《Journal of Neurooncology》雜志 2025 年1月17日在線發(fā)表印度昌迪加爾Post-Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER)的Onam Verma , Sandeep Mishra , Manjul Tripathi, 等撰寫的綜述《立體定向放射外科治療顱內(nèi)表皮樣囊腫的作用：評估治療安全性,、有效性和并發(fā)癥概況的系統(tǒng)綜述,。Role of stereotactic radiosurgery for intracranial epidermoid tumors: a systematic review to assess its safety, efficacy, and complication profile》（doi: 10.1007/s11060-024-04901-1.）。

背景：

即使對良性表皮樣樣囊腫（epidermoid tumors,，ET）進(jìn)行全切除也有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。治療策略主要包括重復(fù)手術(shù)切除，但致病率和死亡率的代價(jià)很大,。仍不明確輔助放射治療在這種情況下的作用,。

目的：

評價(jià)已發(fā)表文獻(xiàn)中放射外科治療作為顱內(nèi)表皮樣囊腫單獨(dú)或輔助治療的可行性、安全性,、有效性和并發(fā)癥,。

介紹：

表皮樣囊腫（epidermoid tumors， ET）被Cruveilhier描述為“最好的水中的珍珠（pearls of the finest   water）”,，是一種良性先天性畸形，發(fā)生于妊娠早期外胚層細(xì)胞包涵鄰近的神經(jīng)嵴（benign congenital   malformations that arise from ectodermal cell inclusion   with the adjacent neural crest early in gestation）,。它們生長緩慢,，角蛋白細(xì)胞聚集在無血管中心，層狀鱗狀上皮覆蓋在結(jié)締組織層上,，結(jié)締組織層粘附于眼球,，從而暗示進(jìn)入周圍的蛛網(wǎng)膜下腔。占顱內(nèi)腫瘤的0.8 -1.2%,，最常見于橋小腦角（CPA）,、第四腦室（FV）、鞍上區(qū),，較少見于松果體區(qū)和中顱窩（MCF）,。盡管它們的生長速度異常緩慢，但它們可以對腦干產(chǎn)生顯著的腫塊占位效應(yīng)，并經(jīng)常表現(xiàn)為過度活躍的顱神經(jīng)功能障礙,。它們傾向于浸潤周圍的蛛網(wǎng)膜下腔,，并局部粘附在神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)上。結(jié)果,，根據(jù)對691例患者的系統(tǒng)綜述和薈萃分析,，在所有接受手術(shù)的患者中，42%的患者進(jìn)行了ET次全切除（STR）,。研究還顯示,，STR組的復(fù)發(fā)率是GTR組的7倍（21%比3%）。復(fù)發(fā)性ET的再次手術(shù)增加了本已復(fù)雜的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),。顱內(nèi)ET （MTET）向鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的惡性轉(zhuǎn)化（MT）是罕見的,，但有充分的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)表明其發(fā)生在良性ET STR后5-40年的殘留囊腫中。在過去,，在各種情況下,，立體定向放射外科（SRS）治療ET取得了巨大的成功。

本系統(tǒng)綜述的目的是闡明GKRS的安全性和有效性,，并幫助找到其在ET治療范式中的正確位置,。

方法：

遵循PRISMA指南，對PubMed,、Embase,、Scopus和Web of Science等已發(fā)表的英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索。我們納入了放射外科治療良性ET和惡性ET （MTET ）患者的研究,。所有的研究都對腫瘤特征,、治療方式、劑量譜,、結(jié)果和并發(fā)癥進(jìn)行了評估,。我們納入了所有至少有一個(gè)結(jié)果感興趣的研究，即局部控制（LC）,；無進(jìn)展生存期（PFS）,；毒性癥狀;疾病進(jìn)展;再治療;總生存期（OS）；病因特異性死亡率（ cause-specific mortality）,。

