經(jīng)方臨床運(yùn)用的體會(huì)－－－－陳瑞春
     經(jīng)方的臨床療效,，為歷代醫(yī)家所贊譽(yù)。它的科學(xué)內(nèi)涵,、實(shí)踐運(yùn)用有許多問(wèn)題是值得思考的,。茲不揣淺陋，談點(diǎn)個(gè)人拙見(jiàn),。
一,、精辨病機(jī)  拓寬運(yùn)用范圍  
           《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，以八綱辨證為目,，開(kāi)拓中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的辯證思維方法,；以八法論治,，統(tǒng)轄諸病,，形成完備的治療手段。然而,，要使經(jīng)方的運(yùn)用得心應(yīng)手,，關(guān)鍵是精于辯析病機(jī)。所謂“病機(jī)”,，就是疾病發(fā)生,、發(fā)展的機(jī)制。通過(guò)辨證求因,，以期明晰病機(jī),，因而才有臨床辨證論治的原則性和靈活性。比如桂枝湯之有汗能收,，無(wú)汗能發(fā),，緣其病機(jī)都是“營(yíng)衛(wèi)不和”，臨床上主癥自汗或無(wú)汗,，其病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和者,，均可以用桂枝湯治療，這就是病機(jī)與證候的統(tǒng)一性,。
           臨床實(shí)踐證明,，精當(dāng)?shù)谋嫖霾C(jī),，是拓寬經(jīng)方運(yùn)用的關(guān)鍵。筆者喜歡用小柴胡湯,，可以說(shuō)每日臨證必用,。在《傷寒論》的條文中，諸如往來(lái)寒熱,、胸脅苦滿(mǎn),、不欲飲食、心煩喜嘔以及口苦咽干目眩者,，主以小柴胡湯,。學(xué)者只是從“但見(jiàn)一癥”之訓(xùn)，謂只要有上述一癥,，則予小柴胡湯,。如果僅是但見(jiàn)一癥，即用小柴胡湯,，那只是對(duì)癥發(fā)藥,，對(duì)號(hào)入坐，不能更深層次地品味仲景制方用藥的真諦,。所以,，要真正拓寬經(jīng)方運(yùn)用的思路，做到以一方統(tǒng)百病,，至關(guān)重要的是洞悉病機(jī),，在病機(jī)二字上深人細(xì)致地辨析，才是靈活運(yùn)用經(jīng)方的絕招,。比如說(shuō),，小柴胡湯證的病機(jī)，一般的說(shuō)是“少陽(yáng)半表半里,，寒熱夾雜”,，故以小柴胡湯和解之。這只能說(shuō)是是從表象上理解,，從表里分證,，外感三陽(yáng)病則可。而從拓寬經(jīng)方運(yùn)用的思路,，更廣泛地運(yùn)用于內(nèi)傷雜病則不可,。臨床以小柴胡湯為中心，外感可治,，內(nèi)傷可調(diào),，虛證可用，實(shí)證亦宜,。廣泛運(yùn)用于內(nèi)傷雜病,，諸如心血管病,、肺系病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，尤其是消化系統(tǒng)疾病,，用小柴胡湯的機(jī)會(huì)甚多。擴(kuò)大小柴胡湯的運(yùn)用,，旨在精細(xì)辨識(shí)病機(jī),。小柴胡湯證的病機(jī)，在論中能夠找到的脈絡(luò)是“上焦得通,，津液得下,，胃氣因和”，這是服湯以后藥物效應(yīng)的記載,。若能深思這條原文,，綜觀(guān)小柴胡湯證的運(yùn)用，細(xì)審其病機(jī)是：表里失和,，營(yíng)衛(wèi)不諧,；脾胃失調(diào)，肝膽不利,；肺氣失宣,，胸陽(yáng)不暢；陰陽(yáng)失衡,，氣血不調(diào)等方面,，概括起來(lái)就是三焦不暢，樞機(jī)不運(yùn),。如此橫看表里,，豎看三焦,，外連肌表,，內(nèi)合臟腑，全面整體地認(rèn)識(shí)小柴胡湯證的病機(jī),，使經(jīng)方的運(yùn)用在臨床上左右逢源,，恰到好處。這里略舉幾個(gè)常用范例,。
