教育內(nèi)容中尚需包括長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食治療的重要意義尿糖和血糖儀檢測(cè)方法必須注意胰島素治療者還應(yīng)學(xué)會(huì)無(wú)菌注射法低血糖反應(yīng)及初步處理等

　　教育活動(dòng)可采用開學(xué)習(xí)班座談會(huì)觀看幻燈片錄像帶科技電影或甚而個(gè)別談心

　　（二）飲食治療　適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)對(duì)于年長(zhǎng)體胖而無(wú)癥狀或少癥狀的輕型病例尤其是血漿胰島素空腹時(shí)及餐后不低者往往為治療本病的主要療法對(duì)于重癥或幼年型（Ⅰ型）或脆性型病者除藥物治療外更宜嚴(yán)格控制飲食飲食中必須含有足夠營(yíng)養(yǎng)料及適當(dāng)?shù)奶?img doc360img-src='http://image4.360doc.com/DownloadImg/2009/4/17/50441_3162538_1.gif' src="http://pubimage.360doc.com/wz/default.gif">蛋白質(zhì)和脂肪的分配比例根據(jù)患者具體需要和生活習(xí)慣等估計(jì)如下：

　　1.按病人年齡性別身高從表2得出標(biāo)準(zhǔn)體重

　　表1　男性理想體重（kg）

表1續(xù)　女性理想體重（kg）

　　或應(yīng)用簡(jiǎn)單公式算出標(biāo)準(zhǔn)體：

　　標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105

　　2.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)估計(jì)每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ(25～30kcal)輕體力勞動(dòng)者0.13～0.15MJ(30～35kcal)中度體力勞動(dòng)者0.15～0.17MJ(35～40kcal)重度體力勞動(dòng)者0.17MJ(40kcal)以上兒童（0～4歲每日每公斤體重0.2MJ(50kcal)孕婦乳母營(yíng)養(yǎng)不良者及消耗性疾病者應(yīng)酌情增加肥胖者酌減（可減至每日5MJ(1200kcal)以mw )使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%以下?？墒贡静〉玫綕M意控制

　　3.食物中糖蛋白質(zhì)脂肪分配比例（按熱量計(jì)）

　?、诺鞍踪|(zhì)按成人每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g(平均1.0g)計(jì)算約占總熱量的15%～20%孕婦乳母營(yíng)養(yǎng)不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右視需要而定

　　⑵從總熱量減去蛋白質(zhì)所供熱量為糖及脂肪的熱量脂肪量可根據(jù)體征血脂高低及飲食習(xí)慣等需要而定約每日每kg標(biāo)準(zhǔn)體重0.6～1.0g占總熱量的30%～35%以下其余為糖類占總熱量的50%～65%按我國(guó)人民生活習(xí)慣常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d糖尿病人可進(jìn)食200～350g或更多脂肪量約為40～60g如肥胖病人尤其有血脂蛋白過(guò)高者或有冠心病等動(dòng)脈粥樣硬化者脂肪攝入量宜適當(dāng)控制于總熱量的30%以下如血膽固醇過(guò)高或?yàn)楦咧鞍籽YⅡ型每日膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg如甘油三酯過(guò)高或?yàn)楦咧鞍籽YⅣ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量如有乳糜微粒血癥者（第ⅤⅠ型）亦宜限制總熱量及脂肪攝入量使體重緩慢下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%上下所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜完全休息的病人第d主食200～250g（米飯或面食）輕體力勞動(dòng)者250～300g中體力勞動(dòng)者300～400g重體力勞動(dòng)者400～500g以上

　　4.熱量分布　三餐熱量分布大概為1/52/52/5或分成四餐1/72/72/72/7可按病人生活習(xí)慣及病情控制情況調(diào)整如用藥后有饑餓感或?yàn)l于發(fā)生低血糖者可按病情稍進(jìn)食或減少藥量

　　5.隨訪時(shí)調(diào)整　在長(zhǎng)期療程中宜根據(jù)尿糖血糖HbA1c體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效且按具體情況調(diào)節(jié)飲食量肥胖者經(jīng)限制進(jìn)食最后體重漸下降組織對(duì)胰島素的敏感性恢復(fù)而血糖及血脂均可下降故對(duì)于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法常常不需藥物治療便可控制血糖消瘦病人則可根據(jù)體重等情況于隨訪中適當(dāng)增加進(jìn)食量

　　6.粗纖維飲食　可減慢糖等吸收減低血糖血脂等國(guó)外采用Guar果膠（Pectin）等國(guó)內(nèi)試用海生植物玉米梗葉等初見成效且可通便減輕便秘等常用食物主要成分表見表3
　　表2　常用食物主要成分表

