第三批國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)深研經(jīng)典,，他認(rèn)為,，《周易》乃“群經(jīng)之首”，通過(guò)研究大量的醫(yī)書與《周易》的資料,，明確指出,，“醫(yī)易相關(guān)”，二者具有密切的內(nèi)在聯(lián)系,。其對(duì)中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展,，有過(guò)重大影響。

張志遠(yuǎn)說(shuō),，《周易》雖無(wú)陰陽(yáng)二字,，但其認(rèn)識(shí)自然、分析事物的“兩點(diǎn)論”卻很科學(xué),，框定了中醫(yī)思維模式,。《周易》為中醫(yī)的陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一學(xué)說(shuō)奠定了基礎(chǔ),。它以乾坤為主,，互為體用，衍化出許多卦爻,?！吨芤住分小耙魂H一辟謂之變”的思想,，可用于揭示事物的變化發(fā)展規(guī)律。因此,，中醫(yī)學(xué)把握了“調(diào)陰與陽(yáng),，精氣乃光，合形與氣,，使神內(nèi)藏”總體原則,。《周易》除了強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一外,，也非常重視“三”的作用,。《難經(jīng)》受其影響,，將兩手橈骨動(dòng)脈各分寸關(guān)尺,，每部切診浮中沉，與“三”相合,。

中醫(yī)學(xué)把乾坤,、坎離的科學(xué)內(nèi)涵應(yīng)用到臨床實(shí)踐，體現(xiàn)在流行病分類方面,，最突出的就是六經(jīng)辨證學(xué)說(shuō),?！秲?nèi)經(jīng)》根據(jù)人體生理特點(diǎn),，結(jié)合病邪侵犯人體的部位、經(jīng)絡(luò)的病理現(xiàn)象,，確定了外為三陽(yáng),、內(nèi)為三陰的模型。然而,，由于這一論據(jù)比較原始,，特別是日傳一經(jīng)之說(shuō)不太符合實(shí)際情況，因此,，遵之者甚少,，并已逐漸為《傷寒論》六經(jīng)含義所取代。時(shí)至東漢末年,，人們通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),，以六經(jīng)作為表里的時(shí)間變化十分機(jī)械，以其代表屬性反而比較恰切,?？赡芑诖它c(diǎn)，張仲景對(duì)六經(jīng)的應(yīng)用,，雖上承《內(nèi)經(jīng)》之義,，卻不完全師法其說(shuō),，而是在坎離二卦啟發(fā)下，將水火含義注入六經(jīng),，且賦予新的內(nèi)容,，根據(jù)流行病的癥狀分成陰陽(yáng)二類，即太陽(yáng),、陽(yáng)明,、少陽(yáng)、太陰,、少陰,、厥陰。

張志遠(yuǎn)認(rèn)為,，各家學(xué)說(shuō)雖重在研究醫(yī)家,，但不能孤立看待，當(dāng)然亦不可專主學(xué)派,。應(yīng)考證人物,、辨析學(xué)術(shù)淵源、提煉學(xué)術(shù)思想并舉,。對(duì)每位醫(yī)家,，應(yīng)按其師承、私淑關(guān)系,、學(xué)術(shù)傾向,、臨證特點(diǎn)劃分流派,，歸于系統(tǒng),。

張志遠(yuǎn)對(duì)醫(yī)家的生平、著作進(jìn)行嚴(yán)格考證,，填補(bǔ)了不少空白,；對(duì)醫(yī)家學(xué)術(shù)的辨析與驗(yàn)證，亦多精辟之論,。如《成無(wú)己學(xué)術(shù)思想發(fā)微》《丹溪相火論評(píng)析》《論景岳陰陽(yáng)觀》及《張仲景<傷寒卒病論>考析》《吳塘生平史略》《溫病學(xué)派大師葉桂》《張錫純用石膏》等論文,，均是其悉心研究的成果。尤其重要的是,，張志遠(yuǎn)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐乃研究各家學(xué)說(shuō)不可或缺的途徑,。因前人的理論、經(jīng)驗(yàn)均來(lái)自實(shí)踐,，只有在實(shí)踐中才能理解,、運(yùn)用,，并判斷其正確與否，才能進(jìn)一步發(fā)展它,。

