（一）浮腫案（麻黃加術(shù)湯,、大青龍湯、越婢加術(shù)湯）
麻黃加術(shù)湯證——水腫案
高X X,，女,，37歲?；几∧[八年,，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫,，多方求治無(wú)效,。患者全身浮腫,，以顏面部為甚,，伴惡寒,，肢體沉重疼痛，無(wú)汗,，胸脘痞滿,，小便不利，大便常秘,。舌苔白滑,，脈浮緊。
麻黃9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 蒼術(shù)10克 三劑
每次服藥后,，均有微汗出,。三劑服盡，腫消,，其它各癥亦隨之而愈,。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后,。
【解說(shuō)】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來(lái)治療“濕家,，身煩疼”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用,。本案所治的水腫,，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中,，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法,，為什么在此卻用本方治療？患者全身浮腫,，但以顏面部為甚,，張仲景在論治水氣病時(shí)提出：“諸有水者，腰以下腫,，當(dāng)利小便,；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”,。麻黃湯為發(fā)汗之劑,，所以用來(lái)發(fā)汗以消腫。此其一,；本案除了浮腫外,，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無(wú)汗,，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀,，符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽(yáng)這一病機(jī),，此其二,；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣,，而且可以宣暢肺氣,，恢復(fù)肺的治水功能,，使其通調(diào)水道,，下輸膀胱,，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三,。所以,，臨床審證施治，貴在證機(jī)相符,，方證合拍,，切不可拘泥而失其變通之義。

大青龍湯證——溢飲案
某女,，32歲?；純墒直勰[脹,，沉重疼痛，難于抬舉,，經(jīng)過詢問得知,，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨,，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛,，沉重酸楚無(wú)力。診脈時(shí)頗覺費(fèi)力,。但其人形體盛壯,，脈來(lái)浮弦，舌質(zhì)紅絳,，苔白,。此證屬于水寒之邪郁遏陽(yáng)氣，以致津液不得流暢,，形成氣滯水凝的“溢飲”證,。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法,，所以纏綿而不愈,。
麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大棗10枚 炙甘草6克
服藥一劑，得汗出而解,。
【解說(shuō)】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式,，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn),。用大青龍湯治溢飲,，這在《金匱要略》中已有明確論述,。仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于用大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說(shuō)：“傷寒脈浮緩,，身不疼,，但重，乍有輕時(shí),，無(wú)少陰證者,，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一,，有的注家認(rèn)為,，從所描述的證狀特點(diǎn)來(lái)看，這也屬于溢飲的范疇,。但《金匱要略》偏重于內(nèi)因,，指出溢飲病是由于“飲水流行，歸于四肢,，當(dāng)汗出而不汗出”所致,；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間,，郁閉衛(wèi)陽(yáng),，使氣機(jī)不行，津液凝澀所致,。二者起因不同,，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽(yáng)郁,，汗出陽(yáng)氣通利,，津液流暢則愈。

越婢加術(shù)湯證——溢飲案
呂xx,，男,，46歲。病四肢腫脹,，肌肉酸疼已十多天,，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧,，面色鮮澤,，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費(fèi)力,。按其手足凹陷成坑,，而且身有汗但四肢無(wú)汗。舌質(zhì)紅苔膩,，脈浮大,。按溢飲證治療,。
麻黃12克 生姜9克 生石膏30克 蒼術(shù)12克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑
服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕,，原方加桂枝,、苡米，茯苓皮等,，又服兩劑而愈,。
【解說(shuō)】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示,。大青龍湯去掉桂枝,、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽(yáng)氣的不汗出而煩躁,，以不汗出為主,，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表,，表氣得開則郁陽(yáng)得發(fā),；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證,，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱,，肺熱清則治節(jié)行,，通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。因此,，用越婢湯治溢飲,，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無(wú)汗是辨證的著眼點(diǎn),。