　?。ㄕ?963年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生研究所編《食物成分表》）

　?。ㄈ┻\(yùn)動(dòng)鍛煉　參加適當(dāng)?shù)奈膴驶顒?dòng)體育運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)可促進(jìn)糖的利用減輕胰島負(fù)擔(dān)為本病有效療法之一除非病人有酮癥酸中毒活動(dòng)性肺結(jié)核嚴(yán)重心血管病等并發(fā)癥否則糖尿病患者不必過(guò)多休息對(duì)Ⅱ型肥胖病人尤宜鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)與適當(dāng)體力勞動(dòng)但須避免過(guò)度疲勞和神經(jīng)緊張的體育比賽以免興奮交感神經(jīng)及胰島α細(xì)胞等引起糖原分解和糖異生導(dǎo)致血糖升高

　　經(jīng)醫(yī)師鑒定可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次每次約半小時(shí)左右鍛煉時(shí)合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數(shù)鍛煉后應(yīng)有舒暢的感覺

　　（四）藥物治療

　　口服抗糖尿病藥物

　　近年來(lái)有迅速的發(fā)展從原有磺酰脲類（sulfonylurea）及雙胍類（biguanide）外已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitor）供臨床應(yīng)用第4類胰島素增敏劑（insulin sensitizer）不久也將引入國(guó)內(nèi)至于第5類胰升糖素抑制劑（insulin antagonist inhibitor）和第6類糖異生作用抑制劑（gluconeogenesis inhibitor）則尚在實(shí)驗(yàn)和小量臨床試用階段本節(jié)從略

　　在上述抗糖尿病藥物中磺酰脲類藥系降糖藥可以引起低血糖反應(yīng)而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應(yīng)被稱為抗高血糖藥物

　　1.磺酰脲類　此組藥物有多種第一代藥物目前還常用者為甲苯磺丁脲（tolrutamide D860）氯磺丙脲（chlorpropamide）因其對(duì)肝臟的毒副反應(yīng)和長(zhǎng)效容易發(fā)生低血糖而不宜選用醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在國(guó)內(nèi)也少用第二代藥物有格列本脲（glibenclamide優(yōu)降糖格列齊特（gliclazide甲磺吡脲達(dá)美康）格列拎海╣lipizide吡磺環(huán)已脲美吡達(dá)或優(yōu)噠靈）格列波脲（glibornuride）格列喹酮（gliquidone糖適平）等藥其劑量和作用時(shí)間見表4目前國(guó)內(nèi)較多選用達(dá)美康美吡達(dá)和優(yōu)降糖等第二代藥物糖適平的代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄僅5%左右自腎臟排泄故與其他磺酰脲類藥物不同也可用于合并輕度腎功能不全患者但腎小球?yàn)V過(guò)率降至30%左右時(shí)應(yīng)禁用第一代藥物中的D-860目前仍常采用

　　表3　常用口服抗糖尿病藥分類及特性

　　磺酰脲類的降血糖作用機(jī)理可分胰內(nèi)胰外兩部分：

　?、乓葍?nèi)刺激β細(xì)胞釋放胰島素證據(jù)是：①切胰動(dòng)物及Ⅰ型病者服此組藥無(wú)效,；②口服磺酰脲類后血漿胰島素上升；③服藥后β細(xì)胞中顆粒明顯減少且與胰島素分泌量成正比,；④此組藥能刺激β細(xì)胞增生磺酰脲類作用于β細(xì)胞膜上受體對(duì)K+逸出有抑制作用而加強(qiáng)去極化從而促進(jìn)Ca2+經(jīng)其Ca2+通道而入細(xì)胞內(nèi)經(jīng)cAMP激活磷化作用而促進(jìn)已合成的胰島素釋放（exocytosis）對(duì)胰島素釋放第二時(shí)相無(wú)作用

　?、埔韧鈴?qiáng)化胰島素與其受體結(jié)合促進(jìn)糖的利用：實(shí)際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及（或受體后缺陷）從而增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性

　　類的主要適應(yīng)證是單用飲食治療和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰島素需要量在30單位以下者,；對(duì)胰島素不敏感的患者可試聯(lián)合類藥物Ⅰ型患者以及合并嚴(yán)重感染進(jìn)行大手術(shù)或伴有肝腎功能不全的患者均不適用糖適平對(duì)輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用糖尿病合并妊娠者也不適用

　　某些藥物因減弱葡萄糖異生或降低與血漿蛋白結(jié)合和改變其在肝腎中代謝可增強(qiáng)的降糖效應(yīng)如水楊酸制劑磺胺藥氨基比林利血平β-腎上腺素能阻滯劑等另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗后者的作用等可降低的降糖作用