        　　一是治感冒,。時(shí)下市售感冒藥多半為辛涼之品，加之又大量用抗生素,，使一個(gè)尋常感冒纏綿不已,。形寒身冷，食納呆滯,，以小柴胡湯外透肌表,，內(nèi)和脾胃,，往往2～3劑，病告痊愈,。
        　　二是治咳嗽,。市售治咳嗽藥全是辛涼潤(rùn)肺藥，再加上消炎抗菌藥,，使之寒邪郁遏,，肺失宣透，久咳不已,。用小柴胡湯加味，透達(dá)外邪,，宣發(fā)肺氣,，調(diào)理脾胃，可取良效,。
        　　三是治慢性乙肝病毒,。眾多醫(yī)者以清熱解毒為主，苦寒傷胃,，乙肝未治好,，脾胃反受損，再加輸液無(wú)度,，釀成沉疴痼疾者,，屢見(jiàn)不鮮。用小柴胡湯加味,，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，振奮脾胃，兼佐解毒,，獲效甚眾,。    
        　　四是治婦女更年期綜合征。視其情志郁悶,，動(dòng)輒鎮(zhèn)靜,，瀉火安神，加上西藥鎮(zhèn)靜,，使病者暈暈然不得安定,。用小柴胡湯合甘麥大棗湯，或合酸棗仁湯,，或合溫膽湯使之木郁則達(dá),，肝膽舒暢，肝脾得和，病情快速得以緩解,。
           如上所述,，要拓寬其運(yùn)用途徑，并取得較好的療效,，辨病機(jī)是首要的,。如能從病機(jī)人手，結(jié)合經(jīng)方的組織方意,，先議病后議藥,，那么許多方劑均能如小柴胡湯一樣，一方能治多病,。
二,、合論病證  規(guī)范運(yùn)用法度
            中醫(yī)長(zhǎng)于辨證，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨病,，隨著中西醫(yī)學(xué)互相滲透,，合論病和證，對(duì)于規(guī)范經(jīng)方的運(yùn)用,，提高臨床療效,，是十分有益的。
            舉肺心病為例,。從肺心病的形成和發(fā)展來(lái)看,，它是從氣管炎一老年性慢性支氣管炎一肺氣腫一肺心病，這樣一個(gè)病理過(guò)程,，時(shí)間跨度可長(zhǎng)達(dá)幾十年,。西醫(yī)在處理這類(lèi)病變，統(tǒng)一治療的模式是消炎抗菌,、控制感染,。如果從西醫(yī)的病理變化來(lái)看，消炎抗菌是無(wú)可厚非的,?？稍谂R床上，隨著病情的發(fā)展,、體質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化,，用千篇一律的抗菌消炎,，實(shí)難勝病,。究其實(shí)質(zhì)就是缺乏整體辨證，無(wú)視疾病與體質(zhì)的關(guān)系,。中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病,，病邪與體質(zhì)并重，在治療用藥尤其重視體質(zhì)，無(wú)論是內(nèi)傷外感的治療,，都概莫例外,。
           如氣管炎階段，身體壯實(shí),，著重祛邪為主,，寒甚者以麻黃湯化裁，熱甚者以麻杏甘石湯加味,，多能中病,。
           如支氣管炎發(fā)展至老年性慢性支氣管炎，身體素質(zhì)要差些,，用藥則應(yīng)表里兼顧,，如以小柴胡湯，或小青龍湯加味,，或桂枝湯合二陳湯等,，隨癥加減，可以取效,。
           如老年性慢性支氣管炎發(fā)展至肺氣腫,，此時(shí)身體素質(zhì)再度下降，治療上則應(yīng)以補(bǔ)為攻,，七分扶正三分祛邪,，如以桂枝加厚樸杏子湯合二陳湯，或苓甘五味姜辛半夏湯,，或苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯,，甚則以真武湯合苓桂術(shù)甘湯，旨在溫補(bǔ)肺氣為主,，以溫補(bǔ)而勝病,。