三案粗看之下,，并無(wú)差別，但明明是用三張方治好的,，而非一張方,，其中定有奧妙。仔細(xì)看看,，似乎有些明白：

1 劉渡舟方證鑒別
麻黃加術(shù)湯案有“無(wú)汗”,、“苔白滑”、“脈浮緊”之述,，結(jié)合它文,，明有表寒夾濕，故以麻黃發(fā)散表寒,，蒼術(shù)化濕,，則其腫自愈,；越婢加術(shù)湯案如其解說(shuō)中所言“身多汗而四肢無(wú)汗是辨證的著眼點(diǎn)”，身多汗而四肢無(wú)汗,，明與全身無(wú)汗不同,；
而大青龍湯案與越婢加術(shù)湯案亦是同中有異，同者,，前者“脈來(lái)浮弦”,，浮者主表，弦者主飲,，“舌質(zhì)紅絳”,，主內(nèi)熱；后者“脈浮大”,，主表,，“舌質(zhì)紅”主內(nèi)熱，“苔膩”主濕主飲,，二者均有外有飲邪而夾內(nèi)熱,，故以麻黃、蒼術(shù)配石膏以解表祛飲,，兼清內(nèi)熱,；異者，前者“形體盛壯”,，且“苔白”主寒,，是表寒閉郁實(shí)甚，后者“身有汗”,，則表寒閉郁為弱,，故桂枝、杏仁用與不用之間,，自有取舍,。

（二）上熱下寒案（附子瀉心湯、黃連阿膠雞子黃湯）
附子瀉心湯證——上熱下寒案

宋xx,，男,，48歲?；佳陨虾钩龆臒?，但腰以下無(wú)汗而發(fā)涼。伴遺精,，陰部發(fā)冷,，陰莖回縮，大便稀溏，每日一次,。舌質(zhì)暗紅,，脈沉滑。此屬陰陽(yáng)不和,，上下水火不相交濟(jì),，治宜清上溫下，交通心腎陰陽(yáng)水火,。

制附子10克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬）

上藥和汁兌服,，二劑

服藥后大便每日二三次，但不稀溏,，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫,，汗出心煩止，夢(mèng)遺陰縮消,，只有陰部仍然有涼冷的感覺,。舌邊尖紅，脈沉,。這是屬于火熱邪氣已清,，但陽(yáng)氣尚未遍達(dá)周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈,。

【解說(shuō)】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜,，熱為真熱，寒亦是真寒,，臨床上辨證治療均比較困難,。一般來(lái)說(shuō)，上焦郁熱極容易導(dǎo)致下寒,，這是因?yàn)槿梭w內(nèi)的陰陽(yáng)是處在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，如果在上的陽(yáng)氣被郁而不能下達(dá),，則必然導(dǎo)致下焦的陽(yáng)氣不足而生內(nèi)寒,。所以，用附子瀉心湯,，專煎附子以溫下寒,，另漬三黃以清上熱，這樣一來(lái),，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性,，藥雖同行而功則各奏，使陰陽(yáng)調(diào)和,，水火交濟(jì),，則諸證自愈。

附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來(lái)治療“心下痞,，而復(fù)惡寒,，汗出者”，其病機(jī)特點(diǎn)是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽(yáng)又虛,。從表面看來(lái),，這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對(duì)立，陽(yáng)盛則熱,，陽(yáng)虛則寒,，為什么陽(yáng)虛能與熱邪同存于一體之中？如果從上下水火陰陽(yáng)既濟(jì)系統(tǒng)來(lái)看,，中焦氣機(jī)不能斡旋于上下,，固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。但是,，如果從陽(yáng)氣與邪火的關(guān)系上來(lái)理解附子瀉心湯證,，似乎更能觸及病變的本質(zhì)?！端貑?#183;陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“壯火之氣衰,，少火之氣壯。壯火食氣,，氣食少火,；壯火散氣，少火生氣”,。這段話為我們理解邪氣與陽(yáng)氣的關(guān)系提供了理論依據(jù),。“少火”（即生命活動(dòng)之火）是周身陽(yáng)氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動(dòng)的基本保證,，所以說(shuō)“少火生氣”,。而“壯火”（即“邪火”）則是“少火”的克星，它不但能“食氣”,，而且能“散氣”,。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的“少火”,，就能逐漸導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰,。陽(yáng)愈衰則火愈盛，火愈盛則陽(yáng)愈衰,，形成了一個(gè)不良的循環(huán)體,，而在這個(gè)循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素,。所以,，如果要打破這個(gè)循環(huán)體,，恢復(fù)人體的陽(yáng)氣，單用扶陽(yáng)的方法顯然是達(dá)不到目的的,，只有在消除邪火的同時(shí),，采用溫補(bǔ)陽(yáng)氣的方法，雙管齊下,，才能收到良好的效果,。也就是說(shuō)，只有在“壯火之氣衰”的前提下,，才能使“少火之氣壯”,，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補(bǔ)真陽(yáng)的治療主導(dǎo)思想,。用這種觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)附子瀉心湯證的病機(jī)形成原理以及附子瀉心湯的組方原則,，對(duì)于在臨床上更好地把握本方的運(yùn)用無(wú)疑是有益的。