玄府一詞始見于《內(nèi)經(jīng)》,，原指汗孔。劉河間認(rèn)為,，中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵在玄府閉塞,，氣血不通，神機(jī)不遂,，輕者可自行恢復(fù),，而重者可致死。但此說(shuō)并未引起后世醫(yī)家的重視,。張志遠(yuǎn)曾結(jié)合劉河間中風(fēng)病玄府學(xué)說(shuō)對(duì)中風(fēng)的相關(guān)問(wèn)題作較為深入的分析,。第一，體質(zhì)差別與中風(fēng)發(fā)病有密切關(guān)系,。中風(fēng)病患者的體形肥瘦是由氣血虛實(shí)所決定的,，其發(fā)病亦責(zé)之氣血不能宣通，而且肥人中風(fēng)發(fā)病率高亦與此相關(guān),。第二,，以筋脈緩急辨病情。中風(fēng),，口噤,，筋脈緊急，是“由陽(yáng)熱暴甚于內(nèi),，亢則害,，承乃制，津液涌溢,，聚于胸膈,，熱燥以為痰涎?！敝酗L(fēng)筋緩“因其風(fēng)熱勝濕而為燥,，乃燥之甚也……”張志遠(yuǎn)贊同劉河間指出的“筋攣易愈，筋緩難復(fù)”之說(shuō),。

張志遠(yuǎn)治療中風(fēng)病,，承襲劉河間宣通玄府，開發(fā)郁結(jié)之法,，用藥以辛散結(jié),，令郁結(jié)開通，氣液宣行，并以寒藥佐之,。張志遠(yuǎn)還重視從中焦論治,，強(qiáng)調(diào)“瀉其脾胃土之本”的治則，駁斥肝實(shí)忌瀉,，脾為中州當(dāng)溫,，推崇仲景調(diào)胃承氣湯急下之法。因通腑攻下有開通玄府的作用,，且較辛溫發(fā)散之開通玄府力量為強(qiáng),。由于目的在于開通“玄府”而不在于下燥屎，故運(yùn)用指征不拘于大便之結(jié)硬與否,。

張志遠(yuǎn)習(xí)用的方藥,，以劉完素經(jīng)驗(yàn)為法，如認(rèn)為小續(xù)命湯(《備急千金要方·卷八》),，治療急性腦血管病是有其理論和實(shí)踐依據(jù)的,，不可謂其治風(fēng)而棄之不用。

劉河間指出耳聾的病機(jī)關(guān)鍵在于聽?wèi)簟靶遍]塞,，腎中精氣不能上濡,，耳竅失養(yǎng)，臨床見證雖有虛實(shí)之分,，治療方法亦有補(bǔ)瀉之別,，但其要在一“通”字，即開通聽?wèi)粜?，以暢通精氣,，耳竅得濡，則耳聾,、耳鳴自止矣,。張志遠(yuǎn)以劉河間耳科玄府理論為指導(dǎo)，以開通聽?wèi)粜疄榉?，在《普?jì)方·卷五十三·耳門·耳聾諸疾(附論)》通氣散和《醫(yī)林改錯(cuò)》通氣散的基礎(chǔ)上,，立加味通氣散治療耳鳴、耳聾,。

傳統(tǒng)意義上的風(fēng)藥,，多指用以祛風(fēng)的藥物，如防風(fēng),、羌活、獨(dú)活,、荊芥,、蘇葉、菊花、白芷,、薄荷,、天麻、柴胡,、葛根,、川芎、蔓荊子,、藁本,、辛夷、蟬蛻,、蒼耳子,、天麻、白蒺藜,、僵蠶,、細(xì)辛、威靈仙,、稀薟草等,。其中以防風(fēng)、羌活,、荊芥為代表,。張志遠(yuǎn)認(rèn)為，由于風(fēng)有內(nèi),、外之別,，所以治風(fēng)的藥物亦應(yīng)包括平熄內(nèi)風(fēng)藥，如羚羊角,、牛黃,、鉤藤、天麻,、地龍,、全蝎、蜈蚣,、僵蠶等,。因此，風(fēng)藥是指在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下,，主歸肺,、肝經(jīng)，功能祛除,、疏散外風(fēng)或平熄,、搜剔內(nèi)風(fēng),，主要用以治療風(fēng)病的藥物。

