在于外感的脈象不會出現(xiàn)弦勁盛大若彈石的情況,，而薄厥等病氣血上脫或上沖造成的危急病證則多存在類似情況。
2.主里
浮脈主里,，多因兼脈的存在而確定,。如浮而兼芤是失血造成氣無血攝而獨亢的表現(xiàn),，浮而兼散則是虛勞之病到了重度的程度所出現(xiàn)的脈象。臨證還需要仔細鑒別,，不可馬虎大意,，免得誤將內(nèi)傷病作為外感來治療，造成不必要的損失,。具體分部主病,，推薦大家參看《四診抉微》，以在此不再贅述,。
四,、診脈方法舉例
1、以“獨”診病法
《內(nèi)經(jīng)·三部九候論》：“帝曰：‘何以知病之所在,？’岐伯曰：‘察九候獨小者病,，獨大者病，獨疾者病,，獨遲者病,，獨熱者病，獨寒者病,，獨陷下者病,。’”
2、按壓診病法將手指逐漸緩慢向下按壓,，這時體會脈管對手指的反作用力,，根據(jù)其輕重可以判斷患者血壓的多少。
3,、沖壓診病法
用手指快速沖擊脈管,，體會脈管充盈的時間，可以了解患者氣血的盛衰情況,。
4,、診兼證或夾雜證法
當(dāng)脈象以某種脈象為主，而出現(xiàn)較主脈象輕的兼脈的時候既以主脈定主病,，以兼脈定兼證或夾雜證,。比如左寸脈虛細弱無力兼見澀象，即為氣血虧虛兼瘀血,，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血佐活血理氣,。而若是沉弦澀兼虛細，則為心陽不足氣滯血瘀兼氣虛血虧,，治療當(dāng)以溫陽理氣活血少佐益氣養(yǎng)血藥。脈象稍有差異,，則證型迥異,，臨證脈診的重要性,，在此也可以體現(xiàn)出來。
1,、
診副脈法
臨床上往往可以見到患者在主脈之外會出現(xiàn)不同的副脈,，此種方法在《圖像診脈法》一書中有詳細的論述，讀者可以自行參考,，在此不再贅述,。
五、復(fù)雜脈象的斷定和分析
臨床上單一脈象的病人,，很少碰到,。大部分患者在就診的時候，脈象已經(jīng)是復(fù)雜的兼脈脈象,，這個問題我已經(jīng)在上節(jié)提出,。那么，對于復(fù)雜的脈象,，具體該如何分析,，并且運用中醫(yī)的辨證方法進行處方論治呢？又如何結(jié)合患者脈象開出合適的藥方呢,？這個問題,，很多朋友和老師都曾經(jīng)問過我，我于臨床也僅僅有一些初步的體會,，今在此做一些簡單的論述,，望能拋磚引玉，和大家共同交流,。
脈診雖然為三部,，但是其細分下去可以分很多部位。其小無內(nèi),，其大無外,。比如左寸，我們從豎向上可以將其劃分為寸上,、寸中,、寸下；從橫向上可以劃分為寸左,、寸中,、寸右；從浮沉可以劃分為浮部,、中部,、沉部。我曾經(jīng)看過一本叫《中醫(yī)天下》的網(wǎng)絡(luò)小說,，其在描述聯(lián)系脈診技術(shù)的時候說用小米放到指頭下面,，小米上面蓋上一層薄膜,，用指頭的感覺和心腦來識別下面究竟有多少小米，這不是做不到的,，只需要我們動手去練,，去實踐。所以在方寸寸口部位,，我們是可以體會出很多情況的,。如果再能結(jié)合中醫(yī)理論，根據(jù)陰陽五行的關(guān)系盛衰生克等情況,，便可以更詳細準確的判斷出病情,，并可以判斷出預(yù)后，這一點各家脈書很少論述,，故在此我提出來供大家商榷,。
