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一、麻黃附子細辛湯瑣談 麻黃附子細辛湯中由麻黃,、細辛,、炮附子三味藥組成，麻黃發(fā)汗解表,，附子溫里助陽,，細辛溫化寒飲,，既助麻黃解表，又配合附子逐里之寒飲,。本方具有助陽解表,、溫里寒飲之功效，組方嚴謹,，眾多醫(yī)家對此獨具慧眼,，頗多發(fā)揮。
《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽,，無熱惡寒者發(fā)于陰?！比杖松教镒诳≌J為該條是辨別太陽表證與少陰表證的重要條文,，他說：“所謂陰陽二字,，指其人因有寒熱虛實之殊，而言太陽,、少陽,、陽明皆屬實熱;少陰、太陰,、厥陰皆屬虛寒……其發(fā)于陽之始謂之太陽;發(fā)于陰之始謂之少陰,。”所以,，當機體出現(xiàn)發(fā)熱惡寒者為在表的陽證,，亦即太陽病，當機體出現(xiàn)不發(fā)熱而惡寒者為在表的陰證,，與太陽病相對應的理應是少陰病,。 清末傷寒名家陸淵雷認為：“麻黃附子細辛湯當用于正氣虛弱，且有外感表證,?！碧倨浇ɑ几忻翱人跃弥尾挥眯∏帻垳恍?，后經(jīng)仔細辨證是麻黃附子細辛湯證,，用后不久即愈。已故北京名醫(yī)岳美中先生在菏澤行醫(yī)期間,，曾治一中年男子,，秋天遇風寒，全身發(fā)冷,，惡寒較明顯,，診其脈沉細，他醫(yī)處方治之療效不佳,，經(jīng)岳老用麻黃附子細辛湯半劑而效,。 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院馮世綸老師曾治一青年咳嗽2月，服中藥數(shù)劑不效,，診時癥見惡寒無汗,，鼻塞頭痛，咽干不思飲,，切其脈弦,，苔白潤，馮老師診為少陰夾飲之咳,，用麻黃附子細辛湯僅服1劑而解,。湖北中醫(yī)學院王悟川老師認為：“少陰表證，所以脈沉者,，因少陰陽虛,，無力鼓動氣血達表抗邪,，故用溫經(jīng)扶陽達表散邪之麻黃附子細辛湯治之”。山西已故名老中醫(yī)門純德先生認為：“麻黃附子細辛湯為少陰表證,?！彼寐辄S附子細辛湯治愈1例感冒重癥及1例小兒病毒性肺炎危癥患兒。 《傷寒論》第128條：“少陰之為病，脈微細,，但欲寐也,。”主要是辨清為少陰病夾飲之外寒里飲證,。麻黃附子細辛湯的臨床運用不勝枚舉,，要想正確運用麻黃附子細辛湯方，最重要的是我們在認真學習研究《傷寒論》的同時,，要在臨床當中仔細去體驗,，方能使本方發(fā)揮應有的治療效果。 二,、運用麻黃附子細辛湯的思維方法 《傷寒論》麻黃附子細辛湯,，乃治療太陽，少陰兩感證的高效方,。原書謂,，“少陰病始得之，反發(fā)熱,，脈沉者,，麻黃附子細辛湯主之?！薄稖^歌訣》曰,，“麻黃附子細辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰;苦非表里相兼治,，少陰發(fā)熱曷能康?”因太陽,、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表里同病,，故用麻黃發(fā)表散寒,，附子強心，細心搜剔,、溫散深入少陰之寒邪,。 本方藥僅三味，配伍精當,，功專效宏,，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應范圍,，而可廣泛運用于內(nèi),、外、婦,、兒,、五官科等多種病證。目前臨床上存在的主要問題是：有的醫(yī)者畏懼麻辛附而不敢使用;有的即使遇到適應證,，亦不原單獨或稍事加味使用(僅加一二味),，而必加減的面目全非，或喧賓奪主,。若如此則療效自然降低,，甚至無效。適至反思之時,，不咎思維方法之誤,，反怨經(jīng)方難用。俗語云,，“工欲善其事,，必先利其器”。茲結合若干病例,，談談運用本方的幾種思維方法,，以其拋磚引玉。 1.方證對應法 3年前曾攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有一陰影，初懷疑為腫瘤,，經(jīng)抗炎治療后陰影消失,。但3年來每年平均發(fā)病3―4次，每次癥狀均以惡寒思睡為主,，且必須住院15--30天,，疊經(jīng)輸液(藥用抗生素、維生素,、肌苷等),、輸血方能漸漸緩解。西醫(yī)每次診斷均為“肺氣腫”“重感冒”,。這次本應住院,，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有余悸,，故欲先服中藥一試,，如不效再住院?？淘\：體溫36.8度,，精神萎靡，困倦思睡,，納尚可,，舌淡苔薄白，脈沉細,。 《傷寒論》少陰病篇提綱證是“少陰之為病,，脈微細,，但欲寐也?！苯窕颊甙l(fā)病伊始,，便周身惡寒，困倦思睡,，脈沉細,，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合,。故筆者不受本醫(yī)歷次同一診斷與治療的任何束縛,，而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經(jīng)解表,。 但慮其年老體虛,，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正,，故不用生麻黃而用炙麻黃,，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g,，熟附片15g(先煎半小時),，北細辛6g，炙甘草6g,。