風(fēng)藥多味辛,，“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”,，故有發(fā)散的特點(diǎn)，可以散邪,、搜風(fēng),、透關(guān)節(jié)、通竅,。風(fēng)藥部分味咸,，因“咸能熄風(fēng)”，如羚羊角,、地龍,、僵蠶。個(gè)別味甘,、苦,，如天麻、鉤藤,、牛黃,。風(fēng)藥之性有溫涼之別，但平性居多,，少有大寒,、大熱者。部分熄風(fēng)藥性偏寒涼或溫燥,，應(yīng)注意區(qū)別使用,。總之,，風(fēng)藥性味多為辛溫或辛涼,，辛溫如防風(fēng)、威靈仙,、蜈蚣,、仙靈脾；辛涼如薄荷,、桑葉,、前胡、凌霄花,，很少有辛熱或辛寒的,。

關(guān)于風(fēng)藥的升降浮沉，張?jiān)刂^“風(fēng)升生”,，李時(shí)珍謂“辛甘無(wú)降”,，風(fēng)性輕揚(yáng),，高巔之上,，唯風(fēng)可到,，風(fēng)病亦多在上部。風(fēng)藥大多體輕屬陽(yáng),，善于升浮上行,，有升舉陽(yáng)氣、升散郁火,、宣通官竅,、引藥上行等功效。

風(fēng)能勝濕,，風(fēng)藥多有燥性,，故不論內(nèi)濕、外濕,，常用風(fēng)藥以燥濕,。雖然秦艽有“風(fēng)藥中潤(rùn)劑”之稱，只說(shuō)明其相對(duì)于其他風(fēng)藥燥性略遜而已,。同時(shí),，濕為有形實(shí)邪，對(duì)濕遏氣血者,，風(fēng)藥既能燥,，又疏暢氣血，相得益彰,，如完帶湯之用芥穗,。在歷代文獻(xiàn)中常用走竄、動(dòng)靜,、剛?cè)?、猛緩、斂散,、滑澀,、輕重等描述風(fēng)藥。這些性能相互之間多有密切聯(lián)系,，如風(fēng)藥多辛,，辛與燥、散密切相關(guān),。

風(fēng)藥總為祛除病邪,，平其亢盛之藥，屬于“瀉”的范疇,。但風(fēng)藥有宣散之功,，引而行之,，行散補(bǔ)益藥，可增加補(bǔ)藥的療效,。

張志遠(yuǎn)不僅理論上有建樹,，而且畢生重視臨床，善于師法古人而勇于創(chuàng)新,。不僅對(duì)婦科有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),，內(nèi)科證治亦多體會(huì)，如學(xué)習(xí)喻昌“大氣論”及張錫純“升陷湯”法,，自擬通陽(yáng)解蔽升氣化痰蠲飲湯（黃芪,、肉桂、蒼術(shù),、茯苓,、薤白、柴胡,、升麻）,，用治大氣不足、痰飲凝集之胸悶下瀉,，療效顯著,。其它如在治療冠心病、高血壓,、腎炎,、尿毒癥等方面均有特長(zhǎng)，還在臨床實(shí)踐中體會(huì)到,，張介賓將六味地黃丸去掉三瀉為紙上談兵,，不足為訓(xùn)，如此之類,，皆足資后學(xué)借鑒,。

張志遠(yuǎn)認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)有三大特點(diǎn),，一是整體觀念,，二是預(yù)防思想，三是辨證施治,。辨證和對(duì)癥治療不同,，有本質(zhì)上的區(qū)別，它不只是針對(duì)一個(gè)癥狀或證候群,，而是全面地概括了產(chǎn)生疾病的因素和條件,，結(jié)合不同類型的體質(zhì)所表現(xiàn)出的各種征象，主要是研究人與病兩個(gè)方面,。

辨人體——健康差異

體質(zhì)差異決定疾病易感性,、疾病類型及病理演變趨勢(shì),，感受病邪會(huì)出現(xiàn)不同反應(yīng)。例如,，兩個(gè)病人同患感冒,，均屬外感風(fēng)寒引起，但臨床表現(xiàn)并不盡相同,，體質(zhì)較強(qiáng)者,，多數(shù)脈緊無(wú)汗,，為表實(shí)證,；體質(zhì)虛弱者，則脈緩有汗,，為表虛證,。在處理時(shí)，就要采用不同的治療方法,，表實(shí)的應(yīng)給予麻黃湯,，表虛的則給予桂枝湯。一個(gè)是發(fā)汗解表,，一個(gè)是調(diào)理營(yíng)衛(wèi),。

辨環(huán)境——季節(jié)地區(qū)