　　在應(yīng)用藥物時(shí)應(yīng)注意其毒副反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)以及消化系統(tǒng)造血系統(tǒng)皮膚和其他方面的副反應(yīng)飲食不配合運(yùn)動(dòng)過(guò)量藥物劑量過(guò)大易誘發(fā)低血糖反應(yīng)尤其多見于老年患者并可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)生低血糖持續(xù)1～2天消化系統(tǒng)副作用有消化不良惡心膽汁郁積黃疸和肝功能損害造血系統(tǒng)以白細(xì)胞減少相對(duì)較多見少數(shù)有粒細(xì)胞缺乏再生障礙貧血血小板減少等皮膚表現(xiàn)有搔癢和皮疹等過(guò)敏性反應(yīng)以上副作用雖屬少見一旦發(fā)生應(yīng)認(rèn)真處理停藥或作相應(yīng)治療

　　2.雙胍類　臨床應(yīng)用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二種見表4由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的特性苯乙福明的毒副反應(yīng)明顯大于甲福明有效劑量和副反應(yīng)劑量甚接近常有較明顯的消化道癥狀如厭食惡心嘔吐腹瀉等甚而可發(fā)生嚴(yán)重的乳酸性酸中毒尤其在肝腎和心肺功能減退的患者中故而臨床上現(xiàn)已少用在某些歐洲國(guó)家中甚而被禁用甲福明的副反應(yīng)明顯低于苯乙福明只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證注意劑量不要過(guò)大發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)會(huì)極少僅有胃部不適厭食腹瀉和皮疹采用餐后或進(jìn)餐中間服藥可以減輕消化道副反應(yīng)因而近年來(lái)又重被接受廣泛用于臨床獲得良好效果

　　雙胍類適應(yīng)證：輕型尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療效效果不滿意者,；需減肥的患者可列為首選藥物；用類藥物效果不理想者可聯(lián)用本類藥物,；Ⅰ患者者在用胰島素治療過(guò)程中血糖波動(dòng)大的患者,；對(duì)IGT的對(duì)象可用以防止其發(fā)展成糖尿病

　　禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者特別有酮癥重癥感染創(chuàng)傷高熱手術(shù)妊娠晚期及分娩期慢性胃腸病慢性腹瀉消瘦營(yíng)養(yǎng)不良等情況者不宜用雙胍類；凡有肝腎功能瀕于衰竭心肺功能衰竭心肌梗塞失水失血等低血容量性休克酒精中毒者不宜用此組藥物以免誘發(fā)乳酸性酸中毒

　　雙胍類的作用機(jī)理　對(duì)正常人并無(wú)降血糖作用故單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引起低血糖反應(yīng),；雙胍類對(duì)胰島素分泌并無(wú)刺激作用故不引起高胰島素血癥,；促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖加速無(wú)氧糖酵解；可能有促進(jìn)受體后效應(yīng)和葡萄糖運(yùn)載體的作用,；可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收,；在減輕體重的作用

　　3.α-葡糖苷酶抑制劑　主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制小腸粘膜刷膜內(nèi)的α-葡糖苷酶延遲蔗糖糊精麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥本類藥物類被應(yīng)用者為阿卡波糖（acarbose拜糖平）和miglitol等目前常用者為拜糖平（見表1）本藥經(jīng)國(guó)內(nèi)試用適用于輕中度Ⅱ型糖尿病可單獨(dú)應(yīng)用在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯(lián)合使用；在糖耐量異常對(duì)象中也可用拜糖平干預(yù)處理臨床應(yīng)用時(shí)注意自小劑量開始如50mg2～3次/d以后漸增至100mg三次/d可以減輕副反應(yīng),；服藥時(shí)要和第一口食物同時(shí)攝入才能發(fā)揮效果

　　本類藥物主要副反應(yīng)為脹氣鼓腸和輕瀉小劑量開始用藥可減輕用藥中且可適應(yīng)

　　原來(lái)已有胃腸道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜應(yīng)用本藥

　　口服藥中的胰島素增敏劑如troglitazone(CSO 45）國(guó)外已有臨床報(bào)道對(duì)胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量劑量為200mg二次/d

　　胰島素

　　胰島素可防治急性并發(fā)癥糾正代謝紊亂提高抵抗力防止各種感染改善營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)小兒生長(zhǎng)等,；如采用胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制高血糖癥對(duì)在微血管和大血管基礎(chǔ)上發(fā)生的多種慢性并發(fā)癥也有肯定的防治效果如前述DCCT結(jié)果

