主流精英很失望 醫(yī)改方案“政府主導派”占上風
醫(yī)改第七套方案（即北京師范大學醫(yī)改方案報告）的主筆、主張“市場主導”觀點的代表人物之一,、北京大學經(jīng)濟與人類發(fā)展研究中心高級研究員顧昕日前透露,，在一些關(guān)鍵性問題上，“政府主導派”的觀點占了上風,，他們的方案中的一些內(nèi)容有可能扼殺醫(yī)療體制內(nèi)部的活力基因,，“這讓我有些失望”。
“史無前例的多元化”制定過程
《中國經(jīng)濟周刊》報道,，顧昕表示,，“從今年5月30日八套醫(yī)改方案在釣魚臺國賓館秘密‘過堂’以來的幾個月中，各方的激辯簡直就像‘一鍋粥’,。”
顧昕口中的“過堂”是指當時由八家獨立機構(gòu)做出的中國醫(yī)改方案接受“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組”（下稱“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”）的討論和點評,。
2005年7月，由國務院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作撰寫的《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告指出,，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革失敗,，并導致了普遍意義上的看病難、看病貴和明顯的社會不公等問題,，并建議以強化政府責任的思路來進行醫(yī)改,。隨后，醫(yī)療問題應該由“市場主導”轉(zhuǎn)為“政府主導”的聲音越來越強烈,。
2006年8月,，國務院批準由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等十四部委（后增加至十六部委）成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組,，標志著中國式醫(yī)療改革方案制定工作正式進入起草階段,。
為集思廣益、保證方案科學性和合理性,，2007年初,，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托獨立、平行的六家海內(nèi)外研究機構(gòu)參與制定醫(yī)改方案,。
2007年5月初,，時任北師大社會發(fā)展與公共政策研究所教授的顧昕，受邀擔任第七套醫(yī)改方案的主筆,。“有關(guān)部門5月1日找到我,，希望我能夠在一個月內(nèi)做出一套方案,，”據(jù)顧昕透露：“原因或許是有關(guān)部門認為，前六套方案較多地主張政府主導,，且在很多方面趨同,，他們想聽聽不同的聲音。此次醫(yī)改方案的制訂過程的確史無前例地體現(xiàn)了‘多元化’,。”
截至今年5月末,，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組共選擇了包括北大、復旦,、北師大,、人大、國務院發(fā)展研究中心,、世界衛(wèi)生組織,、世界銀行、麥肯錫咨詢公司等8家海內(nèi)外獨立機構(gòu)起草的醫(yī)改方案,。
據(jù)顧昕透露,，5月30日至31日的“過堂”結(jié)果完全出乎很多人的意料。因為原先主張“政府主導”的6套方案在最后時刻“臨陣倒戈”,，在當時所有的八個方案中只剩下一個半“政府主導”方案,；其中，北大的方案一分為二,，一半主張政府主導,，一半主張市場主導。
6月,，清華大學聯(lián)合哈佛大學起草了第9套醫(yī)改方案呈交到醫(yī)改協(xié)調(diào)小組上報國務院，供決策層參考,。
雖然九套醫(yī)改方案中引入了包括“市場主導”在內(nèi)的各方觀點,，使得醫(yī)改方案存在著各種不同的聲音，但目前“政府主導”趨勢已明朗化,。
政府主導趨勢已經(jīng)明朗化
10月15日,，胡錦濤在十七大報告中針對中國未來醫(yī)療體制改革不僅提出“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，更明確了要“強化政府責任和投入,，完善國民健康政策”,。
10月17日至18日，國家發(fā)改委牽頭分別在南昌,、天津召開了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會”（下稱“1017會議”）,。據(jù)悉，南北方各省區(qū)市的主管副?。ㄊ校╅L,，發(fā)改委,、衛(wèi)生、財政等相關(guān)部門負責人均參加了此次會議,；會議最終確定了醫(yī)改方案將在融合9家獨立機構(gòu)草擬的醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上,，形成一套中國式的醫(yī)療改革新方案，并向社會征求意見,。
在“1017會議”上,，中國式醫(yī)改的原則性問題已經(jīng)初露端倪。在提供與會人員討論的醫(yī)改方案文本中,，“一個總體目標,、四個主要原則和八大改革方向”被明確。一個總體目標,，即到2020年建立一個覆蓋中國城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度,；四大原則，即公共衛(wèi)生,、醫(yī)療保障,、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療服務,；八大改革方向,，主要包括醫(yī)療管理、運營,、投資,、監(jiān)管體系、科技人才,、信息等方面,。