           若病變屬心肺功能損害，發(fā)展至肺心病,，治療大法應(yīng)以補(bǔ)益為主,，振奮心陽(yáng)、補(bǔ)益肺氣是主要法則,。常用方以真武湯加參芪,、金匱腎氣丸為基本方，治本為主,，兼顧其標(biāo),。若陰虛者，以生脈散為基礎(chǔ)加味,。隨著臟腑功能損害,，陰虛者治療更為棘手，臨床療效也很不理想。  
         　從臨床實(shí)踐中主要脈證,、各種體征以及各種化驗(yàn)指標(biāo),，都能深入總結(jié)，既辨病又辨證,，合論病證,，對(duì)每一階段都規(guī)范用藥，這樣對(duì)提高臨床療效頗有裨益,。
三,、深究方規(guī)  增強(qiáng)運(yùn)用活力
         　所謂“方規(guī)”，就是組方的規(guī)律,。傳統(tǒng)的組方規(guī)律,，講究君臣佐使，但并不能把方規(guī)的內(nèi)涵揭示出來(lái),。筆者以為,，方規(guī)的依據(jù)是以病機(jī)為基礎(chǔ)的，具有它的特定規(guī)律：一是藥物的性能,，一是藥物主治功用,，這兩者必然是一致的。例如四逆散的組合,，柴胡,、芍藥是肝藥，枳殼,、甘草是脾藥,，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方,。其方規(guī)嚴(yán)明,，藥味精練，一目了然,。  
         　然而,，真正要掌握好方規(guī)的基本規(guī)律，指導(dǎo)臨床運(yùn)用,，還必須在實(shí)踐中摸索和驗(yàn)證每一個(gè)方的方規(guī),。比如，半夏瀉心湯,，從其藥物性味組成看,，具備辛開(kāi)苦降，尚需加入行氣藥,，療效更為確切,。由于半夏瀉心湯所主治的痞滿(mǎn)證,，病位在脾胃,，病性寒熱夾雜,。因?yàn)槠浜疅嶂扒忠u脾胃，勢(shì)必阻滯氣機(jī),。故用半夏瀉心湯加入行氣的枳殼,、木香，療效更勝一籌,。這樣,，半夏瀉心湯的方規(guī)就應(yīng)是“辛開(kāi)苦降，調(diào)和寒熱,，行氣消痞”,。如此認(rèn)識(shí)方規(guī)，必然會(huì)提高對(duì)病機(jī),、證候特點(diǎn)的深層次理解,。筆者本著這一認(rèn)識(shí)，臨床廣泛運(yùn)用半夏瀉心湯治胃炎,、胃和十二指腸潰瘍,、慢性膽囊炎、慢性肝炎,、慢性腸炎等消化系統(tǒng)疾病,，無(wú)不取得滿(mǎn)意療效。
           如唐某,，男性,，42歲,。經(jīng)年腹瀉便溏，每日少則2次，若飲食稍有不慎,，大便日3～4次，便前腹脹氣滯,，腸鳴墜脹,，大便有食物殘?jiān)蛏僭S黏液,，肛門(mén)墜脹,，便溏不爽，服土霉素,、黃連素,、氟哌酸能暫時(shí)止瀉，但大便不能成形,。如此反復(fù)2—3年之久,，未能痊愈,。察其舌黃白苔相兼而厚膩，論其脈緩而軟,。疏方：
          川黃連5g,，法半夏、干姜各10g,，黨參15g,，黃芩10g，炙甘草5g,，白頭翁15g,，枳殼、木香各10g,，大棗3枚,，神曲 10g，水煎,，分2次服,。
           藥后次日大便成形，肛門(mén)墜脹,、腹脹氣滯減輕,，舌苔明顯消退，繼進(jìn)4劑,，臨床癥狀消失,。囑其再進(jìn)5劑，諸癥痊愈,，并以健脾丸藥?kù)柟?。隨訪(fǎng)2年，健康良好,。