黃連阿膠湯證——腰腿寒冷案

李X X,，男,，43歲。1978年10月,，在無(wú)明顯誘因的情況下,，自覺兩下肢發(fā)冷，并逐漸向上發(fā)展至腰部,，向下至足心,，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中,，寒冷透骨,，并有下肢麻木，有時(shí)如蟲行皮中狀,。以后寒冷又進(jìn)一步發(fā)展至于兩脅之間,，伴有陽(yáng)萎不舉，小便淋瀝,。一年半來(lái),，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無(wú)效,。視其雙目有神，面色紅潤(rùn),，舌質(zhì)絳,，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁,，陽(yáng)氣不達(dá)之陽(yáng)郁厥證論治,，投四逆散加黃柏，知母無(wú)效。再診時(shí),，詢知有心煩寐少,，多夢(mèng)，身半以上汗出,。此當(dāng)屬黃連阿膠湯證,，但下肢為何寒冷？因而想到《傷寒論》中曾說(shuō)：“太陽(yáng)病二日,，反躁,，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗,，欲小便不得,，……足下惡風(fēng)……”。以及“微數(shù)之脈,，慎不可灸,，因火為邪，則為煩逆,，……因火而盛,，病從腰以下必重而痹”。由此可見,，凡火熱盛于上者,，必痹于下，而形成上下陰陽(yáng)格拒之勢(shì),。本證火氣獨(dú)在上,，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽(yáng)氣不下達(dá),，故腰腿以下厥冷,。

黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚

服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩,，心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn),。上方加丹皮6克，并同時(shí)服用知柏地黃丸而愈,。

【解說(shuō)】本案辨證分析較為詳細(xì),，在此無(wú)需多語(yǔ)。但是,，細(xì)心的讀者會(huì)注意到,，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似,，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯,？確實(shí),，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒，上下水火失交之象,。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽(yáng)不足為前提,，熱是真熱，寒是真寒,，所以,，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱,；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提,，由于心火獨(dú)盛于上而陽(yáng)氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療,。雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn),，但通過四診合參，就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處,。附子瀉心湯證由于以陽(yáng)虛為前提,，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出,，舌質(zhì)淡嫩或暗紅,，舌體胖大，苔白或苔白潤(rùn),；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ),，所以往往可見口咽干燥，小便短赤,，舌質(zhì)紅絳或光絳無(wú)苔,，舌體瘦小等證。

〖自析〗兩案均有上熱——身半以上出汗而心煩,，下寒——腰腿以下無(wú)汗而冷,，何得一為附子瀉心湯證，而另一反為黃連阿膠湯證呢,？然劉老治驗(yàn)鑿鑿,，不能不信。推求師意,，其病機(jī)分析亦已詳盡矣,。其實(shí)在黃連阿膠湯證案后的解說(shuō)中玄機(jī)已透：附子瀉心湯證由于以陽(yáng)虛為前提，所以往往見有大便稀溏,，形寒汗出,，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大,，苔白或苔白潤(rùn),；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥,，小便短赤,，舌質(zhì)紅絳或光絳無(wú)苔，舌體瘦小等證,。再仔細(xì)閱讀原案,，則有：

附子瀉心湯證案中“遺精，陰部發(fā)冷,，陰莖回縮,，大便稀溏”應(yīng)為腎陽(yáng)不足之明證，脈沉滑者,，當(dāng)為郁熱,；而黃連阿膠湯證案中“舌絳、脈數(shù)”則已露陰虛之兆,。

至于下寒,，附子瀉心湯證案為上有邪火食氣，致真陽(yáng)虧虛之虛寒,；而黃連阿膠湯證案則為火熱盛于上,，致陽(yáng)氣不能下達(dá)所致之寒；而上熱則同,，后者又有陰傷之情,，故二者同有連、芩之屬以清上熱,，前者尚以附子溫陽(yáng)散寒,，俾陽(yáng)回邪退，則下寒自愈,；后者則用膠,、芍、雞子黃之類以益陰分,，待陰復(fù)邪清則陽(yáng)氣自達(dá),，其寒不治而治?？芍^大妙,！