服1劑,，并無汗出，但周身惡寒,，困倦思睡等癥狀漸漸消失,，精神轉佳。隨訪1年未復發(fā),?？梢姺阶C對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑,。 2.病機推求法 如《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛(wèi)生所范醫(yī)生來信稱：其妻右膝關節(jié)疼痛多年(有右膝外傷史10余年),，經(jīng)X光攝片,，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質(zhì)增生”。該市一醫(yī)院曾動員其手術治療,。因經(jīng)常復發(fā),，特函診求服中藥。筆者讀信數(shù)遍,，茫然無從下手,，連擬數(shù)方，皆不中意,。不得已勉力從俗,，寄去習用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡藥物;并告以四診資料不全，無法推求病機以明確診斷,，希望補充云云,。 范氏于10月13日來信說：服藥6劑乏效?；颊唠p下肢酸重,，局部腫脹，壓痛明顯,，右膝肌肉輕度萎縮,，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫(yī)四診：面色少華,，舌淡紅,，根部有少量白苔,，脈濡緩，痛處喜溫怕冷,。筆者據(jù)此推求其病機可能屬于陽虛寒凝,，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時),，北細辛20g,，熟地60g。囑服6劑,，范氏于12月30日來信說,，“您寄給我的處方，我愛人服用后效果很好!共服6劑,，右膝疼痛全部消失,，同原來一樣。經(jīng)劇烈的體力勞動亦無任何不適,?！庇终f“經(jīng)多次病例驗證麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛有特效”。所謂“特效”,，故為偏激的美譽,，但亦足以說明推求病機法對于譴選高效方藥的重要性。而譴方不諳病機,，猶如盲子夜行,。 3.體質(zhì)辨證法 他在《醫(yī)學衷中參西錄》中寫到,，“外感之著人,，恒視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行,，受病者或同室同時,，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同,。蓋人臟腑素有積熱者,，外感觸動之則其熱更甚;其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也”,。而麻黃附子細辛湯證的體質(zhì)病理就是素體陽虛,。故筆者治療風寒外感，常存一“素體陽虛”之念于胸中,，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患,，47歲,。其人反復感冒1月余，曾用過人參敗毒散,、小柴胡湯,、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效,。 刻診：眠食尚可,，能堅持工作。惟下午及晚上背心發(fā)冷,，頭面畏風,，流清涕，舌淡紅苔薄白,，脈稍弱似無明顯陽虛之象,，緣何以上方藥無顯效呢?細詢之，方知其人經(jīng)常腰痛綿綿,，脾胃素畏寒涼,，夏季也不敢吃生冷之物，屬于陽虛體質(zhì)無疑,。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g,，熟附片30g(先煎半小時),，北細辛15g。僅此1劑,，諸恙霍然,。 回憶30年前，筆者在成都讀書時,，我校劉教授頗善醫(yī)道,，惟自身常年失眠一證，遍用諸方,，療效平平,，深以為苦。因聞城里一老中醫(yī)一年四季治病,，無論男女老幼,，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯,，竟而門庭若市,，門診人次逾百，且經(jīng)年不衰,，于是“火神菩薩”聲明鵲起,，便往一試之。既至,，老醫(yī)令其伸舌,，隨口吟曰“麻黃附子細辛湯”。助手立即抄方與之,。劉教授悻悻然,，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑,。不意服完1劑,，當夜竟然安睡!筆者因訝其異，曾訪問過一些病人,。 據(jù)說此老中醫(yī)經(jīng)年累月如此開方,，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高,。至于其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質(zhì)不現(xiàn)明顯熱象者,，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病,，凡無熱象者便賞用溫補藥物,，豈非如出一轍?筆者附記于此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂“絕招”,，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應范圍廣,，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法,，其效必彰!
