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筆者早年對《傷寒雜病論》有過深入的鉆研,，因而在 40 余年的臨證中，喜用經(jīng)方，又不囿于經(jīng)方,，?；钣媒?jīng)方治愈疑難病證。今不揣淺陋,，結(jié)合臨床病例淺談這方面的體會,。 1 緊扣病機用經(jīng)方 余在臨證中，根據(jù)經(jīng)方主治病證的病機治療某些疑難病證,，常收到意外的療效,。 例 1 王某，女,，16 歲,，2003 年 8 月 10 日初診?；颊咴V 3 年來夏天炎熱時仍無汗出,，伴身癢，皮膚灼熱,，經(jīng)多方治療無效,。追問其因，由夏天外出大汗時淋雨而致,。舌紅無苔,，脈沉細。擬桂麻各半湯加味：桂枝,、麻黃,、白芍、杏仁,、炙甘草各 6g,，地膚子、桑白皮,、仙鶴草各 15g,，5 劑。其母 10 月 9 日訴,，3 劑而愈,。 病史是問診中重要內(nèi)容之一。夏天炎熱時腠理疏松,，淋雨則使風寒之邪束于肌表,，因而無汗。肌表不得汗出,，內(nèi)熱不得外達,，故皮膚灼熱,，身癢。風寒之邪久郁肌表而無汗,，不用麻黃不足以解邪閉,，因正當盛夏故用麻黃湯時小其制；病延 3 年,，夏天仍無汗出,，提示營陰已傷，不用桂枝不足以和營衛(wèi),。因無汗,，故亦小其制。加仙鶴草者,，慮其正氣不足也,。加地膚子者，據(jù)身癢而用,。加桑白皮者,，以肺主皮毛，清瀉肺熱,，身癢自止,。 例 2 杜某，男,，43 歲,，1975 年 5 月初診?；颊甙肽陙碇囉?，然食后腹?jié)M甚，以致不敢進食,，形容枯槁,。多醫(yī)治之無效，家人已暗中準備后事,。舌淡胖,，脈沉細。參合脈癥,，知為脾虛之故,，遂處厚樸生姜半夏甘草人參湯：黨參、白術(shù),、茯苓各 10g,，厚樸、法半夏,、炙甘草各 6g，生姜 3 片。3 劑后藥后已能進食 60g 左右而不腹?jié)M,，守方再進 5 劑,。三診喜告每餐進食 250g 而無腹?jié)M之感。后用五味異功散加減 10 余劑而收功,。 上例病機乃脾弱胃強,。胃氣和降功能正常，故知饑欲食,；脾氣虛損,，不能轉(zhuǎn)輸，故水谷停滯中焦以致腹?jié)M而不敢進食,；無水谷精微營養(yǎng)四末,，故骨瘦如柴?！秱摗泛駱闵胂母什萑藚珵閷ψC之方,，故半年之疾，能收效于半月之間,。 2 抓住主癥用經(jīng)方 主癥是疾病本質(zhì)的反映,，抓住主癥，從一定程度上說就抓住了疾病的本質(zhì),。所謂主癥,，就是能夠反映其本質(zhì)的，是證型中必然出現(xiàn),、最為突出的癥狀,，區(qū)別于其它病證的獨有表現(xiàn)。疑難病證往往表現(xiàn)復雜或不典型,，辨證不易,，治療困難。此時余不計較它證的有無,，抓住疑難病證的一個或幾個主癥,，即抓住主要矛盾或矛盾的主要方面，進行治療,，其它次要矛盾也就迎刃而解,，往往能獲得滿意的療效。 例 3 趙某,，女,，43 歲，1969 年 6 月 22 日初診,?；颊甙l(fā)病月余,，住院 6 天，中西藥治療效果不佳,。會診時臥床不起,，訴心慌，稍有響聲則驚,；自覺有氣從心下直沖咽喉,，噯氣數(shù)聲而止；心下痞滿,，按之則覺疼痛,；巔頂疼痛，時吐涎沫,，因嘔吐而日進飲食僅三兩左右,。口干苦,，欲熱飲而不多,，大便秘結(jié)，舌淡苔薄黃,，脈細數(shù),。據(jù)證用：黃連、瓜蔞,、枳實,、吳茱萸、法夏,、地龍,、黨參、炙甘草各 10g,，桂枝 15g,，生龍骨、生牡蠣（先煎半小時）各 15g,，生姜 3片,，紅棗 10 枚。日 1 劑,。復診時訴服藥 3 劑后頭痛大減,，吐涎和心下滿痛消失，氣不上沖,，心慌亦有好轉(zhuǎn),。續(xù)服 2 劑而愈。 疑難病證多數(shù)證并存,，單用一首經(jīng)方不能勝任,。為此,，余常抓主癥，合用經(jīng)方,，從而每愈疑難病證,。