           深究方規(guī),，目的是發(fā)展經(jīng)方的運(yùn)用。因而在實(shí)踐中去認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)經(jīng)方的奧秘,，從而去完善經(jīng)方的方規(guī),，是提高臨床療效，充實(shí)醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)的有效途徑,。比如,，真武湯以附子與苓術(shù)為主，溫陽(yáng)行水,，主治脾腎陽(yáng)虛,，水邪泛濫。筆者以本方治一例風(fēng)濕性心臟病,，初則心悸,、頭眩,、浮腫，用本方均能穩(wěn)定和消退,，但病者的呼吸氣短,、精神疲乏始終不能改善。遂仔細(xì)推敲真武湯的方意,，溫陽(yáng)利水的功效是準(zhǔn)確的,，但方中缺乏補(bǔ)氣藥,，故在原方中加人參,、芪益氣，病者服后,，不僅心悸,、浮腫消退，而且呼吸暢利,，精神倍增,，短氣不足明顯好轉(zhuǎn)。爾后,，本病例用參芪真武湯加味,，先后7年之久，病情穩(wěn)定,。這里就揭示真武餳溫陽(yáng)利水可以,，然其補(bǔ)氣是不足的。故真武湯加參芪,，其方規(guī)應(yīng)是變?cè)瓉?lái)的溫陽(yáng)利水,，為益氣溫陽(yáng)利水，此則依理依法與病機(jī),、病證更加盡善盡美,。
四、化裁古方  提高運(yùn)用效益
        　 經(jīng)方能不能化裁加減,，歷來(lái)都有爭(zhēng)奪議,。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)方 不能變易,，即便是用藥分量,，也要原方不變，視經(jīng)方為“金科玉律”,，倘若對(duì)經(jīng)方加減,，變動(dòng)藥味，就斥之為“離經(jīng)叛道”,。另一 部分醫(yī)家,，則與之相反,，認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)當(dāng)隨癥加減化裁，癥有變方亦變,，并認(rèn)為仲景制方就是隨癥而設(shè),，隨機(jī)而變，如桂枝湯一方化裁出20多首方,，其靈活性可見(jiàn)一斑,。筆者以為，前者視經(jīng)方的嚴(yán)謹(jǐn),，藥味精練的規(guī)范性,，執(zhí)定經(jīng)方不能加減調(diào)整，似乎有食古不化之嫌,。后者從實(shí)際出發(fā),，因病因人而異延伸經(jīng)方的運(yùn)用，辨證用藥,，是活用經(jīng)方的典范,。吳鞠通有幾句名言：“人之所病，病病多,；醫(yī)之所病,，病方少。”說(shuō)明醫(yī)者的不足,，正在于方藥變化太少,，難以適應(yīng)千變?nèi)f化的疾病。所以,，主張經(jīng)方加減化裁者,，應(yīng)當(dāng)是符合臨床實(shí)際的。這里介紹幾則經(jīng)方與時(shí)方合用的經(jīng)驗(yàn)：
         　一是桂枝湯合玉屏風(fēng)散,。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，為表虛者首選方；合玉屏風(fēng)散,，補(bǔ)益肺氣,，共用則益氣固表，和營(yíng)解肌,，是治虛人外感的良方,。    
           曾治一婦人，年34歲,，背惡寒,，通體怕冷，在家里只能坐在臥室,，若依門(mén)而立,，則灑淅惡寒,，能睡能吃，月經(jīng)正常,。就診時(shí)是“五一”勞動(dòng)節(jié)前,，還身穿重裘，穿戴棉鞋帽,。察其脈緩無(wú)力,，舌苔薄白而潤(rùn)。檢查病史,，前醫(yī)以八珍補(bǔ)血,，歸脾養(yǎng)血，附桂八味溫陽(yáng),，并用巴戟,、仙茅,、枸杞等補(bǔ)腎壯陽(yáng)均屬無(wú)效,。遂疏方：
           生黃芪15g，白術(shù),、桂枝,、白芍、防風(fēng),、葛根各10g,，炙甘 草5g，生姜3片,，大棗3枚,。