三,、麻黃附子細辛湯 此方是陽藥治療陰病，鄭欽安提及的陰證依據(jù) :
治療暴聾，暴啞,，暴盲,，制附片75克（當然制附片一定要先煎兩小時，要去其麻,，要煎熟,，煎透，由于它如果沒有煎熟,，煎好,，會含有烏頭堿），麻黃15克，遼細辛15克,，生姜60克,。它都有一個前因，就是都為寒邪所傷,。它有一個前因,。寒為陰邪，它最能損傷人體的陽氣,，重寒,，大寒這樣侵襲人往往能夠長驅(qū)直入，直中三陰,。一旦傷太陰,，就會出現(xiàn)吐，逆,；傷厥陰,，就能夠?qū)е聰伇裕?；一旦傷少陰,，就可能會出現(xiàn)失音，耳聾,，目盲,。可能來治療的時候惡寒已經(jīng)不明顯,，但是肯定有中寒病史?。∈顷幾C,，往往有少神?。〔辉钢v話,。眼科名家陳達夫先生目疾六經(jīng)辨證大法有云：凡目疾,，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰,，玄府（毛孔）閉塞所致，當用麻黃附子細辛湯溫腎散寒,。附子溫少陰之里,；麻黃開太陽之表，即是啟玄府之閉,；細辛直入少陰,，托邪外透。
2.筆者用蘭友明醫(yī)師經(jīng)驗方麻黃附子細辛酊治療凍瘡50例，療效頗好,，現(xiàn)介紹如下,。
3.腎寒咳嗽,，麻辛附子湯合拍 驗之臨床,，每收著效,。少陰咽痛 始因受寒起病，惡寒,、咽痛不適,，誤服苦寒清熱養(yǎng)陰之劑后轉成危證。兼頭痛如劈,，惡寒發(fā)熱,、體痛、咽痛,、水漿不能下咽,，痰誕涌甚。咽部紅腫起白泡而破爛,，舌苔白滑,，脈沉細而兼緊,，不渴飲。此系寒入少陰,，誤用苦寒清熱,，致便陰邪夾寒水上逼，虛火上浮,，少陰虛寒，經(jīng)絡凝滯不通所致,。取扶陽祛寒,，引陽歸舍之法，加味麻黃附子細辛湯治之,。方中附子扶陽驅(qū)寒,，麻黃開腠理，散表寒,，得細辛之辛溫,，直入少陰以濕散經(jīng)脈寒邪，并能協(xié)同附子納陽歸腎,，邪去正安,，少陰咽痛自愈。 4.如心動過緩屬于心悸范疇 表現(xiàn)為心悸,，胸悶乏力,，頭昏，心率在50次/分以下,，脈沉細緩,，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白滑,，舌底脈絡遷曲,，用麻黃附子細辛湯加丹參、淫羊藿溫經(jīng)散寒,，活血通絡[3],，心動過緩總因陽虛瘀阻而致，而本方意在補火助陽散寒,，淫羊藿助附子補腎壯陽,，同補心腎之陽，活血祛瘀通絡,。本方加減還可治療冠心病,、肺心病的功能不全，心律失常,，風心病,、過敏性休克等 5.起初因受寒而起病,，又誤服辛涼之劑未效，病經(jīng)十余日,，頭痛如劈,，熱不可忍，午后則惡寒體痛,，脈沉弱無力,，舌苔白滑而不渴飲。此乃寒人少陰,，阻礙清陽不升,，復以辛涼耗散真陽，正虛陽弱,，邪正相爭,，而成少陰頭痛，加味麻黃附子細辛湯治之,，以輔正除邪,，溫經(jīng)散寒。組成：附片,、干姜,、甘草、麻黃,、細辛,、羌活[2]。治之頭痛自愈,。 6.麻黃附子細辛湯加減治療寒濕腰痛 《傷寒論》麻黃附子細辛湯中生麻黃辛溫入肺與膀胱經(jīng)，善使太陽之寒邪由表而散,；附子大辛大熱,，歸腎經(jīng)，善散寒止痛,，一能鼓舞陽氣,，以助太陽經(jīng)發(fā)散寒邪，二能補腎陽，使寒氣去而陽氣自足,，陽氣足則濕邪亦自蒸化,，且能防外邪再次入侵；細辛性辛溫,，善止痹痛,，伍麻黃附子則散寒除濕，助陽力大增,；三藥合用,，一者散寒除濕力宏，二者陽氣旺盛,，使留于經(jīng)筋經(jīng)脈的風寒濕之邪由表而解,，邪去正復而不復感，加生黃芪,、防風乃仿玉屏風散之意。