(三）房勞傷陽(yáng)案（四逆湯、真武湯）
四逆湯證——腹痛陰抽案
羅XX,，男,，50歲。夏暑天熱而汗出頗多,，自覺躁熱干渴,。入夜又行房事,，事后口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水,。不多時(shí)便覺小腹急痛,，陰莖內(nèi)抽，手足發(fā)涼,。次日來(lái)診,，其脈沉而弱，舌質(zhì)嫩苔白,。此少陰陽(yáng)虛而復(fù)受陰寒之重證,，急當(dāng)回陽(yáng)散寒以救逆。
附子12克 干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克 蓽澄茄6克
服藥僅一劑,，則痛止厥回而安,。
【解說(shuō)】足少陰腎為一身陽(yáng)氣之總司，若少陰陽(yáng)氣一衰,，則周身陽(yáng)氣也隨之而衰,。所以，當(dāng)少陰真陽(yáng)衰竭,，證候顯露時(shí),，就應(yīng)速投四逆湯急溫，絕不可因循觀望,。從本案治療來(lái)看,，患者在夏日汗多耗氣之時(shí)行房，先傷其陽(yáng),，復(fù)又暴飲涼水而致寒氣內(nèi)客厥陰經(jīng)脈,。厥陰經(jīng)脈繞陰器而抵少腹，所以腹痛而陰抽,。但從脈沉弱,，四肢厥冷來(lái)看，是少陰腎陽(yáng)已衰,，所以急用四逆湯溫回少陰真陽(yáng)以救逆,，加小茴香，蓽澄茄入厥陰以散肝經(jīng)寒邪,。藥證相合,，故能一劑而愈。

真武湯證——房勞傷飲案
郝X X,，男,，30歲。夏月行房事后，因覺躁熱而飲涼啤酒近一升,，至黎明時(shí)忽覺少腹疼痛拘急,，不一會(huì)，疼痛加劇,，四肢頭面冷汗淋漓,，其妻陪同急請(qǐng)中醫(yī)診治。其人面色蒼白,，詢知小便短少色清。兩手脈皆沉,，尺部脈尤甚,，舌苔白潤(rùn)。此乃少陰陽(yáng)虛寒證,，水邪不化為病,。
附子12克 生姜12克 茯苓15克 白術(shù)10克 白芍10克
服藥一劑而安。

〖自析〗兩案起病類同,，均于夏月行房,、冷飲而發(fā)病。均有腹痛,，脈均沉,，苔均白，腎陽(yáng)不足,，內(nèi)有寒邪,，均甚分明，當(dāng)以溫腎回陽(yáng)散寒為治,，然一以四逆湯取功,，一投真武湯獲效。其中因果差別何在,？
反復(fù)研讀,，似有所得：
首先，從發(fā)病來(lái)講,，前者是躁熱在前,，行房在中，復(fù)又冷飲,，故傷寒在前,，陽(yáng)虧在后，再加寒飲,，腎陽(yáng)更虧,；后者則行房在前，躁熱在后而冷飲,，故成陽(yáng)虛傷寒,，而飲不化之機(jī)轉(zhuǎn),；
其次，前者脈沉而弱,，后者但沉,，不弱，一“弱”字,，說(shuō)明陽(yáng)虛為甚,；前者舌嫩苔白，后者苔白而潤(rùn),，一“潤(rùn)”字,，點(diǎn)明內(nèi)有飲邪，飲阻則膀胱氣化不利,，而見小便短少,，因是寒飲，故其色必清,；
以是,，則前者陽(yáng)虛為甚，當(dāng)急回其陽(yáng),，故以四逆為主方,，因有“陰莖內(nèi)抽”，為厥陰有寒,，再加小茴香,、蓽澄茄，以散厥陰之寒,，故一劑而功,；后者則陽(yáng)虛飲阻，故以真武主之,，其中附子一味直固少陰之陽(yáng),，加強(qiáng)膀胱氣化之力，余輩則散水氣,，化飲邪,，利水道，俾水飲消散而腎陽(yáng)易復(fù),，故一劑得安,。
中醫(yī)藥方神效如此，實(shí)為醫(yī)者能洞悉病機(jī),，并深悟經(jīng)方藥性所致,。我輩能不迎頭趕上，奉起直追乎