檢索策略

我們按照系統(tǒng)綜述和薈萃分析（PRISMA）指南的首選報(bào)告項(xiàng)目進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,。我們檢索了PubMed、EMBASE和Scopus等熱門數(shù)據(jù)庫,，檢索了顱內(nèi)ET中SRS治療的英文研究,。沒有時(shí)間限制，納入了截至2024年7月的所有相關(guān)研究,。我們使用了關(guān)鍵詞“表皮樣囊腫”,、“表皮樣腫瘤”,、“放射外科”、“伽瑪?shù)斗派渫饪啤?、“立體定向放射外科”,、SRS、LINAC,、射波刀和顱內(nèi)[“epidermoid cysts”, “epidermoid tumors”, “Radiosurgery”, “Gamma Knife   radiosurgery”, “Stereotactic Radiosurgery”, SRS, LINAC,  CyberKnife, and Intracranial.],。具體的搜索策略可以在補(bǔ)充文件中找到。只有非隨機(jī)研究,，即病例報(bào)告,，關(guān)于放射外科治療的病例系列。兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,，提取相關(guān)信息,。手動(dòng)搜索交叉參考文獻(xiàn)以查找任何其他研究。

圖1顯示本研究的PRISMA流程圖,。

研究選擇

研究納入了在手術(shù)前SRS治療或SRS輔助手術(shù)切除殘余,、復(fù)發(fā)或MTET的研究。我們排除了非英語語言研究,。排除了單獨(dú)使用常規(guī)放療治療ET的研究,。我們只納入了至少有一次SRS臨床和/或放射影像隨訪報(bào)道的研究。

數(shù)據(jù)提取和結(jié)果評估

研究分為兩大類,，SRS用于良性ET和診斷MTET 后的在考慮,。良性ET的SRS治療提取的數(shù)據(jù)包括樣本量、平均年齡,、性別分布,、ET位置、SRS治療是初始主要還是次要,、出現(xiàn)時(shí)的癥狀,、治療方法、靶體積,、平均邊緣劑量,、SRS治療后的隨訪時(shí)間、體積和臨床結(jié)果,、SRS治療后的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)。我們在個(gè)案基礎(chǔ)上回顧了ET的惡性轉(zhuǎn)化,，收集了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息,，ET的位置，SRS治療前的疾病和治療過程,，以及惡性腫瘤的組織病理學(xué)和放射影像學(xué)發(fā)現(xiàn),。MTET患者既往有STR病史,。我們還收集了SRS治療主要或繼發(fā)于各種方式（手術(shù)、化療,、放療）,、SRS治療參數(shù)和時(shí)間、SRS治療后的病程,、SRS治療后的臨床結(jié)果,、放射副反應(yīng)、SRS治療后的隨訪時(shí)間,、總生存期和最后隨訪時(shí)的生命狀態(tài)（活著或死亡）的數(shù)據(jù),。

結(jié)果：

檢索到403篇文獻(xiàn)，其中6篇和8篇分別涉及良性ET和MTET 患者,。25例（65.7%）患者接受了初始主要性SRS,。27例患者表現(xiàn)為顱神經(jīng)功能過度活躍綜合征（ hyperactive cranial nerve syndromes; ）；77.7%患者完全好轉(zhuǎn),?？傮w中位年齡為46.7歲（22-67歲），良性ET的中位腫瘤體積范圍為0.38 - 6.2cc,。6例腫瘤體積縮?。?例進(jìn)展,，其余ET保持穩(wěn)定,。平均隨訪時(shí)間為33.7 - 60個(gè)月，在最近一次隨訪中,，所有良性ET病例均未報(bào)告復(fù)發(fā),。9.5%的患者出現(xiàn)一過性顱神經(jīng)障礙，無長期放射副反應(yīng),。MTET組的OS為GKRS后的6至60個(gè)月,，最新隨訪時(shí)50%的患者存活。

檢索結(jié)果和患者特征

初始數(shù)據(jù)庫查詢標(biāo)識了403個(gè)引用,。共納入14項(xiàng)研究,，46例患者。（圖1）,?；颊叻譃榱夹訣T（表1）和MTET（表2）兩組。良性ET組包括6項(xiàng)研究,，38例,。我們從8項(xiàng)研究中納入了MTET組的8例病例。良性組23例,，MTET組3例,?；颊吣挲g22 - 67歲。良性ET組隨訪33- 86個(gè)月,，MTET組隨訪6 - 60個(gè)月,。