天花粉現(xiàn)代研究認為有活血化瘀作用,，民間以單味藥治療腰痛效果顯著,，且“久病必瘀”，用之能提高臨床療效,，生甘草能緩和三味主藥的辛烈之性,，邪去而不傷正。諸藥合方總以祛寒除濕,，溫陽固表為務,。 7.李可 我從事中醫(yī)臨床45年，在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村,，運用自創(chuàng)破格救心湯成功地治愈了千余例心衰重癥,，并使百余例現(xiàn)代醫(yī)院已發(fā)病危的垂死病人起死回生。方劑組成：附子30克（干60克）,，炙甘草60克,，生力參10-30克（加煎濃汁兌服），山萸凈肉60-120克,，生龍牡粉,、活磁石粉各30克，麝香0 .5克（分次沖服）李師一生致力于急危重癥的研究,，根據(jù)他的經(jīng)驗,，心衰垂危病人不僅陽絕而且陰也暴脫，《傷寒論》的四逆湯類方雖補陽而救脫不足,，張錫純氏來復湯雖救脫而補陽不足,，兩方合為一方，不僅可以互補，尤其是破格重用附子,、山萸肉后發(fā)生了質(zhì)變,，更加入活磁石、生龍牡粉吸納上下,，維系陰陽,；麝香開竅醒神，開中有補,，如此方可挽垂絕之陽,、救暴脫之陰。方中關鍵是附子非重用不足以奏功,，伍以大量炙甘草,，一以監(jiān)制附子之毒使之不至于僨事；一以甘草甘緩之性使姜附逗留于中則溫暖之力綿長而擴達于外,，使回陽之力持久,。組方嚴謹周全，至穩(wěn)至當,，可放膽使用,，李師特別強調(diào)“附子為強心主將，其毒性正是起死回生藥效之所在”,。祝味菊用附子多配伍磁石,、棗仁等;吳佩衡大劑量投用附子時,必令久煮3ｈ以上,以口嘗不麻舌口為度。 8.受李師治療的啟發(fā),，在治療頸椎病,、腰椎病的對癥方中，加入麻黃一藥,，取得了滿意的臨床療效,。由此聯(lián)想到古人用以麻黃為主的“古今錄驗大小續(xù)命湯”治療中風，臨床應用13個世紀,，實有至理,，而現(xiàn)代人久已罕用，實是不知中醫(yī)汗法可以消除溢血,、充血之水腫,。人本一體，表里同氣,，表氣閉塞則里氣逆亂,，表氣通則里氣和。中藥有雙向調(diào)節(jié)作用,，是通過調(diào)燮整體氣機而治療局部疾病,。汗法之奧妙,，并不單在一個“汗”字，麻黃可以通利九竅,，宣通臟腑之氣,。若按照現(xiàn)代中藥化學分析來使用中藥，豈不是與中醫(yī)的病理病機南轅北轍,？ 四,、麻黃附子細辛湯治療頭面部疾病 麻黃附子細辛湯出自張仲景《傷寒論?少陰篇》，為歷代醫(yī)家所重視并在實踐中發(fā)展,。該文列舉了聲啞并喉舌痛,、耳聾、目盲,、鼻塞及三叉神經(jīng)痛等醫(yī)案,，指出因頭面為諸陽之會，且清陽出上竅,，若寒邪直中少陰或陽虛感寒,，導致陽氣凝滯不能升騰滋濡，七竅為之閉塞,，則聲嘶音啞,，鼻塞耳鳴，目昏目暗,；或頭面部諸經(jīng)脈陽滯寒凝，不通則痛,，則頭痛不休,，咽喉舌痛。而麻黃附子細辛湯具有溫通腎陽,、宣肺散寒,、開竅啟閉的作用，故對于陽虛感寒引起的頭面部疾病有很好的療效,。 麻黃附子細辛湯見于張仲景《傷寒論?