1、六部生克定病情六部脈,，左寸為心,，為火；關(guān)為肝膽,，為木,；尺為腎精，為水,。右寸為肺,，為金；關(guān)為脾胃,，為土,；尺為腎氣，為真火,。若左寸洪數(shù)有力而右寸細數(shù)無力則為火勝金,，患者若有咳嗽吐血吐膿，當(dāng)在治肺的同時更加清心除熱之藥,。再如左關(guān)弦而有力,，右關(guān)虛弱而大，則患者為土虛木乘,，臨床可見虛脹納差,，腹痛泄瀉。若其人左尺脈沉弱不起,，右尺脈亦不起而沉,，那么根據(jù)起程度不同，患者必見不同程度的陽痿早泄。若其人左尺不足,，左寸無力可見督脈虧損,，腎腰腦頸椎之癥可見。若患者本為心陽氣虧損,，今反見右寸滑澀而實，此為反侮,，可因夜間急性心肌梗死而死,。綜上所述，六部皆有五行屬性的歸屬,，根據(jù)其脈象的盛衰虛實,，依據(jù)其五行生克，多可于臨床有所實效,。
2,、陰陽盛衰知生死關(guān)前為陽，關(guān)后為陰,。關(guān)者,，陰陽之關(guān)。臨床沒見上盛下虧之人,，兩尺脈不足,，兩寸脈有余。再如右寸滑而不足,，尺脈反浮弦無力,，必是元陽虧損重癥。再如肝脈小緩而出現(xiàn)腸澼,，則預(yù)后較好,。《傷寒論·辨脈法第一》：“凡脈大浮數(shù)動滑,，此名陽也,；脈沉澀弱弦微，此為陰也,。凡陰病見陽脈者生,，陽病見陰脈者死。”則是從病證和脈的相互陰陽關(guān)系上來判斷生死預(yù)后的,。
3,、標(biāo)本虛實緩急定治則如《文魁脈學(xué)》所舉各類脈象皆有對標(biāo)本緩急虛實的權(quán)衡，在權(quán)衡孰重孰輕,，孰先孰后以后,，訂立治則和治療步驟，這樣才不至于虛虛實實，傷人身心,，希望大家參看,。
部位脈象生克分析法舉例
不同的脈象出現(xiàn)在相同的部位，或者相同的脈象出現(xiàn)在不同的部位,，其所主的疾病自然不同,。先人們對于脈象的研究發(fā)現(xiàn)，其成果可謂對世界醫(yī)藥事業(yè),，對天下眾生皆是功德無量得,，我們臨床對于陰陽五行理論的應(yīng)用更是涉及包括脈診內(nèi)的所有領(lǐng)域。如右關(guān)脈見弦脈則為木克土,。某日診得一少年,，右關(guān)脈弦而浮緊，當(dāng)下斷其為腹痛善泄,，其高興不已,。右關(guān)浮則為風(fēng)，緊則為寒,，弦則為木克土,，診其證型當(dāng)屬脾胃虛寒，肝木克脾土之痛瀉,。為其開方附子理中合痛瀉要方加黑醋柴胡,，三劑則愈。我們可以看到,，如果沒有脈象的支持,，我們僅僅根據(jù)癥狀，最多能開出痛瀉要方,，然而其效果必然大打折扣,。再如一人腹痛則泄瀉，診脈得右關(guān)脈緩而有力,，左關(guān)脈弦緊而數(shù),。辨證為肝氣橫逆，反失疏泄升發(fā)的只能,，為其書四逆散三劑,，服一劑則瀉下數(shù)次而愈。
綜合以上論述,，若能在診脈過程中,，仔仔細細的完成整個診脈過程，從浮部到沉部一一記錄,，并能結(jié)合中醫(yī)理論和傳統(tǒng)經(jīng)典著作的脈學(xué)理論進行綜合分析,，必然對我們的中醫(yī)臨證水平是一次大的提升，對于我們中醫(yī)的復(fù)興必然是一項實實在在的貢獻。
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