表1列出的關(guān)于立體定向放射治療表皮樣囊腫的所有研究的文獻(xiàn)綜述。

表2 SRS治療顱內(nèi)表皮樣囊腫向鱗狀細(xì)胞癌惡性轉(zhuǎn)化的所有研究文獻(xiàn)綜述,。

指證

良性ET組25/38（65.7%）行初始主要性SRS,， 13（34.3%）行補(bǔ)救性SRS。4項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后殘留表皮樣瘤的繼發(fā)SRS,。在惡性轉(zhuǎn)化患者中,，初始主要性SRS治療 1例，單純切除后繼發(fā)SRS治療 4例,，手術(shù)+放療后2例,，手術(shù)+化療后1例。

位置

顱內(nèi)良性ET最常見的位置是CPA,；34/38(89.4%),。Kida等在研究放射外科對ETs的作用時(shí)，在CPA中發(fā)現(xiàn)了6個(gè)ET,，在松果體區(qū)中發(fā)現(xiàn)了1個(gè)ET,。Vasquez等、Chen等和El-Shehaby等在各自的顱內(nèi)ET研究中報(bào)道了1,、3,、5和12個(gè)僅發(fā)生在CPA的病變。Kida等發(fā)現(xiàn)再CPA的12個(gè)病變,，松果體區(qū)的1個(gè)病變,。Hellinger等報(bào)道了CPA的6個(gè)病變，以及顳窩和后顱窩各1個(gè)病變,。有趣的是,，所有MTET患者都位于CPA區(qū)。

表現(xiàn)

表現(xiàn)出的癥狀與腫瘤部位有關(guān),。良性隊(duì)列中最常見的表現(xiàn)是三叉神經(jīng)痛（57.9）,，其次是頭痛(7/38；18.4%)),、視覺障礙(6/38,；15.7%)，面部痙攣/麻痹(5/38,；13.1%),，聽力損失(6/38；15.7%),，眩暈/頭暈(6/38,；15.7%)，耳鳴(1/38,；2.5%),。惡性轉(zhuǎn)化患者在良性ET初次切除后5-20年出現(xiàn)，良性ET切除后癥狀有所改善,，但在短時(shí)間內(nèi)疾病復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)類似癥狀并伴有惡性轉(zhuǎn)化,。

SRS技術(shù)

在放射外科治療良性ET的研究中，平均腫瘤體積在2.85 - 12.4cc之間,。中位處方劑量范圍為11至14.6Gy,，分一次或多次分割給量。該劑量通常被處方以50-62%等劑量線,。Vasquez等人報(bào)道了一次治療一個(gè)體積為5.5 cc的腫瘤,，劑量為14Gy， 按55%邊緣等劑量線,。在30/38（80%）良性ET病例中,，對整個(gè)腫瘤進(jìn)行照射。40例選擇GKRS治療,，其余采用射波刀治療,。El Shehaby等在間隔三個(gè)月的兩個(gè)療程中治療了兩例體積分期。Kida等的目標(biāo)是部分覆蓋腫瘤,，在7例病例中靶向腫瘤與神經(jīng)之間的界面,。GKRS治療的目的是控制三叉神經(jīng)痛。Cho等（n=1）和Vasquez等（n=2）報(bào)道的3例病例中,，這是第一個(gè)措施,，而Hellinger等報(bào)道的1例病例中，全腫瘤放射不能充分控制TN,，因此再次照射針對三叉神經(jīng),。在MTET組中，在大多數(shù)情況下,，SRS被遞送照射惡性ET 接受次全切除（STR）后的增強(qiáng)強(qiáng)化殘余病灶,。Link等人報(bào)道了使用推量放射外科來放大先前EBRT的效果。

體積的結(jié)果

隨訪時(shí)沒有容積評估的標(biāo)準(zhǔn),。在3例報(bào)告病例中,，GKRS僅針對三叉神經(jīng)而未照射ET，因此容積評估僅適用于35/38例,。良性ET組有6例體積縮小,。31/35例ET保持穩(wěn)定。Kida等報(bào)道,，在平均86.1個(gè)月的隨訪中,，30.8%的患者腫瘤縮小,，15%的患者腫瘤進(jìn)展，其他患者無變化,。Kida等報(bào)道了部分腫瘤覆蓋組中2例腫瘤進(jìn)展,。相比之下，Chon等發(fā)現(xiàn)45.8%的患者腫瘤縮小,。其他研究報(bào)告了放射外科治療后神經(jīng)功能障礙的改善,，但腫瘤大小沒有顯著變化。在最近一次隨訪（33.7 - 94個(gè)月）中,，良性ET組無復(fù)發(fā)報(bào)告,。