　　1.適應(yīng)證　凡Ⅰ型病者尤其是青少年兒童消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良者依賴胰島素為生一旦停用或中斷勢(shì)必發(fā)生酮癥威脅生命故必須長(zhǎng)期終身替補(bǔ)充；但Ⅱ型或LADA患者當(dāng)飲食及口服降糖藥不能控制時(shí)亦須長(zhǎng)期補(bǔ)充胰島素以期較好控制癥狀及高血糖等Ⅱ型患者待β細(xì)胞貯備功能漸恢復(fù)數(shù)月后可逐漸減量甚而恢復(fù)口服藥與飲食治療采用胰島素時(shí)必須嚴(yán)格控制進(jìn)食量以免發(fā)生肥胖甚而對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗性,；與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病即Ⅲ型,；糖尿病伴酮癥酸中毒非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒重癥感染高熱及消耗性疾病急性應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗塞等；兼有外科病將行大手術(shù)前后即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素（或暫改用）以期防止酮癥等并發(fā)癥,；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥不宜用降血糖藥物,；繼發(fā)性糖尿病特別是垂體性糖尿病胰源性糖尿病,；糖尿病病人伴嚴(yán)重肝?。ㄈ?a class=blue target=_blank>肝硬化肝炎）腎臟病伴腎功能衰竭伴多數(shù)慢性并發(fā)癥者（如眼底及腎臟病變神經(jīng)病變脂肪肝下肢壞疽等）和其他內(nèi)分泌病

　　2.胰島素制劑分類　根據(jù)胰島素作用快慢及長(zhǎng)短可分為三類如表5所示其中快效者包括正規(guī)胰島素鋅結(jié)晶胰島素半慢胰島素鋅懸液三者可經(jīng)皮下肌肉或靜脈注射；但中效及長(zhǎng)效者均不可靜脈注射僅可經(jīng)皮下或肌肉注射正規(guī)胰島素（RI）鋅結(jié)晶胰島素（CZI）及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8其余為7.2故與長(zhǎng)效魚精蛋白鋅（PZI）或中效NPH聯(lián)合應(yīng)用時(shí)由于pH不同混合后必須迅速使用不可久留NPH為RI2份及PZI1份的混合劑為了適應(yīng)病情需要可將各種短效制劑如長(zhǎng)效或中效制劑配合成各種聯(lián)合制劑如將RI或CZI與PZI混合后由于PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效或中效類故RI與PZI之比為1∶1時(shí)則其作用近似PZI；如PI與PZI之比為2∶1則其作用為NPH,；如超過(guò)2∶1則其作用類似CZI+NPHCZI與PZI的混合劑可成任何比例視病情需要而靈活掌握CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例但混合后不可久留此種混合劑僅可給皮下或肌注不可靜脈注射為了減少過(guò)敏反應(yīng)近年來(lái)已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分（monocomponent )制劑胰島素來(lái)源自牛和豬胰島素通過(guò)半人工合成或遺傳工程技術(shù)發(fā)展為人胰島素且已制成pH在7.3左右的中性制劑目前臨床應(yīng)用的進(jìn)口胰島素中actrapid HM（諾和靈R）即系快效的人胰島素,；protaphane和monotard HM（諾和靈 N）系中效的人胰島素；mixtard 30 HM（諾和靈30R）系30%短效和70%中效人胰島素的預(yù)混制劑以免除臨時(shí)配制的麻煩

　　表4　各種胰島素作用時(shí)間

作用類別	胰島素類型	注射途徑	胰島素注射后作用時(shí)間(h)			注射時(shí)間
			開始	最強(qiáng)	持續(xù)
快(短)	正規(guī)胰島素(Regular insulin,RI)	皮下靜脈	½～1 即刻	2～4 ½	6～8 2	餐前1/2h3～4次/d酮癥酸中毒
	鋅結(jié)晶胰島素(Crystalline zincinsulin,CZI)	皮下靜脈	½～1 即刻	4～6 ½	6～8 2	餐前1/2h3～4次/d酮癥酸中毒
	半慢胰島素鋅懸液(Semilente insulin)	皮下靜脈	即刻	2～6	12～16	餐前1/2h3～4次/d
中效	慢胰島素鋅懸液(Lente insulin)	皮下	2	6～12	18～24	早餐或加晚餐前1h1～2次/d
	2∶1胰島素混合劑(正規(guī)胰島素2魚精蛋白鋅胰島素1)	皮下	4	12～16	24～36	同上
	中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)	皮下	3～4	8～12	18～24	同上
慢(長(zhǎng))	特慢胰島素鋅懸液(Ultralente insulin)	皮下		16～18	30～36	早餐或晚餐前1h1次/d
	魚精蛋白鋅胰島素(Protamine Zinc insulin,PZI)	皮下	3～4	14～20	24～36	同上

　　在本類藥物中優(yōu)降糖作用快而強(qiáng)降糖作用約為D-860的500～1000倍且其刺激胰島素分泌作用較持續(xù)臨床上較易引致低血糖反應(yīng)雖停藥后仍可斷續(xù)出現(xiàn)應(yīng)引起注意尤其在老年患者D-860達(dá)美康美吡達(dá)和糖適平降糖作用較溫和達(dá)美康對(duì)微血管病變當(dāng)有一定作用均適用于老年患者磺酰脲類藥物治療宜從小劑量開始于早餐前1/2小時(shí)服用根據(jù)血糖參考尿糖需要時(shí)每周增加劑量一次可改為每日2次直至取得效果在病情較重者也可從每日2次服藥開始