上例因奔豚而用桂枝加桂湯平?jīng)_降逆,；因肝寒犯胃,，濁陰上逆，故用吳茱萸湯溫胃暖肝,，降逆止嘔,；因心陽虛而用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫通心陽、潛鎮(zhèn)安神,；因痰熱互結(jié)而用小陷胸湯加枳實清熱滌痰開結(jié),。從錯綜復雜的病情中抓住心慌易驚、氣從心下上沖,、巔頂疼痛伴嘔吐和心下痞滿 4 個主癥,，4 首經(jīng)方合用，多證兼顧,，數(shù)法并進,，藥味雖較雜，治法卻不亂,，仍然謹守病機,，既體現(xiàn)了經(jīng)方運用的原則，又克服了經(jīng)方單獨應用而適應范圍狹小之弊,，從而使月余之病收效于數(shù)劑之間,。 3 辨別經(jīng)絡用經(jīng)方 手足六經(jīng)的循行有一定的部位和走向規(guī)律，據(jù)此就可辨明疾病的經(jīng)絡所屬,，從而有針對性地運用經(jīng)方治療疑難病證,。 例 4 吳某，女,，57 歲,，1979 年 10 月 24 日就診?；颊哳^痛時愈時發(fā) 10 年,，迭經(jīng)數(shù)醫(yī)治療無效。訴以后項強痛為主,，前額亦痛,，即使勞動亦無汗出。視其舌上無苔,，脈之有力,。藥用：桂枝,、白芍、葛根,、天花粉,、沙參、玉竹,、炙甘草各 10g,，麻黃 6g，生姜 3 片,，大棗 12 枚,。3 劑后頭痛即愈，隨訪未復發(fā),。 例 5 余某,，女，51 歲,，1988 年 4 月 6 日初診,。訴 3 年來背部疼痛，迭經(jīng)數(shù)醫(yī)治療依舊?，F(xiàn)疼痛下及尾閭,，上連頸項及后枕部，俯仰不利,，全身重滯,，天陰下雨時疼痛加劇，大便溏軟,。舌淡苔薄白,，脈浮細。 擬用：桂枝,、白芍,、葛根、白術(shù),、蒼術(shù),、羌活、附片,、淫羊藿,、炙甘草各10g，薏苡仁 15g,，生姜 3 片,，大棗 12 枚。3 劑痛減，守方 5 劑而愈,。 例 4 根據(jù)足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的循行部位和走向規(guī)律分析,，病位當在太陽、陽明,，以太陽為主,。故用桂枝湯和營衛(wèi)；葛根為太陽,、陽明二經(jīng)之藥,，用以生津液，舒經(jīng)脈,，兼治前額之痛,；加麻黃寓葛根湯意，雖發(fā)汗使邪外出,，但有沙參、天花粉滋液生津,，不致有過汗之慮,。 例 5 身痛雖因風濕而致，但濕在何處,，如不明辨,，勢必用藥泛泛。從經(jīng)脈的循行上看,，病位在太陽及督脈,。從病史上看，患者因天熱睡竹床起病,，故為風濕,。據(jù)此用桂枝湯為主加羌活、葛根以治太陽,；加淫羊藿,、附片以溫督脈；用蒼術(shù),、白術(shù),、薏苡仁祛濕。 由以上 2 例體會到,，兩經(jīng)或數(shù)經(jīng)同病時,，須明辨何經(jīng)為主，何經(jīng)為次,，針對經(jīng)絡主次用藥,，才能獲得滿意的療效。 4 另辟蹊徑用經(jīng)方 余在臨床中,，對一些曠日持久,，治之不愈的疑難病證,，按常規(guī)思路和治法無效，此時可另辟蹊徑,，將這一疑難病證與另一病證在臨床癥狀和病機上的某些相似進行類比,，從而將另一病證的治療方法，運用到這一疑難病證的治療上來,，往往能獲意外的療效,。 例 6 占某，女,，43 歲,。患者 20 余歲時產(chǎn)后涉冷水河而致身癢,、紅疹,，曾數(shù)度投醫(yī)皆無顯效。現(xiàn)訴在冷水中洗衣紅疹即發(fā)或加劇,，尤以冬季為甚,，伴形寒肢冷，小腹隱痛,，倦怠納差,，大便溏軟，夜尿 2-3 次,。動輒感冒十余日不愈,。舌淡紅苔薄白，脈沉細,。 據(jù)證擬用桂枝附子湯加味：桂枝,、白芍、附片,、白術(shù),、炙甘草各10g，荊芥,、防風,、干姜各 6g，生姜 3 片,，紅棗 10 枚,。3 劑后癢、疹減輕,，又 5 劑后未再發(fā)作,。 