MTET組有4例增強(qiáng)病灶初始體積縮小，隨訪9 - 36個(gè)月復(fù)發(fā),。Murase等報(bào)道的最新隨訪（5年）中僅有1例無腫瘤,。其余接受SRS治療的病例（n=7）在各自的最新隨訪（范圍6-60個(gè)月）中復(fù)發(fā)。

臨床結(jié)果

盡管在回顧的研究中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果指標(biāo),，但許多系列研究表明明顯的疼痛控制,，表明在17/22（77%）的病例中治療三叉神經(jīng)痛具有很高的療效。17例患者中有15例不再使用藥物緩解疼痛,；兩名患者發(fā)現(xiàn)卡馬西平可以控制疼痛,。Hellinger等人報(bào)告了所有6例頭痛患者的改善。在3個(gè)病例中,，在一個(gè)月內(nèi)看到緩解,，在其余病例中，在GKRS治療后的7,、16和31個(gè)月出現(xiàn)緩解,。Vasquez等人在46個(gè)月的隨訪中報(bào)告頭痛沒有改善。

Kida等報(bào)道了在平均3.8個(gè)月的隨訪（大多數(shù)病例在1個(gè)月內(nèi)）和78.2個(gè)月的長期控制中,，顱神經(jīng)功能過度活躍障礙（hyperactive cranial nerve dysfunction,HCND）的早期消退,。El-Shehaby等報(bào)告了3例HFS患者中2例在5年隨訪中不需要藥物治療而得到緩解，中位改善時(shí)間為9個(gè)月,。1例在隨訪6個(gè)月時(shí)短暫好轉(zhuǎn),，但18個(gè)月時(shí)疼痛復(fù)發(fā)。兩項(xiàng)研究都報(bào)道了三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的有希望的癥狀控制,。復(fù)視3例,，SRS治療后無改善。在Hellinger等報(bào)道的一個(gè)病例中,，視覺障礙有主觀改善,。Kida等人報(bào)告SRS治療后聽力沒有改善。El Shehaby報(bào)道，除1例采用體積分期治療的大ET外,，所有接受GKRS的患者都有可用的聽力,；據(jù)報(bào)道，在兩年的隨訪中,，該病例出現(xiàn)耳聾,。Hellinger等人報(bào)告的三個(gè)病例聽力損失都得到了解決。

副反應(yīng)

SRS治療顯示出良好的安全性,。4/42（9.5%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。在3例中,，副反應(yīng)是短暫的(2例在GKRS治療后10個(gè)月和37個(gè)月出現(xiàn)復(fù)視,；（GKRS治療后8個(gè)月出現(xiàn)）面神經(jīng)麻痹。

總生存期

在良性ET組中,，沒有與ET直接或間接相關(guān)的死亡報(bào)告,。接受SRS治療的MET病例的總生存期為放射外科治療后13至60個(gè)月。

討論：

ET出現(xiàn)在生命的第三到第五個(gè)十年,。自然,，臨床表現(xiàn)與ET位置相似。CPA 的ET表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛,、聽力障礙,、頭暈、頭痛,、復(fù)視和面部麻痹,。高達(dá)93%的患者表現(xiàn)有小腦癥狀，當(dāng)ET位于第四腦室（FV）時(shí),，約35%報(bào)告HCP（顱高壓）,。對于小而無癥狀的CPA 的ET應(yīng)謹(jǐn)慎處理。如較大的ET在腦干表現(xiàn)有腫塊占位效應(yīng),，而較小的癥狀性ET無腫塊占位效應(yīng)并HCND（顱神經(jīng)功能過度活躍障礙）,，則建議手術(shù)切除。最大限度的切除術(shù)是手術(shù)的目標(biāo),，完全切除囊腫包膜是防止復(fù)發(fā)的必要條件,。在最近發(fā)表的薈萃分析中，42%的患者接受STR（次全切除）,， 58%的患者接受GTR（全切除）,。研究還顯示，隨訪時(shí)間較長的手術(shù)系列（≥4.4年）的復(fù)發(fā)率明顯較高（17.4% vs. 5.7%）,。次全切除術(shù)（STR）組的復(fù)發(fā)率也更高,。這可歸因于囊腫內(nèi)容物的溢出、惡性轉(zhuǎn)化或大量殘余克隆細(xì)胞導(dǎo)致的加速增殖導(dǎo)致的高生長速率。