外界環(huán)境、季節(jié),、地區(qū)的不同也影響著人體生理活動(dòng)和病理變化,，如忽視了這一因素，就離開了辨證的準(zhǔn)則,，不僅難以收到治療效果,，還會(huì)造成醫(yī)療差錯(cuò)。例如,，同屬風(fēng)寒感冒,，無(wú)汗的表實(shí)證，均可使用麻黃湯,，但在南方溫帶的上海給予6克麻黃就可以達(dá)到解表目的,，在接近熱帶的廣州，一般只用3克左右,。相反,，在寒冷的北方如遼沈等地區(qū)就需投予12克，有時(shí)服用15克才起發(fā)汗作用,。季節(jié)關(guān)系也很重要,，以濟(jì)南地區(qū)來(lái)說(shuō)，冬季風(fēng)寒感冒之人,，經(jīng)常用9克麻黃,，在夏季只6克麻黃也會(huì)出大量的汗,，有時(shí)不用麻黃，6克香薷也能解除表邪,。

辨病因——邪氣影響

識(shí)別致病因素,，是辨證的環(huán)節(jié)之一。六淫七情,，跌打損傷,，蟲獸叮咬，都是常見的,。只有找到病因,，才能進(jìn)行根本治療。頭痛治頭,，腳痛醫(yī)腳的對(duì)癥療法,，是不符合辨證要求的。如頭痛原因很多,，有外感風(fēng)寒,，有肝陽(yáng)上亢，還有痰火導(dǎo)致的,，治療的方法各異,，不能一味應(yīng)用藁本、川芎,。對(duì)感冒病人亦應(yīng)追尋病因,，辨別風(fēng)寒、風(fēng)熱,。風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒雖然都屬外邪侵襲,，而致病因素不同，所以在處理時(shí),，盡管皆用解表的手段,，其治療方法迥異。前者采用辛溫解表,，針對(duì)風(fēng)寒,，投麻黃湯；后者采取辛涼解表,，針對(duì)風(fēng)熱,，投銀翹散。二者除依據(jù)外感均用辛味藥物予以發(fā)散肌表之邪這一共性外,，在個(gè)性上則完全不同,。

辨部位——發(fā)病界域

發(fā)病部位對(duì)指導(dǎo)用藥具有重要意義。根據(jù)內(nèi)外上下不同部位，須使用不同的治療方法和藥物,。水腫病人,，若頭面水腫，可發(fā)汗,，足部水腫,，可利小便，即“上部腫宜發(fā)汗”,，“下部腫宜利小便”,，“開鬼門”，“潔凈府”,?！吧蠈訇?yáng)，性喜發(fā)越”,，“下屬陰,，性喜潛藏”?！捌涓哒咭蚨街保眯⒎?；“其下者引而竭之”,，用利水法。感冒患者,，無(wú)論外感風(fēng)寒或外感風(fēng)熱,，當(dāng)開始時(shí)，病之部位,，臨床癥狀均表現(xiàn)在體表,，通過(guò)發(fā)汗，解除表證,，即“其在皮者汗而發(fā)之”,。

辨癥狀——以證探因

癥狀是通過(guò)病位反應(yīng)出來(lái)的，為病邪作用于人體的結(jié)果,。由于人體內(nèi)在因素和環(huán)境影響,，可使臨床癥狀在發(fā)病上構(gòu)成不同的表現(xiàn)。部位上有表里,，抗病能力有虛實(shí),，病變性質(zhì)有寒熱。癥狀是辨證時(shí)最重要的組成部分,，它的重要性有三：一是通過(guò)癥狀可以辨人體,，了解體質(zhì)的強(qiáng)弱；二是通過(guò)癥狀可以辨病邪，找出致病的因素,；三是通過(guò)癥狀可以辨病位,，從而分析發(fā)病的內(nèi)外上下以及與臟腑的關(guān)系。如感冒患者,，體弱有汗,，體強(qiáng)無(wú)汗。發(fā)熱重,、口渴屬風(fēng)熱,，惡寒重、口不渴屬風(fēng)寒,。外感體表病變,，又與肺臟有密切聯(lián)系，當(dāng)邪氣侵襲后,，可通過(guò)皮毛犯肺,，引起咳嗽，“肺與皮毛相表里”,，所以治療風(fēng)寒感冒的麻黃湯內(nèi)有杏仁,，治療風(fēng)熱感冒的銀翹散中有桔梗。同樣使用發(fā)汗解表法,，風(fēng)寒者投辛溫,，風(fēng)熱者投辛涼，是針對(duì)病因,；風(fēng)寒感冒有汗的用桂枝湯,，無(wú)汗的用麻黃湯，此又對(duì)體質(zhì),。