　　原來(lái)已取得滿意結(jié)果數(shù)年后又漸趨失效而又無(wú)其他原因可以解釋者稱為繼發(fā)治療失效可以在原來(lái)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他類型的口服藥如二甲雙胍或（和）拜糖平或聯(lián)合小劑量胰島素治療以揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短再次取得療效

　　注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之簡(jiǎn)稱每100單位胰島素中有0.3～0.6mg魚精蛋白及0.016～0.04mg鋅

　　2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液

　　3.表中時(shí)間僅供參考因?yàn)橐葝u素吸收降解等受許多因素影響

　　3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時(shí)必須密切結(jié)合病情考慮使能迅速而持久地消除血糖過(guò)高糖尿酮尿等代謝紊亂避免低血糖反應(yīng)促進(jìn)機(jī)體利用糖類保證營(yíng)養(yǎng),；使血糖血漿胰島素濃度波動(dòng)于接近生理范圍內(nèi)即除維持血糖與胰島素于基礎(chǔ)水平外尚有餐后的高峰值也不宜有高血糖而過(guò)度刺激β細(xì)胞而造成高胰島素血癥一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類如糖尿病中酮癥等各種急性并發(fā)癥急性感染大手術(shù)前后分娩前期及分娩期等Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時(shí)為了摸索劑量和治療方案應(yīng)采用短效類于餐前1/2小時(shí)注射每日3～4次劑量視病情輕重尿糖血糖而定一般用皮下或肌肉注射法以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值②可采用長(zhǎng)效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時(shí)睡前注射（同時(shí)進(jìn)宵夜）以維持血漿胰島素基礎(chǔ)水平并使次晨血糖（黎明現(xiàn)象）較好控制③為了減少注射次數(shù)可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑每日早晚餐前兩次此種混合劑中短效與長(zhǎng)（中）效者的比值可靈活掌握視血糖尿糖控制需要而定在制備混合劑時(shí)為了避免魚精蛋白鋅進(jìn)入RI瓶?jī)?nèi)應(yīng)先抽取RI然后PZI④如病情嚴(yán)重伴循環(huán)衰竭皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時(shí)常使用正規(guī)胰島素或CZI靜脈滴注⑤采用高純度新制劑時(shí)劑量應(yīng)稍減小30%～30%左右⑥Ⅰ型中血糖波動(dòng)大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時(shí)可試用與口服藥聯(lián)合治療

　　4.胰島素劑量　必須個(gè)別化由于影響劑量的因素非常復(fù)雜因此不能簡(jiǎn)化為公式計(jì)算影響因素有①進(jìn)食量,；②體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)多肌肉運(yùn)動(dòng)者可酌減胰島素需要量,；③精神情緒緊張狀態(tài)使需要量增高,；④胰島素制劑牛和豬胰島素較人胰島素易于產(chǎn)生抗體有抗體時(shí)劑量常須加大；⑤許多藥物有協(xié)同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量,；⑥胰島素保管情況夏季高溫季節(jié)須4～10℃冷藏,；⑦各種并發(fā)癥如有高熱酮癥酸中毒化膿性感染各種應(yīng)激狀態(tài)時(shí)受體親和力下降劑量須加大；⑧肥胖及體重脂肪細(xì)胞等受體數(shù)與親和力常與血漿胰島素成反比肥胖者較不敏感劑量往往偏大消瘦者較敏感劑量偏??；⑨其他內(nèi)分泌病和妊娠有腺腦垂體腎上腺甲狀腺功能亢進(jìn)者常須增加妊娠末三個(gè)月時(shí)也常增加；⑩肝腎功能狀態(tài)胰島素主要在肝腎中滅能降低當(dāng)肝腎功能衰竭時(shí)滅能減弱理論上胰島素需要量可減少但有時(shí)伴抵抗性而被抵消

　　凡符合胰島素應(yīng)用適應(yīng)證的Ⅰ型和Ⅱ型患者應(yīng)在飲食治療的基礎(chǔ)上使用胰島素對(duì)Ⅱ型糖尿病患者可先選用中效胰島素每天早餐前皮下注射一次初劑量0.2～0.3U/kg體重或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard 30HM予混制劑根據(jù)尿糖和血糖測(cè)定結(jié)果每隔5～　6d參考前1～2d的劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)直至取得滿意控制如早晨空腹血糖偏高可每天注射中效胰島素二次早餐前劑量占全日總量的2/3晚餐前劑量占1/3也可采用速效和中效（1∶2）的混合劑晚期二次注射對(duì)Ⅰ型糖尿病患者如仍未能滿意控制病情時(shí)可采用強(qiáng)化胰島素治療方案：①早餐前注射速效與中效胰島素晚餐前注射速效胰島素夜宵前注射中效胰島素②早午晚餐前注射速效胰島素夜宵前注射中效胰島素③早餐與晚餐前注射速效和長(zhǎng)效胰島素午餐前注射速效胰島素如3Am有高血糖則可在夜宵前加一次速效胰島素