立體定向放射外科（SRS）在顱內(nèi)ET中的作用

傳統(tǒng)上,，ET是在手術(shù)切除后觀察到屬于耐輻射的良性實(shí)體,。本研究的目的是對放射外科治療顱內(nèi)ETs的適應(yīng)證、安全性和有效性進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,。在少數(shù)報(bào)道病例的背景下,，SRS治療在顱內(nèi)ET中的應(yīng)用受到質(zhì)疑（ skepticism）；質(zhì)疑的前提是圍繞其冰川般的增長速度（the premise of which revolves around its glacial   pace of growth）,。在這種情況下,，反對使用SRS治療的主要論點(diǎn)是基于這樣一種觀念，即ET的惰性性質(zhì)否定了旨在阻止其生長的照射的必要性（  the indolent nature of ET negates the need for irradiation   aimed at halting their growt）,。

然而,，文獻(xiàn)報(bào)道SRS在癥狀控制（TN和/或HFS）和復(fù)發(fā)或殘留ET的可能的體積控制方面取得了相當(dāng)大的成功。另一個(gè)難題是,，是利用SRS在HCND表現(xiàn)的CPA的 ET中的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用,，還是獲得囊腫的體積控制。前一種方法涉及較大的輻射劑量（70-90 Gy）,， SRS治療后感覺感覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)以及可能缺乏體積控制,。據(jù)報(bào)道，單獨(dú)治療囊腫容積可緩解TN和面肌痙攣（HFS）的顱神經(jīng)功能過度活躍障礙（HCND）,。表1顯示了對良性ET進(jìn)行SRS治療的所有研究的文獻(xiàn)綜述,。

癥狀控制

以前的文獻(xiàn)報(bào)道了三種治療HCND的方法（TN和HFS）（圖2）。在他們的三個(gè)病例中,，Cho等和Vasquez等向三叉神經(jīng)輸送80至90Gy,，并以不同的成功程度實(shí)現(xiàn)了TN的控制。Cho等報(bào)道了一例患者TN從BNI-PS 3級改善至2級,。在Vasquez等治療的2例病例中,，有1例患者在34個(gè)月的隨訪中接受了先期GKRS治療，而無需繼續(xù)服用CPZ（卡馬西平）,。

圖2顯示了先前在ET中使用的三種GKRS技術(shù),。A在腫瘤較大的情況下，將SRS輸送到腫瘤的一部分,，目的是照射神經(jīng)與腫瘤之間的連接處,；B在小的、定位良好的腫瘤中,，將SRS輸送到整個(gè)腫瘤,；C在再手術(shù)史中，或長期TG,，利用SRS的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用和高劑量（70-90Gy）照射三叉神經(jīng),。