桂枝加附子湯的主治癥為“汗漏不止”，而本例的主癥為“搔癢”與“紅疹”，兩者看似風馬牛不相及,，但細加分析,，則兩者之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。本例在病因上,，由產(chǎn)后涉冷水河而起,；在病史上，養(yǎng)血,、涼血祛風無效,；在主癥上，身癢與紅疹觸冷水即發(fā)或加劇,，尤以冬季為甚,。況且伴一系列陽虛和動輒感冒之衛(wèi)外氣虛見證，因而可以得出衛(wèi)陽不足,，這一與桂枝加附子湯證類似的病機,，從而以桂枝加附子湯取效。 例 7 胡某,，男,，4 歲，1979 年 3 月就診,。其母訴，患兒自出生以來啼哭時左側(cè)臉紅,，右側(cè)臉不紅,。曾經(jīng)多醫(yī)治療，然無寸效,。視其面色不華,，舌淡苔薄白，詢其納差,，動輒感冒發(fā)熱,。遂以桂枝湯（1/3 量）原方加黃芪 10g 治之，囑連服 5 劑,。10 天后患兒母親來告,，藥后病愈，飲食增加,，面色亦轉(zhuǎn)紅潤,。1 年后隨訪，未見復發(fā),。 玩味此證與半身汗出之證雖異,，然病機則同。由納差，動輒感冒,，斷為衛(wèi)陽不足,，氣血不和，以桂枝湯治之果愈,。 5 借鑒經(jīng)驗用經(jīng)方 前輩醫(yī)家的臨床經(jīng)驗是中醫(yī)的寶貴財富,，認真學習和繼承前輩醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，能豐富我們的臨床閱歷,，啟迪我們的臨床思路,，是提高疑難病證療效的一個重要方法。 例 8 張某,，女,，14 歲，2001 年 5 月 17 日初診,。其母訴,，患兒五六歲時曾發(fā)高熱 3 天未退，后又摔傷,。平素頭昏,，曾經(jīng)突然倒地，不省人事 2 次,，時間 10-15 分鐘,，發(fā)時口吐白沫，手足抽搐,。 視其舌苔白膩,，切脈弦細。經(jīng)某大醫(yī)院腦電圖檢查證診為癇癥,，多醫(yī)治療無效,。仿岳美中教授治療癇癥經(jīng)驗 [1] 予柴胡加龍骨牡蠣湯加味：柴胡、桂枝,、白芍,、黨參、法夏,、茯苓各 10g,，黃芩 5g，生大黃 6g,，生龍骨,、生牡蠣（均先煎）各 25g，生姜 6g,，大棗 3 枚（擘）,。5劑,。7 月 19 日二診，訴藥后雖發(fā)作 3 次,，但未倒地,，且抽搐程度輕，發(fā)作時間短（僅數(shù)分鐘）,。續(xù)予前方 7 劑,。9 月 29 日三診，訴服藥后 2 月余僅發(fā)作 1 次,，抽搐極輕微,，只是感覺頭昏數(shù)分鐘，守方 7 劑,。經(jīng)追訪,，迄今已 12 年未發(fā)。 例 9 鄭某,，男,，4 歲，2002 年 9 月 18 日初診,。其母訴患兒由驚嚇發(fā)高熱 1 天后,，致發(fā)熱 10-20 分鐘則突然昏倒，不省人事,，4個月內(nèi)已發(fā)作 3 次,。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù),。腦電圖提示為癇癥,，經(jīng)多方治療無效。處以柴胡加龍骨牡蠣湯加味,，7 劑。10 月 20 日復診,，訴發(fā)高熱 1 次但未昏倒,，守方 7 劑。經(jīng)隨訪,，此后未發(fā),。 柴胡加龍骨牡蠣湯原治傷寒下后，以胸滿煩驚為主證者,。岳美中前輩用來治療癲癇,，頗有佳效。其《頑固性癲癇》 [1] 一文是其臨證經(jīng)驗的結(jié)晶,。余經(jīng)臨床驗證,，用來治療高熱或外傷所引起的癇癥多例,，極其有效，把它作為治療癇癥的專方之一,，收進余所著《杏林 40 年臨證手記》書中 [2] ,。根據(jù)藥理用經(jīng)方余據(jù)現(xiàn)代藥理對經(jīng)方研究的某些成果，來治療疑難病證,，獲得了滿意的療效,。 例 10 陳某，男,，55 歲,，1994 年 10 月 21 日就診?；颊唛g斷性呃逆已數(shù)年,，經(jīng)多方治療無效。現(xiàn)已發(fā)作 2 周余,，經(jīng)用中西藥治療癥狀依舊,。