　　強(qiáng)化胰島素治療或在Ⅱ型中應(yīng)用胰島素時(shí)均要注意低血糖反應(yīng)和低血糖后的反應(yīng)性高血糖（Somogyi現(xiàn)象）夜間以血糖儀多次監(jiān)測(cè)血糖有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的低血糖反應(yīng)和高血糖的原因采用強(qiáng)化治療須有自我血糖監(jiān)測(cè)及密切觀察以便及時(shí)調(diào)整飲食和胰島素劑量嚴(yán)格控制高血糖防止發(fā)生低血糖以免因劑量過(guò)大發(fā)生肥胖

　　胰島素泵應(yīng)用可調(diào)程序微型電子計(jì)算機(jī)控制速效胰島素皮下輸注模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)食時(shí)的脈沖式釋放均可通過(guò)設(shè)置計(jì)算機(jī)程序來(lái)控制使血糖較強(qiáng)化治療更接近生理水平對(duì)某些Ⅰ型患者可以使用由于微型計(jì)算機(jī)的工藝以及專用的胰島素制劑有待改進(jìn)在國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用

　　晚近又有胰島素注射筆進(jìn)入臨床應(yīng)用匹配專用的胰島素制劑定量正確注射方便對(duì)老年患者和視力差的患者尤為方便

　　5.胰島素反應(yīng)　有全身及局部反應(yīng)兩類全身反應(yīng)有：

　?、诺脱欠磻?yīng)：最常見多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型特別是消瘦者一般由于體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)太多偶或飲食太少減量失時(shí)或劑量過(guò)大癥狀有饑餓感頭暈軟弱出汗出悸甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如定向失常煩躁不安語(yǔ)無(wú)倫次哭笑無(wú)常有時(shí)可更嚴(yán)重甚而昏厥抽搦狀似癲癇昏迷不醒以致死亡治程中應(yīng)教會(huì)病人熟知此反應(yīng)而隨時(shí)提高警惕及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解較重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài),；有時(shí)可先注胰高血糖素每次皮下或肌肉1mg如低血糖反應(yīng)歷時(shí)較久而嚴(yán)重者還可采用氫化可的松每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴當(dāng)?shù)脱欠磻?yīng)恢復(fù)后必須謹(jǐn)慎估計(jì)下次劑量分析病情以防再發(fā)在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細(xì)胞及腎上腺可發(fā)生反應(yīng)性高血糖（Somogyi效應(yīng)）由此常導(dǎo)致脆性型必須盡量避免

　　⑵過(guò)敏反應(yīng)：少數(shù)病人有過(guò)敏反應(yīng)如蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫紫癜極個(gè)別有過(guò)敏性休克此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致輕者可治以抗組胺類藥物重者須調(diào)換高純度制劑如單組分人胰島素由于其氨基酸序列與內(nèi)源性胰島素相同且所含雜質(zhì)極少引起過(guò)敏極罕見或可改用口服藥必需時(shí)還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理

　?、且葝u素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉細(xì)胞中葡萄糖減少控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)稱為胰島素水腫

　?、惹馐С＃阂葝u素治程中有時(shí)病人感視力模糊由于治療時(shí)血糖迅速下降影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降發(fā)生遠(yuǎn)視但此屬暫時(shí)性變化一般隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失不致發(fā)生永久性改變此種屈光突變多見于血糖波動(dòng)較大的幼年型病者

　　局部反應(yīng)有：①注射局部皮膚紅腫發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生多見于NPH或PZI初治期數(shù)周內(nèi)由于含有蛋白質(zhì)等雜質(zhì)所致改變注意部位后可自行消失不影響療效②皮下脂肪萎縮或增生脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失多見于女青年及小兒大腿腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊多見于男性臀部等注射部位有時(shí)呈麻木刺痛可影響吸收須更換注射部位而保證治療

　　6.胰島素抗藥性　很少數(shù)病者有胰島素抗藥性每日胰島素需要量超過(guò)200U歷時(shí)48小時(shí)以上同時(shí)無(wú)酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性此組不包括肥胖感染肝病血色病白血病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性據(jù)近年來(lái)多方面研究大多認(rèn)為此種抗藥性屬胰島素免疫反應(yīng)由于注射胰島素后血液中產(chǎn)生抗胰島素抗體一般屬IgG類尤以牛胰島素易于產(chǎn)生因而此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆

　　處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產(chǎn)生緩解抗藥性,；②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯(lián)合,；③在抗體濃度明顯增高的患者必要時(shí)可試服強(qiáng)的松30mg～40mg/d分3次服大多也可于1～2周內(nèi)使胰島素劑量明顯減少見效后漸減停強(qiáng)的松治程中須密切觀察病情和血糖以免在抗藥性消退時(shí)發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重的低血糖癥