GKRS是繼兩次手術(shù)后進(jìn)行的，第二次手術(shù)時(shí)有顱神經(jīng)損傷史；在33個(gè)月的隨訪中報(bào)告了CPZ治療的TN控制和相關(guān)的感覺障礙,。在10例出現(xiàn)TN的病例中,，Hellinger等和El Shehaby等對整個(gè)腫瘤進(jìn)行了11至15 Gy的放射外科治療。10例中有6例TN得到控制,，其中2例需要CPZ治療來控制疼痛,。在Hellinger等人報(bào)道的一個(gè)病例中，有不受控制的TN,，然后對神經(jīng)進(jìn)行重復(fù)GKRS治療并導(dǎo)致疼痛控制,。El-Shehaby等人的三個(gè)未解決的TN病例中，有一個(gè)部分緩解,；1例不受控制的TN有2次手術(shù)史,，第三例接受手術(shù)減壓以控制疼痛，但在GKRS治療后出現(xiàn)一些面部麻木,。Kida等人采用另一種方法治療HCND。對于定位良好的小病變,，他們對整個(gè)腫瘤（WT）進(jìn)行放射外科治療,。然而，對于顯示擴(kuò)展的較大病變,，他們使用部分覆蓋（PT）,，將最大劑量定位在顱神經(jīng)和腫瘤的交界處。他們在9例HCND中獲得了特殊的控制,，早期控制平均為3.8個(gè)月（4例在一個(gè)月內(nèi)）,，在78.2個(gè)月的隨訪中，長期控制不需要CPZ,。靶體積（WT=2.94 cc,， PT=1.16 cc）的平均劑量為13.1 Gy。

這些發(fā)現(xiàn)可能表明,，即使邊緣劑量低于預(yù)期,，ET對放射外科也有中等敏感性。這些影響可能源于腫瘤縮小和神經(jīng)刺激減少,。腫瘤大小不變的可能解釋是由于囊腫內(nèi)容物含有角蛋白和膽固醇的無生命碎片的性質(zhì),。相反，觀察到的腫瘤縮小可歸因于囊腫滲漏和少量內(nèi)容物溢出,。

放射外科也可以減輕神經(jīng)壓迫或機(jī)械變形,，并可能涉及緩解疼痛和控制痙攣的功能調(diào)節(jié)來自責(zé)任血管的壓迫減少，膽固醇物質(zhì)的化學(xué)刺激減少,，神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)電生理狀況的改變可能有助于這些結(jié)果,。

對ETs可以用低于15Gy的低放射外科邊緣劑量進(jìn)行治療，這明顯低于三叉神經(jīng)痛的典型治療劑量。這個(gè)劑量可能不足以治療經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛,。一些研究證明,，放射外科治療后神經(jīng)痛的疼痛緩解可以迅速發(fā)生，并且可以持續(xù)很長一段時(shí)間,。SRS治療在對抗聽力損失和視覺障礙方面沒有那么有效,。另一方面，頭痛患者也有明顯的改善,。

SRS治療在ET惡性轉(zhuǎn)化中的作用

文獻(xiàn)報(bào)道的ET惡性轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的病例超過135例,，這是一種罕見但文獻(xiàn)充分的現(xiàn)象,。以病程進(jìn)行性和預(yù)后差為特征,，患者通常在次全切除（STR）后5至10年出現(xiàn)癥狀，復(fù)發(fā)病變顯示對比增強(qiáng),；CPA可能是MT最常見的位置有兩個(gè)原因,；所有ET的40-50%位于CPA，由于CPA的關(guān)鍵神經(jīng)血管解剖浸潤,，初始手術(shù)時(shí)CPA的STR率較高,。STR導(dǎo)致炎癥性改變，慢性損傷導(dǎo)致轉(zhuǎn)化為直率的SCC,。另一方面,，自然MTET可能是由于自發(fā)性囊腫破裂而發(fā)生的。表3顯示了MTET轉(zhuǎn)化為SCC的臨床,、放射影像學(xué)和組織病理學(xué)特征,。

表3顯示了關(guān)于立體定向放射外科治療表皮樣囊腫的所有研究的文獻(xiàn)綜述。

各種系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明,，單獨(dú)切除術(shù)的效果較差,。多模式治療（手術(shù)聯(lián)合兩種或兩種以上的治療方法，如（vis- à-vis） RT,、SRS和化療）與單純手術(shù)相比,，總生存期（OS）明顯更高（36.3個(gè)月vs 5.2個(gè)月）。同樣的研究表明,，SRS+切除術(shù)組也比單純切除術(shù)組有OS優(yōu)勢（29.2個(gè)月對5.3個(gè)月）,。

傳統(tǒng)RT在MTET中的作用已得到證實(shí)。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,，術(shù)后RT治療顯著延長了OS,，有RT治療和無RT治療的1年OS分別為72.5%和18.2%[21,27]。據(jù)我們所知,，過去有8例MTET患者使用了SRS治療,；主要發(fā)生在放射影像學(xué)診斷后,，或繼發(fā)于手術(shù)、化療和/或放療,。

