《傷寒論》中有三處提到瘙癢,，機理各不相同。一為“以其不能得小汗”,；二為“遲為無陽,，不能作汗”；三為“無汗……以久虛故”,，證機各異,，但“不得汗”卻同。于是我們可以得出結論：《傷寒論》將瘙癢之原因歸于無汗,。

　　第一處是《傷寒論》第23條：“太陽病,，得之八九日，如瘧狀,，發(fā)熱惡寒,，熱多寒少……一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也……面色反有熱色者,，未欲解也,，以其不能得小汗出，身必癢,，宜桂枝麻黃各半湯,。”

　　李心機《傷寒論通釋》解釋為：太陽傷寒八九日，表邪將解,，本當以小發(fā)汗之法,，一疏即解。卻失于發(fā)汗,。病有向愈之機，而未順勢發(fā)泄,，陽氣怫郁在表,。表邪欲解而不得，肌膚欲通而未通,，邪擾肌膚,，故癢。正邪交爭已八九日之久,，邪氣微,，正氣也不盛。過汗則傷正,，不汗則不能開啟腠理,、予邪以出路，治療以桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗,。驗之臨床,，確有佳效。

　　筆者數(shù)年前以經(jīng)方治療皮膚病,，曾治一七八歲男童,，皮膚瘙癢數(shù)月，無疹,，無余癥,，試開兩服桂枝麻黃各半湯，隔數(shù)日,，路遇其家人,，言一劑即效，兩劑瘙癢除,。

　　第二處是“脈浮而遲,，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當汗出而解，反發(fā)熱者瘥遲,，遲為無陽,，不能作汗，其身必癢也,。”

　　見于《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注·卷三辨太陽病脈證并治下篇》,，在該篇中緊隨《傷寒論》第23條之后。兩條相鄰,，均有“面赤身癢”,，而證機卻迥然不同。關鍵在于脈象,，23條脈是浮緊的,，后來“脈微緩者，為欲愈”意為脈由浮緊變得略微緩和,。而本條卻是“脈浮而遲”,。脈浮與脈遲并見之論還有一處，《傷寒論》第225條：“脈浮而遲,，表熱里寒,，下利清谷者，四逆湯主之,。”其“下利清谷”,、“里寒”“（脈）遲”已經(jīng)到了用四逆湯的程度，“表熱”,、“脈浮”只能是虛陽外越,。反觀此處之“脈浮而遲”、“面赤身癢”也可能是里陽虛甚,、虛陽浮越于外,，而不是肌表陽氣怫郁。此處之“不能作汗,，其身必癢”,，原因是“無陽”，即里陽虛,，無力“加于陰”而作汗,，浮陽擾動肌膚而癢。治療時既要著眼于“汗”,，更要注意到“無陽”,，麻黃附子劑較為合拍。

　　筆者曾治療一位慢性蕁麻疹患者,，脈象雖未體會到“浮而遲”,，但證機卻確為里陽虛寒,，處以麻黃湯合麻黃附子細辛湯，患者得汗而愈,。

　　需要指出的是此條不見于目前通行的《傷寒論》條文,，錄有“辨脈法”的版本在“辨脈法”中錄有此條。這提示我們學習《傷寒論》時需要多個版本互參,，有很多有價值的條文及字詞在經(jīng)過漫長的傳承,，及多次輯復后，會有所脫落,、或雜陳于不重要的條文之間,，但這些卻可能正是臨證之箴言。在謝觀的《中國醫(yī)學大詞典》解釋“癢”時收錄了此條之“（脈）遲為無陽,，不能作汗,，其身必癢”?！豆沤駡D書集成醫(yī)部全錄之淋濁遺精血汗門·無汗篇》中也錄有此條,，“經(jīng)所謂脈浮而遲，遲為無陽,，不能作汗，其身必癢……皆陽虛而無汗者也,。”

　　第三處是《傷寒論》第196條：“陽明病,，法多汗，反無汗,，其身如蟲行皮中狀者,，此以久虛故也。”

　　對于“身如蟲行皮中狀”為瘙癢之意,，并無異議,。而對于“久虛”則見解多有不同。有認為陽明反無汗是因為陰津久虛,、作汗無源,、邪熱欲解而無從疏解故癢。如《聶氏傷寒學》在此條后言“今反無汗,，乃其人久虛,，津血均虧，無以作汗”,，治療“當取益氣生津,，以充汗源，宣透郁熱,，以清陽明之法,。”方取白虎加人參湯,、梔子豉湯化裁，也有選用竹葉石膏湯與桂枝二越婢一湯加減的,，思路大致相同,。而另外一些學者將“久虛”理解為陽氣虛，作汗無力,。如上文引過的《古今圖書集成醫(yī)部全錄之淋濁遺精血汗門·無汗篇》認為：“陽明病反無汗，其身如蟲行皮中之狀……陽虛而無汗者也,。”選方亦截然不同,，《太平圣惠方》此條后出方，“宜術附湯”,。組成為：甘草（炒）二兩,，白術四兩，附子（炮）一兩半,，方后明言“此藥暖肌補中,，助陽氣。”

　　對于《傷寒論》第196條“久虛”的認識不同,，選方不同,，為我們臨證選方拓寬了思路，而對于本條癢的核心機理的認識卻沒有分歧,，即“無汗……久虛故,。”《素問·陰陽別論》中將汗的機理歸為“陽加于陰謂之汗”，無陰,、無陽均不能作汗,。廣而言之，“久虛”可能是陰虛或陽虛,，也可能是陰陽兩虛,，也可能是氣虛、津虧,，或氣陰兩虧,。無論是什么不足，都可以導致“無汗”而“癢”,，臨證宜“機圓法活”,，總以釀汗為要。

　　綜上所述,，《傷寒論》中論癢三條,，一條講肌腠不通而不得小汗，陽氣怫郁在表故癢,；一條講陽虛較甚不能作汗,，浮陽外擾肌膚而癢,；一條講久虛釀汗無力或無源，肌膚不得由汗而通卻欲通,，故癢,。《內(nèi)經(jīng)》有言“知其要者,，一言而終”,，《傷寒論》中論瘙癢，“其要”即為“不得汗”,，治療目標則為“汗出而解”,。