 肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影,。有惡性可能,，其中孤立性肺小結(jié)節(jié)惡性概率高。 肺結(jié)節(jié)患者多平素體質(zhì)虛弱,，有或無咳嗽咳痰,，易患感冒，易汗出,、疲乏,、納食欠佳。女性多有長期烹飪油煙接觸史以及乳腺結(jié)節(jié),、甲狀腺結(jié)節(jié),、子宮肌瘤等病史。 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無“肺結(jié)節(jié)”之名，現(xiàn)代醫(yī)家對本病尚無明確統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),。筆者發(fā)現(xiàn),，面對結(jié)節(jié)類疾病，“消癥散結(jié)” “活血化痰” “疏肝理氣” 等思路,，在很大程度上限制了臨床遣方用藥的維度,。 筆者認(rèn)為，肺為華蓋,，主皮毛,，為氣機(jī)升降出入之通道，若外有表邪不解,，或寒或熱,，或虛或?qū)崳w內(nèi)或有留飲,，則廢水廢血代謝失常,，是肺結(jié)節(jié)的重要病機(jī)之一。近日接診一位多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者,，從其表束水飲病機(jī)入手,，僅兩個(gè)療程,，未用一味“散結(jié)藥”,，而結(jié)節(jié)自消。謹(jǐn)記如下,，以饗同道,。  女性，身高：164cm,，年齡：62歲,，體重：57公斤 2024年02月就診 主訴：肺部多發(fā)肺結(jié)節(jié)，大者4*4mm,，咳嗽白痰一月余,，咽干咽癢，吹風(fēng)則咳嗽加重,，伴小腿皮膚紅疹,。 癥狀采集： 汗出：汗出不明顯。 寒熱：不怕冷,，手腳暖,，吹風(fēng)則咳嗽加重，咳痰色白,。 二便：小便可,，大便不成型，一天兩次。 睡眠：失眠,，早醒,，常三四點(diǎn)方可入睡。 飲食：口干,，不苦,。 頭身胸腹：肩胛骨內(nèi)側(cè)疼痛，偶心慌心悸,，乏力感,，小腿紅疹。 脈象：浮滑 舌：舌暗紅紫苔白 既往史：肺結(jié)節(jié),、心肌缺血,、糖尿病、高血壓,、宮頸癌前病變  2024年2月檢查單顯示：多發(fā)肺結(jié)節(jié),、脂肪肝、條索炎性改變  舌暗紅紫苔白  下眼瞼淡紅 病機(jī)分析 身痛,、咳嗽（遇冷吹風(fēng)加重）：表束,、表寒 失眠、早醒：傷營 白痰：水飲 便溏：里虛 口干是由于里虛里寒導(dǎo)致的水飲不能運(yùn)化,； 小腿紅疹是由于表上風(fēng)寒不解,，陽氣怫郁不得越。 病勢,、藥勢分析 病家以咳嗽,、肺結(jié)節(jié)為所急所苦，病位在上在表,，有明顯的表寒,、表束、水飲,，需要在解表的同時(shí),，去兼顧在里的水飲。 遣方用藥 歷經(jīng) 小青龍湯 柴胡桂枝附子湯 2024.3.30  CT復(fù)查：諸癥均消失  隨訪記錄 總結(jié) 第一階段 小青龍湯 麻黃 桂枝 炙甘草 干姜 細(xì)辛 清半夏 五味子 白芍 患者表現(xiàn)為明顯的外寒里飲,，在外有身痛,，雖無手足冰冷,，但咳嗽遇冷吹風(fēng)加重，說明在表有溢飲,、風(fēng)寒未解,； 病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗,，大青龍湯主之,，小青龍湯亦主之。 《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》 在里有白痰,、難咯,。在經(jīng)方中，有一解表化飲的代表法度,，這便是小青龍湯,。 小青龍湯中含有一個(gè)麻黃湯的組方（去杏仁），可溫散在表的寒邪,，祛除在表的廢水廢血,。 此外，還含有一個(gè)甘草干姜湯的方干,，可照顧患者里虛里寒胃津虛的層面,。 “咽中干，煩躁,，吐逆者,，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽,?！?/em> 《傷寒論》29條 干姜,、細(xì)辛,、半夏、五味子是仲景常用的降逆,、逐飲配伍,，辛溫+酸溫法，可溫散水飲,，降氣止咳,。 白芍酸寒，可“逐惡血,、賊血,、順血脈、利小便”,，可兼顧患者傷營的病機(jī),。 第二階段 柴胡桂枝附子湯 北柴胡 桂枝 炮附片 桔梗 蜀椒 蜂蜜 小青龍湯是一個(gè)發(fā)表,、逐飲力量較強(qiáng)的方子，在經(jīng)過了一個(gè)周期的發(fā)散表邪,、降泄水飲后,，有傷津耗液之患。若繼續(xù)使用,，則可能出現(xiàn)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中所論述的：“青龍湯下已,，多唾，口燥... ...其面翕熱如醉狀,?！?/strong> 故二診選用柴胡桂枝附子湯，柴胡苦微寒,，可“推陳致新”,，去“寒熱邪氣，桂枝辛溫,，主上氣咳逆,，附片辛甘大熱，主邪氣咳逆,，溫散寒邪,，花椒可主“心腹留飲”“下利”，桔梗溫中,，消谷,，腹中腸鳴幽幽，蜂蜜可在潤降的同時(shí),，顧護(hù)津血,。全方在繼續(xù)祛除殘余水飲的同時(shí)，進(jìn)一步溫里陽,、祛表邪,，養(yǎng)津血。 附：藥解 干姜 《別錄》∶大熱,，無毒,。主治寒冷腹痛，中惡,，霍亂,，脹滿，風(fēng)邪諸毒,，皮膚間結(jié)氣,，止唾血。 《本經(jīng)》∶味辛,，溫,。主胸滿咳逆上氣,，溫中，止血,，出汗,，逐風(fēng)濕痹，腸下利,。 細(xì)辛 《本經(jīng)》∶味辛,，溫。主咳逆,，頭痛腦動(dòng),，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛死肌,。久服,，明目利九竅。 《別錄》：主溫中,，下氣,，破痰，利水道,，開胸中,，除喉痹。 五味子 《本經(jīng)》∶味酸,，溫,。主益氣，咳逆上氣,，勞傷羸瘦,，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰,，益男子精,。 《別錄》：主養(yǎng)五臟，除熱,，生陰中肌,。 桔梗 《本經(jīng)》∶味辛,，微溫,。主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽,，驚恐悸氣,。 《別錄》：主利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)?，除寒熱風(fēng)痹,，溫中,，消谷。 花椒 《別錄》：大熱,，有毒,。主除五臟六腑寒冷，傷寒,，溫瘧,，大風(fēng)，汗不出,，久服開腠理,，通血脈，堅(jiān)齒發(fā),。 《本經(jīng)》∶味辛,，溫。主邪氣咳逆,，溫中,，逐骨節(jié)皮膚死肌，寒濕痹痛,，下氣,。 醫(yī)案 | 席潤東 審核 | 席潤東 編輯 | 張授堯 圖片 | 席潤東古經(jīng)方工作室 |
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