　　胰腺部分移植及胰島移植的研究已開始多年前者國(guó)外開展較多已試用于臨床而初見成效；后者國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較多成就國(guó)內(nèi)已試用于臨床但每例約需8～10個(gè)活胎兒胰臟大都僅能減少胰島素注射量長(zhǎng)期療效尚待觀察排異反應(yīng)等問(wèn)題尚待解決

　　臨床選用藥物原則

　　臨床選用抗糖尿病藥物要合理Ⅰ型糖尿病患者于確診后應(yīng)立即應(yīng)用以胰島素為主的治療同時(shí)予以飲食療法口服藥僅作輔助治療Ⅱ型患者于確診后如無(wú)急性感染大手術(shù)前應(yīng)先予以飲食治療特別在超重或肥胖患者在病情允許下尚應(yīng)鼓勵(lì)開展體育活動(dòng)經(jīng)過(guò)1個(gè)月的觀察和復(fù)查如血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)才考慮加用抗糖尿病口服藥必要時(shí)胰島素

　　早期輕中度Ⅱ型患者臨床少有或無(wú)癥狀常伴肥胖一般僅有餐后高血糖或空腹高血糖這類患者胰島素分泌功能尚無(wú)障礙或障礙輕微主要是呈現(xiàn)胰島素抵抗首選藥物宜為甲福明或阿卡波糖

　　中度患者除胰島素抵抗外已有一定的胰島素分泌障礙空腹血糖常超過(guò)10mmol/L足量甲福明或（和）阿卡波糖不能滿意控制高血糖時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用磺酰脲類藥中的一種

　　重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙常伴有消瘦葡萄糖刺激后的胰島素或C-肽反應(yīng)性低或無(wú)盡量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯(lián)用仍不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)需在口服藥基礎(chǔ)上加用小劑量（12～20U/d）中效胰島素睡前或早餐前

　　在控制高血糖時(shí)雖應(yīng)避免出現(xiàn)高胰島素血癥然而當(dāng)口服藥不能達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)應(yīng)以消除高血糖癥的毒性作用為重及時(shí)應(yīng)用胰島素以免延誤病情

　　糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)

　　癥狀好轉(zhuǎn)體重恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)上的5%以內(nèi)勞動(dòng)力恢復(fù)正常要求化驗(yàn)等指標(biāo)達(dá)到理想控制見表6

　　表5　糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)

　　注：國(guó)內(nèi)飲食條件下血膽固醇正常范圍110～200高限230mg/dl

　　血甘油三酯正常范圍20～110高限130mg/dl

　　從舊單位轉(zhuǎn)化為法定單位：葡萄糖（mg/dl）/18.02得mmol/L數(shù),；膽固醇（mg/dl）/38.67得mmol/L數(shù),；甘油三酯（mg/dl）/88.54得mmol/L數(shù)

　　（五）慢性并發(fā)癥防治原則　此系臨床上重要而復(fù)雜問(wèn)題重點(diǎn)將處理原則概述如下：

　　1.心血管病變　除嚴(yán)格控制糖尿病且必須長(zhǎng)期堅(jiān)持貫徹外應(yīng)及早處理各種心血管問(wèn)題高血壓頗常見采用藥物時(shí)應(yīng)注意有否影響糖脂肪鉀鈣鈉等代謝如失鉀性利尿劑（噻嗪類）和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進(jìn)入β細(xì)胞而抑制胰島素釋放以致血糖升高,；保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）可抑制醛固酮分泌而排鉀減少在腎功能不全伴高血壓者易發(fā)生血鉀過(guò)高而影響心功能有時(shí)可引起嚴(yán)重后果,；β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀提高血甘油三酯降低HDL2-ch非選擇性者還可延遲低血糖癥恢復(fù)；不少降壓藥還可引起體位性低血壓陽(yáng)瘺有此類并發(fā)癥者尤須注意避免有急性心肌梗塞心力衰竭或腦血管意外者易誘發(fā)酮癥應(yīng)采用短（快）效類胰島素一日分次注射劑量宜偏小以免發(fā)生低血糖癥時(shí)再誘發(fā)心肌梗塞但酮癥也可誘發(fā)上述心腦腎并發(fā)癥必須注意近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病在嚴(yán)重心力衰竭及心律不齊發(fā)生前僅有T波低平倒置應(yīng)及早嚴(yán)格控制糖尿病和高血壓應(yīng)用輔酶Ｑ10和第二代鈣離子通道阻滯劑等1-肉堿可改善心肌功能也可試用