張志遠(yuǎn)在臨證實(shí)踐中,，善于將理論應(yīng)用于實(shí)踐，精于析理,，且不斷探求和發(fā)展,，使之富有指導(dǎo)意義和實(shí)用性。

由于人是自然界的產(chǎn)物,，“人以天地之氣生,，四時(shí)之法成”，所以時(shí)間的周期性運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體的陰陽(yáng)升降,、生物鐘節(jié)律的變化,，均有顯著影響，且常表現(xiàn)為同步反應(yīng),。所以當(dāng)發(fā)生疾病而需要辨證施治時(shí),，常把時(shí)間作為重要依據(jù)。

隨陰陽(yáng)時(shí)間而辨 疾病在進(jìn)行過(guò)程中，不僅受時(shí)間變化的影響,，而且同陰陽(yáng)消長(zhǎng)亦存在著密切關(guān)系,。這可從一般常見感染性疾患說(shuō)明。當(dāng)病初起時(shí),，由于上午陽(yáng)氣升發(fā),，機(jī)體氣化功能旺盛，代謝力強(qiáng),，外邪易于宣散,，所以表現(xiàn)為“旦慧”、“晝安”,；下午入陰“氣門”漸閉,，氣化活動(dòng)轉(zhuǎn)弱，則為“夕加”“夜甚”,。經(jīng)過(guò)調(diào)治,，其轉(zhuǎn)歸亦有時(shí)間性的不同：“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒發(fā)于陰也,；發(fā)于陽(yáng)七日愈,，發(fā)于陰六日愈?！庇纱丝梢婈?yáng)氣在人體的抗病,、免疫及修復(fù)中的作用，治療時(shí)要使“陽(yáng)氣回復(fù)”,，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病邪的力量。

時(shí)間醫(yī)學(xué)以探索人體與外界的協(xié)調(diào)統(tǒng)一為重點(diǎn),。當(dāng)12～24點(diǎn)入陰時(shí),，特別在18點(diǎn)之后的陰中之陰時(shí)，對(duì)陽(yáng)虛患者最為不利,，可加重虛象,。只有助陽(yáng)驅(qū)寒才能解決。如吳茱萸湯雖無(wú)“益火之源以消陰翳”的功效,，但它的溫里補(bǔ)氣,，化陰降濁之力，則間接地起了散寒,、助陽(yáng)的作用,。

隨季節(jié)時(shí)間而辨 季節(jié)性變化能影響人體生理活動(dòng)，可導(dǎo)致疾病發(fā)生,。所以隨著時(shí)間的推移,，應(yīng)用不同的調(diào)理方法，為中醫(yī)大顯身手的優(yōu)勢(shì)之一?！秲?nèi)經(jīng)》有春為風(fēng)溫,、鼻血，夏洞泄,、寒中,，秋瘧疾，冬傷寒,、喘咳,、痹厥。相應(yīng)的治療方法是：春夏宜宣散,、清熱,，秋冬要育陰、溫陽(yáng),?？梢娭嗅t(yī)對(duì)常見病的觀察和處理，都圍繞著大自然的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律,，密切聯(lián)系季節(jié)之更動(dòng),。

張志遠(yuǎn)通過(guò)臨床考察，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)格分界的季節(jié)性時(shí)令病在時(shí)間上各不相同,。一般地說(shuō),，由于夏季炎熱，影響人體生理功能,，表現(xiàn)為新陳代謝旺盛,，代謝廢物易于排除，客邪難以積留,，所以中暑療程短,，局限在6天左右。冬天寒冷,，殺厲之氣能摧殘生機(jī),，故萬(wàn)物隱蔽。為了自我保護(hù),，人的活動(dòng)減少,，細(xì)胞興奮性降低，為避免過(guò)耗能量,，陽(yáng)氣內(nèi)藏,。感受風(fēng)寒后，既要抗邪,，又要?jiǎng)佑萌黻?yáng)氣以維持與外在環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,，因而此類患者的療程長(zhǎng),，其進(jìn)退時(shí)間可延至10天。

作者：劉桂榮

單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)

新媒體編輯：趙 丹