10月24日，國務院召開常務會議,，研究部署今年中國第四季度經(jīng)濟社會發(fā)展工作,，其中抓緊完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案被列其中。有權(quán)威知情人士透露,，雖然醫(yī)改方案即刻公布的可性能不大,，但“政府主導”，而非“市場主導”已經(jīng)逐漸成為醫(yī)療改革方向的主軸,。
會否回到“計劃時代”
今年“兩會”期間,，國家發(fā)改委主任馬凱表示，醫(yī)療體制改革是個系統(tǒng)工程,，要靠綜合改革,，需要解決醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機制問題、醫(yī)院定位問題、醫(yī)院財務體制改革問題等一系列體制問題,。
據(jù)了解,，目前“政府主導派”已經(jīng)針對這些問題分別開出了解決“處方”。
針對醫(yī)院定位問題,，他們認為,，公立醫(yī)療機構(gòu)應低價運行，并逐步使公立醫(yī)療機構(gòu)集團化,。針對藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)問題,，他們認為，藥品銷售實行零差價或低差價,，但維持專利藥,、創(chuàng)新藥的市場化；所有非營利性醫(yī)療機構(gòu)臨床使用的醫(yī)療器械,，全部由政府衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一評估,、集中采購。針對醫(yī)院財務制度改革問題,，他們認為,，應采取“收支兩條線”管理，即公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費,，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門,，并由衛(wèi)生行政部門來負責資金分配和“績效管理”。
對此,，顧昕表示：“如果最終的醫(yī)改方案果真如此,，則意味著衛(wèi)生行政部門將全面回收和掌握對公立醫(yī)院的控制權(quán)，回到‘計劃時代’,，而權(quán)力過于集中,，加之醫(yī)療體系中本來存在的‘裙帶關(guān)系’，是否會滋生新的腐敗值得留意,。”
顧昕認為,，胡錦濤在十七大報告中強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的“公益性質(zhì)”和“強化政府責任和投入”已經(jīng)顯示未來醫(yī)改方案將呈現(xiàn)出“政府主導”的趨勢；不過通過全民醫(yī)保“補需方”的“市場主導派”的部分觀點也已被管理層認同,。
由顧昕主筆的第7套醫(yī)改方案中有這樣的建議：
在“十一五”期間,，全面醫(yī)保要拓展覆蓋面,，包括以下幾個方面：一,、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，面向城鎮(zhèn)工作人群和離退休者,；二,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，面向城鎮(zhèn)非工作人群；三,、農(nóng)村新型合作醫(yī)療,，面向農(nóng)村居民；四,、針對公立醫(yī)療保險不覆蓋的服務和費用發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險,。
顧昕說：“中國全民醫(yī)保絕不能依賴類似于美國的市場化的醫(yī)療保險，這點我們（政府和學者）已經(jīng)取得共識,。所謂強化政府投入就意味著政府將為老百姓參保提供補貼,。中國政府推進全民醫(yī)保是醫(yī)療體系社會公益性的最大體現(xiàn)。據(jù)我所知,，目前管理層沒有太大爭議的,，是要在2020年前建立健全全民醫(yī)保體制，我們第7套醫(yī)改方案中的這部分內(nèi)容得到了重視和首肯,。”
顧昕說：“‘十二五’期間,，我們建議現(xiàn)有公立醫(yī)療保險制度實現(xiàn)轉(zhuǎn)型。一,、取消身份制：三大公立醫(yī)療保險面向全體國民,，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化；二,、建立三層次體系（城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民）：繳費水平不一,、保障水平不一,；三、政府強制性：所有國民必須參加醫(yī)療保險（不再依賴于單位,，而是注重發(fā)揮社區(qū)組織的動員能力）等,。”
據(jù)顧昕推算，如果要實現(xiàn)這個目標,，政府部門每年新增財政支出可能達1000億至1200億,，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險600億，農(nóng)村醫(yī)療救助68億,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險280億,，城市醫(yī)療救助119億。
知情人士透露,，最終出爐的醫(yī)改方案將既“補供方”（醫(yī)療機構(gòu)和人員）又“補需方”（患者）,，而“補需方”這部分方案可能將在很大程度上參照第七套醫(yī)改方案，并“融合”其他方案使之最終成型,。
11月初,，有醫(yī)藥界人士表示：“醫(yī)改方案目前尚處于各方博弈階段，年底之前能否看到醫(yī)改方案征詢意見稿，我們也只能表示謹慎樂觀,。”
據(jù)顧昕介紹,，目前“政府主導”的醫(yī)改方案究竟由哪個部門來主導依然沒有確定；此外,，醫(yī)改方案如何體現(xiàn)十七大報告提出的“政事分開,、管辦分開”的要求，依然“懸而未決”,。
顧昕坦言：“之所以方案難產(chǎn),、方案制訂過程久未能為外界所知，某種意義上是因為權(quán)力之爭,、財力之爭,。未來如何處理好資金投入和權(quán)責分配的問題是醫(yī)改的關(guān)鍵。”