　　2.腎臟病變　及早控制糖尿病早期病變可以逆轉(zhuǎn)對(duì)于腎臟病變?cè)缙陔A段微量白蛋白尿期不論有無(wú)高血壓使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少根據(jù)血壓卡托普利（captopril）12.5～25mg2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg1～2次/d不等除尿白蛋白外尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿內(nèi)皮素排泄量均有明顯降低這主要由于ACEI對(duì)腎小單位的循環(huán)有獨(dú)特的作用擴(kuò)張出球小動(dòng)脈甚于入球小動(dòng)脈以致減低小球內(nèi)壓力減少蛋白濾出目前ACEI已廣泛應(yīng)用于早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者尤其在前者獲得滿意的效果必須同時(shí)嚴(yán)格控制高血壓也有利于控制腎病宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時(shí)應(yīng)采用透析療法以腹膜透析較安全終末期可作腎移植

　　3.神經(jīng)病變　早期控制糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常但感覺神經(jīng)療效較差以往試用維生素B族B12B6B1B2NAA等療效可疑有神經(jīng)痛者可試用卡馬西平（carbamazepinetegratol）每片0.2g3次/d可暫時(shí)止痛也可用阿米替林（amitriptyline )每晚30～50mg可有效氟奮乃靜（fluphenazine）0.5～2.0mg2～3次/d可與阿米替林合用近年來(lái)還試用肌醇片2g/d分2次口服或用醛糖還原酶抑制劑（aldose reductase inhibitor）索比尼爾（sorbinil）托瑞司他（tolrestat）statil等或用甲基維生素B12（methylcobalamine）治療取得療效后二者尚在研究中我院治糖尿病病人慢性腹瀉采用針刺肺脾腎胰俞太溪公孫并灸天樞與足三里而獲良效近國(guó)外也有用地西泮治肌痙攣米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛還可與氟奮乃靜合用

　　4.視網(wǎng)膜病變　基本治療為及早控制糖尿病出血時(shí)及有滲出者可試用氯貝特（clofibrate,atromids）2g/d約有43.5%視力好轉(zhuǎn)15%膽固醇下降有血小板凝聚者可試以阿司匹林但療效可疑近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內(nèi)障及眼底病變而獲效者除藥物治療外近年來(lái)尚有光凝療法(photocoagulation）采用激光燒灼糖尿病性微血管瘤使視網(wǎng)膜出血者止血玻璃體中新生血管破壞消除視網(wǎng)膜水腫及毛細(xì)血管中微栓塞發(fā)生從而減少出血及膠質(zhì)纖維增生激光療法可分灶性及廣泛性兩種視病情需要而選擇為了去除玻璃體中血塊纖維蛋白及膜形成可采用玻璃體切除術(shù)（vitrectomy）或分離術(shù)（vitreolysis）

　　5.足潰瘍　主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致與其他慢性并發(fā)癥一樣預(yù)防重于治療患者要注意保護(hù)雙足每日以50°～60℃溫水洗腳用軟毛巾吸干趾縫間水份防止發(fā)生嵌甲如有胼胝及時(shí)處理以免局部受壓損傷繼發(fā)感染襪子要軟而無(wú)破損或補(bǔ)釘鞋子要寬松穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無(wú)尖硬的異物等也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓必要時(shí)采用抗生素擴(kuò)血管藥和活血化瘀等療法潰瘍局部可修剪壞死組織敷以去瘀生新的藥物盡量不截肢

　?。┨悄虿∪巳焉锾幚怼?/strong>妊娠與糖尿病相互影響糖尿病者妊娠后期往往病情加重自第二三月起胰島素需要量漸增加早期多小產(chǎn)流產(chǎn)晚期多羊水妊娠毒血癥增多可5倍于無(wú)糖尿病者（約25%）多巨嬰難產(chǎn)死胎新生兒死亡特別有微血管病變及腎病變者更嚴(yán)重因此糖尿病不論有無(wú)癥狀妊娠時(shí)應(yīng)予特別嚴(yán)密觀察加強(qiáng)飲食控制可予以高蛋白飲食糖類不少于250g在妊娠期允許孕婦體重正常增長(zhǎng)患者均應(yīng)采用胰島素治療原來(lái)用口服藥者也應(yīng)改為胰島素通常選用速效和中效制劑控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl）以下盡量防止低血糖反應(yīng)整個(gè)妊娠過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和調(diào)節(jié)胰島素用量在妊娠32～36周時(shí)宜住院處理和待產(chǎn)最妥當(dāng)?shù)纳a(chǎn)期為妊娠第36～37周一般病者第35周后應(yīng)入院待產(chǎn)有難產(chǎn)史脆性型糖尿病者或已有微血管病變并發(fā)癥者應(yīng)在第28周入院分娩時(shí)應(yīng)給足量胰島素以防酮癥也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應(yīng)剖腹產(chǎn)時(shí)應(yīng)靜滴5%葡萄糖鹽水并給相當(dāng)于妊娠前胰島素量有高血壓腎臟視網(wǎng)膜病變者或糖尿病已20年以上者或病人已35歲以上者不宜妊娠