表2隨訪GKRS治療前后的病程,，并提供了SRS在病例MTET中的作用的見解(M =3；F = 4;年齡范圍=43 - 71歲),，4例首次切除EC后5 - 40年出現(xiàn)癥狀和明確的疾病復(fù)發(fā),。2例患者長期（8 ~ 10年）經(jīng)CPZ控制的TN病史，隨后出現(xiàn)不典型癥狀和增強(qiáng)病灶,。復(fù)發(fā)性囊腫的增強(qiáng)強(qiáng)化是惡性腫瘤的征兆,，需要手術(shù)進(jìn)行組織病理學(xué)確認(rèn)。7例中有6例是這樣做的,；Chon等人報(bào)道的一個(gè)病例中,，患者反對手術(shù)干預(yù)。所有在增強(qiáng)背景下再次手術(shù)（n=4）或首次手術(shù)（n=1）的病例均有組織病理學(xué)證實(shí)為SCC,。在Kodama等報(bào)道的一個(gè)病例中,，沒有證據(jù)表明HPE存在SCC。然而,，這是因?yàn)樵谑中g(shù)中無法獲得增強(qiáng)部分,；此外，尸檢結(jié)果證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌,。Link等報(bào)道了一例EC，病變與腦干交界處有輕微CE,，但在長期TN病史的背景下,，HPE未提示SCC；術(shù)后一年出現(xiàn)臨床進(jìn)展和增強(qiáng)病變,。在所有復(fù)發(fā)病例中,，惡性囊腫在初次手術(shù)和再次手術(shù)時(shí)均存在STR，原因是粘連緊密,，有時(shí)會浸潤腦干,、小腦、腦橋和基底動(dòng)脈,。4例SRS治療后SCC有不同程度的緩解,。Murase等在惡性ET的STR繼發(fā)GKRS和化療（VMP-F方案）的5年隨訪中未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。值得注意的是,，該囊腫在HPE上被報(bào)道為中度分化的鱗狀細(xì)胞癌,。出院時(shí)面部癱和聽力損失維持在gkrs前狀態(tài)。3例GKRS治療后緩解持續(xù)9個(gè)月至3年,。Tamura等人報(bào)道了病變大小顯著減?。ń抵?/span>GKRS治療前體積的1 / 6）,。但放射影像學(xué)緩解是短暫的，9個(gè)月時(shí)的隨訪顯示病變擴(kuò)大,。盡管病變繼續(xù)生長,，仍進(jìn)行重復(fù)GKRS。進(jìn)一步的隨訪未見報(bào)道,。

Chon等主要對放射學(xué)診斷的MTET中提供GKRS,。在1年半的隨訪中，沒有增強(qiáng)強(qiáng)化病變,，然而在2年的隨訪中出現(xiàn)了臨床和放射影像學(xué)進(jìn)展,，并進(jìn)行了重復(fù)GKRS治療。這進(jìn)一步誘導(dǎo)了為期一年的緩解,，并且在第一次GKRS治療后3年再次進(jìn)行了第三次GKRS治療,；到目前為止還沒有進(jìn)一步的隨訪。Link等人報(bào)道了在惡性腫瘤STR和常規(guī)外放療（EBRT）后使用推量SRS 治療（15% Gy@80%）對殘余對比增強(qiáng)強(qiáng)化腫塊的治療,。癥狀和放射影像學(xué)緩解,，直到3年后，有證據(jù)表明在竇匯處（at torcula of Herophili）的腫瘤,；病人在第三次手術(shù)后不久死亡,。

在Zuo等報(bào)道的一個(gè)病例中，患者在SRS治療后1年死亡,。Kodama等病例因惡性病變接受STR后接受SRS治療,，無緩解。臨床表現(xiàn)下降,，多發(fā)CN受累,，隨訪1年的MRI顯示小腦癥狀提示柔腦膜癌；病人隨后不久死亡,。