           病者服5劑后，身感溫暖如日浴,，脫去棉襖鞋帽,，無(wú)風(fēng)自惡之感明顯減輕。繼之前方服20多劑,，不更方而痊愈,。本病追溯其原委，實(shí)因前者誤表,，后者誤補(bǔ),，初期表證階段中西藥，寒涼劑雜投,，近半年的治療,，其營(yíng)衛(wèi)不和、表虛不固的病機(jī)未被確認(rèn),，故而纏綿不已,，接診后用桂枝湯合玉屏風(fēng)散,，符合病機(jī)，取得顯效,。筆者體會(huì),，桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，已為眾所熟知,，但從病機(jī)表虛氣不足之體,，似是藥不勝病，故在原方中合用玉屏風(fēng)散,，補(bǔ)氣疏風(fēng)為益氣固表之良方,。兩者合用，無(wú)論從病機(jī)藥理都是合拍的,。臨床用于表虛肺衛(wèi)不足之體,，免疫功能低下的病者，用之屢驗(yàn),。
           二是芍藥甘草湯合四妙散,。兩方合用，是臨床治風(fēng)濕熱痹證 的有效方,。芍藥是柔筋緩急止痛的要藥,，甘草與之配合，即酸甘合化滋陰養(yǎng)血,。合入清熱利濕的四妙散,，共奏柔筋緩急止痛，清熱利濕,，治濕熱痹痛的功效,。南方的春、夏兩季,，多濕熱熏蒸,， 空間濕度大，無(wú)論男女老幼,，腦力勞動(dòng)與野外作業(yè)者,，皆可罹患 風(fēng)濕熱痹之證，表現(xiàn)為腰腿痛,、關(guān)節(jié)紅腫熱痛,、坐骨神經(jīng)痛等， 用本方療效頗著,。
           筆者第一次用本方于一女性職員,，因天晴洗滌衣物，涉水勞作，當(dāng)晚兩膝以下疼痛,，步履艱難,，踝關(guān)節(jié)浮腫而痛，不發(fā)熱,， 脈緩弦軟,，舌淡薄黃膩苔。擬方：
           赤芍,、白芍各15g,，　炙甘草、蒼術(shù),、黃柏各10g,，　牛膝、生薏苡仁各15g,，獨(dú)活,、防己各10g，伸筋藤15g
           服1劑后,，次日即能行走,，3劑痊愈。此后運(yùn)用本方治療風(fēng) 濕熱痹患者數(shù)以百計(jì),，療效確切,。
           三是芍藥甘草湯合四金湯(郁金，炒內(nèi)金,，金錢(qián)草，海金沙)治腎結(jié)石有一定的療效,。方中取芍藥甘草湯緩急止痛,，四金湯能散結(jié)行水，合兩方的功效為活血行水,、消石散結(jié),，治尿路系統(tǒng)結(jié)石，頗具卓效,。
           曾治一黃姓少女,，年21歲。自述右側(cè)腰痛,，尿頻尿急,，伴有血尿、小便熱痛,。B超示右腎輸尿管中段有結(jié)石如綠豆大小,。 脈舌均正常。診斷為尿路結(jié)石。處方：
           赤芍,、白芍各15g,，炙甘草、郁金,、炒雞內(nèi)金各10g,，金錢(qián)草、海金沙各15g,，臺(tái)烏藥10g,，滑石15g。白茅根20g,。    
           上方服3劑后,，血尿消失。經(jīng)用上藥近3個(gè)月,，B超復(fù)查,，結(jié)石消失。惟有時(shí)腰感酸脹,，囑其以六味地黃丸鞏固調(diào)理,。此后，用本法治療多例,，療效滿(mǎn)意,。    
           四是四逆散合良附丸，治肝胃不和,、寒郁氣滯的胃脘痛,，有可靠的療效。因?yàn)楦斡舴肝?，影響肝之疏泄,，胃之納化，如脾胃不足者,，每易形成寒郁氣滯而胃脘疼痛,。臨床常見(jiàn)于胃竇炎、淺表性胃炎,、胃和十二指腸潰瘍,。用四逆散合良附丸加味，能獲得近期療效,。
        　　一男性,，54歲。經(jīng)常胃脘脹痛,，痛以空腹為甚,，腹脹氣滯,，大便偏稀，脈緩而弦,，舌淡紅,。經(jīng)用西藥未能控制癥狀，反復(fù)發(fā)作,。擬用四逆散合良附丸加味：
        　　柴胡10g,，白芍15g，枳殼10g,，炙甘草5g,，良姜、香附,、廣木香各10g,。
　　五劑后疼痛如失，再進(jìn)5劑,，臨床痊愈,。后以香砂六君子丸調(diào)理善后。