訴每數(shù)分鐘一發(fā)，發(fā)則呃逆連聲,，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘不等,，呃聲高亢響亮，有時睡中亦因呃逆而醒來,，待呃逆時久,，倦怠至極，方能再度入睡,。伴食則嘔吐,，胃脘不適，胸悶脅脹,，目眶凹陷,，肌膚燥澀，神疲倦怠,，大便干結(jié),。舌紅少苔，脈弦而有力,。擬用：白芍 50g,，威靈仙 25g，酸棗仁 15g,，炙甘草 10g,。次日復診，訴昨日服完 1 劑,，酣睡 1 夜,。處原方 3 劑,。經(jīng)隨訪，二診藥后獲愈,，迄今未發(fā),。 例 11 鄔某，男,，42 歲,，1995 年 2 月 14 日以腓腸肌痙攣 5 年余而就診。輕時 2-5 夜 1 次,，稍勞則夜夜發(fā)作,，每夜 2-5 次，每次約 10-20 分鐘不等,。發(fā)時腓腸肌痙攣僵硬疼痛,，不得屈伸，需用力按摩,，方能漸漸緩解,。曾多次治療無效。近 10 天一夜數(shù)次,，自覺苦不堪言,。舌紅少津苔薄白，脈弦細,。擬用：白芍 50g,，桂枝、木瓜,、炙甘草各 10g,，威靈仙 25g，生龍骨 15g,。3 日后復診,，訴服頭劑當晚僅發(fā)作 1 次，疼痛亦明顯減輕,。守方 5 劑而止,，經(jīng)隨訪，此后未發(fā),。 據(jù)藥理研究，芍藥甘草湯,，不論對中樞性的抑或末梢性的,，不論對表在性的軀體或四肢的橫紋肌，還是對深在平滑肌性臟器的攣急均有解痙止痛作用,。因而只要有痙攣現(xiàn)象存在的久治不愈的疑難病證,，均可選用,。文獻報導，威靈仙能使食道蠕動增強,，變食道之節(jié)律收縮為蠕動,，因而有“下氣除逆”之功，故余在治療呃逆時亦常加入,。 鑒辰別時用經(jīng)方余在臨床實踐中,，常按照晝夜陰陽規(guī)律，對發(fā)作有時為特點的疑難病證,，認為當與陰陽不調(diào)有關(guān),，徑用小柴胡湯治療，效果滿意,。 例 12 柯某,，女，50 歲,，1989 年 3 月 18 日初診,。患者近 10天,，每至 23 時左右惡寒發(fā)熱,，繼之汗出，熱勢漸退,，至 1 時左右熱始退盡,，方能入睡。雖兩度求醫(yī),，然發(fā)熱依舊,。伴頭昏、納差,、倦怠,。體形肥胖，面色不華,，舌淡紅苔薄白,，脈沉細。擬小柴胡湯加味：柴胡,、黃芩,、法夏、附片,、炙甘草各 10g,，黨參 12g，棗仁 30g,，生姜 3 片,，紅棗 12 枚,。囑睡前頓服。3 劑而愈,。 上半夜為陰中之陰,，下半夜為陰中之陽，故子時為陰盡陽生,，陰陽交替之時,，此時寒熱汗出，乃陰陽不調(diào)使然,。病逢子時陰盛之際,，陽微不能勝陰則惡寒；子時亦為陽氣漸生之際,，微陽得自然界陽氣之助而能與陰相爭則發(fā)熱汗出,；陽氣漸盛，陰邪漸衰,，陽能勝陰則寒熱漸退,。小柴胡湯調(diào)和陰陽，陰陽得調(diào),，寒熱自消,。 例 13 馬某，男,，60 歲,。訴 1 月來每逢上午 11 時左右腰痛發(fā)作，12 時后漸減,，至下午 1 時左右痛止,。痛劇時欲尿不能，伴惡心,、噯氣,，無感寒及閃岔扭傷史。經(jīng)數(shù)醫(yī)推拿,、理療及中藥多方治療癥狀依舊,。舌淡苔薄白，脈弦,。擬小柴胡湯合四逆散,，囑兩煎液混合，于 9 時左右頓服,。3 劑后疼痛即止,。經(jīng)隨訪至今未發(fā)。 本案腰痛，按子午流注規(guī)律,，上午 11 時至下午 1 時屬午時，為陰陽交替之際,，此時腰痛當為陰陽不調(diào)所致,，故以小柴胡湯為主調(diào)和陰陽，合四逆散調(diào)理氣機,，果然取效,。 參考文獻[1]岳美中．頑固性癲癇[J]．新中醫(yī)，1974,，（1）：24-25. [2]舒鴻飛．杏林 40 年臨證手記．北京：人民衛(wèi)生出版社,，2013. |
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