在所有病例中,，即使在接受重復(fù)放射外科（2/3 GKRS程序）的兩個(gè)病例中，也沒有對腦干產(chǎn)生放射副反應(yīng),。

此外,，在所有這些病例中，基于腫瘤標(biāo)志物,，排除了系統(tǒng)性SCC的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,。SRS聯(lián)合手術(shù)、化療和放療可能在延長MTET的緩解中發(fā)揮作用,。多中心回顧性研究和長期隨訪的前瞻性研究應(yīng)旨在評估GKRS在治療ET中孤立性HCND表現(xiàn),、STR后殘余ET的主動(dòng)管理以及復(fù)發(fā)性病變管理中的作用。

放射副反應(yīng)

El-Shehaby等人指出的短暫性面癱和復(fù)視,，以及Vasquez等人研究中的短暫性面部感覺異常,，都是少數(shù)報(bào)道的副作用,。在我們看來，這種變異可能與個(gè)體患者的放射敏感性,、面神經(jīng)在橋小腦角內(nèi)的照射程度或腫瘤內(nèi)輻射熱點(diǎn)的位置有關(guān),。相比之下，外科系列報(bào)道的術(shù)后面神經(jīng)麻痹和眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生率高達(dá)20%,。此外,，手術(shù)帶來與放射外科無關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，包括球性麻痹,、共濟(jì)失調(diào),、運(yùn)動(dòng)性無力、腦脊液漏,、腦膜炎和聽力損失,。

結(jié)論：

SRS可能是一種有希望的治療選擇，對于傳統(tǒng)良性和放射抵抗性的ET,，使疾病的自然史發(fā)生有意義的改變,。對于MTET患者，它是一種有價(jià)值的輔助技術(shù),。

如果手術(shù)進(jìn)行得優(yōu)雅,、安全、完整的切除瘤壁,，并且沒有造成障礙,，手術(shù)仍然是顱內(nèi)表皮樣瘤最好的治療方法。遺憾的是,，盡管采取了各種預(yù)防措施,，但特別是在后組顱神經(jīng)的背景下，幾乎不可能完全切除囊腫壁,，因?yàn)樗鼘?shí)際上沿著腦池空間和腦的縫隙流動(dòng)。它對關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的粘附使其成為一項(xiàng)困難的努力（despite   all precautions, it is seldom possible to remove the complete   cyst wall as it practically flows along the cisternal space and   crevices of the brain.  Its adherence to the critical neurovascular structures makes it a difficult endeavor, especially in the   context of lower cranial nerves.）,。因此,，殘余腫瘤和復(fù)發(fā)是一個(gè)實(shí)際的事實(shí)。在臨床和放射學(xué)參數(shù)上仍然可以觀察到非進(jìn)行性殘留,，但需要定期長期隨訪,，對固定參數(shù)進(jìn)行比較3D圖像評估，以宣布殘留的穩(wěn)定,。特別是對大的殘留/復(fù)發(fā),、癥狀性神經(jīng)病變和異常進(jìn)展的情況下，以完全切除為目的的再手術(shù)必須被推薦,。

然而,，放射外科正逐漸成為在偏遠(yuǎn)的,、手術(shù)困難區(qū)域的小的生長的殘留/復(fù)發(fā)病例的治療選擇（Radiosurgery is gradually becoming a treatment option in cases of small growing residue/recurrence in remote   surgically difcult areas）。雖然本系列的一些作者已經(jīng)報(bào)道了繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛/神經(jīng)過度活躍綜合征的疼痛控制,，但手術(shù)仍然是最好的方法,，因?yàn)樗梢粤⒓纯刂铺弁矗恍枰幬镏委?。由于文獻(xiàn)有限,，我們不能主張?jiān)诶^發(fā)性三叉神經(jīng)痛的ET中，是完全覆蓋腫瘤還是僅針對神經(jīng)或鄰近的部分腫瘤覆蓋是首選的方法（With the limited literature, we are not   able to advocate if complete tumor coverage or only targeting   the nerve or adjoining partial tumor coverage should be the   preferred approach in ET with secondary trigeminal neuralgia）,。在MTET 病例中,，輔助SRS治療是延長生存期的競爭性治療選擇之一，但大多數(shù)病例的預(yù)后仍然令人沮喪,。