少陰篇》第301條,，其文曰：“少陰病，始得之,，反發(fā)熱,，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之,?！睘樯訇幉〖姹碜C而設，治“太少兩感”癥,，功效卓著,，為歷代醫(yī)家所重視并在實踐中發(fā)展。 論文百事通 清張秉成在《成方便讀》論此方云：“方中附子以助少陰之陽,溫陽救逆,細辛以散少陰之邪,祛風止痛,麻黃以達太陽之表,辛溫發(fā)散,邪自表而入里者,仍由里而還表,此以表里相通,一理耳”。在臨床實踐中,，治療范圍已不僅僅停留在原來的“少陰外感”的病機上,，筆者在使用此方中發(fā)現(xiàn)許多頭面部疾病用之效佳，特舉幾例如下： 1 喉舌痛并聲啞 男,，60歲,，癥見咽喉舌體疼痛難止，聲啞,伴低熱,，先西藥消炎抗病毒治療,病情未見好轉,后轉中醫(yī)治療,，經(jīng)服用中藥清熱利咽,聲音嘶啞反加重，轉我處求治,。咽部及扁桃體暗紅,無分泌物,舌質(zhì)暗紅,無口渴,，二便皆正常，視其面色青晦,舌胖大滑潤,，苔薄膩, 脈沉細無力,。此乃少陰虛寒之體，復感太陽風寒所致,，邪氣留戀肌表,，陽氣匱乏，無力振陽祛邪,，故低熱纏綿,；當溫陽散寒治之，乃以麻黃附子細辛湯：麻黃5 g,，附片10 g（煨,，先煎60 min)，細辛10 g,，冷水煎服2劑,。服完2劑后，疼痛緩解,，繼用2劑后轉用溫養(yǎng)脾腎之藥而安,。 2 三叉神經(jīng)痛 女，48歲,，自述十余天前因淋雨受寒感右側頭面部呈陣發(fā)性抽掣樣疼痛,，連及右上牙疼痛，牙齦不腫,，日發(fā)數(shù)次,，每次持續(xù)十余秒，痛止如常人,，刷牙洗臉及進食可誘發(fā),，痛時刀割樣灼痛，項強不能轉側,，西醫(yī)診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,，服卡馬西平等藥效差。轉投中醫(yī),，屢與疏風清熱之劑,，亦效差。前來就診時舌質(zhì)淡嫩,，苔白膩水滑,，脈沉遲微細,，詢問知其平時小便多清,，四肢欠溫，精神欠佳,，常鼻塞目眩,嗜睡多眠,。 此證屬少陰陽虛，寒凝經(jīng)脈,，寒性凝滯,閉阻太陽經(jīng)脈,，治當溫陽散寒，通絡止痛,。方用麻黃附子細辛湯加味：麻黃6 g,，制附子10 g（先煎30 min）,，細辛6 g，全蝎10 g,，蜈蚣1條,，川芎10 g，白芍15 g,，炙甘草6 g,。服藥3劑后頭面部痛明顯減緩，繼服3劑,，諸癥告愈,。
3 鼻病 男,，50歲,。每逢寒冷季節(jié),，則鼻塞、鼻癢,、鼻流清涕,，久治不愈，甚則不聞香臭,。近段時間發(fā)作尤甚,，感冒不斷，噴嚏連連,，面色白,，氣短懶言，形寒肢冷,，腰酸腿軟,，小便余瀝，陽痿不舉,。舌淡苔白,，脈沉細。此乃少陰陽虛,，衛(wèi)陽失固,，藩籬失守，寒邪深入少陰,，正虛不能鼓邪外透,。 《諸病源候論?鼻病諸候》亦云“其臟有冷，冷隨氣入于鼻,，為鼻鼽”方用麻黃附子細辛湯加味：麻黃10 g,，制附片15 g（先煎60 min），細辛6 g,，白芷,、蒼耳子、辛夷各6 g,，杜仲15 g,，菟絲子15 g，蔥白3節(jié),，鮮生姜10 g ,。4劑后,，鼻流清涕,、鼻癢、鼻塞感均好轉,，手足轉溫,。遂按原方減附片為10 g,，細辛為3 g，加用黃芪,、熟地黃各15 g培本固元,，續(xù)進6劑，后以補腎溫陽劑調(diào)補,，而鼻病及陽痿均治愈,。 按：《秘傳證治要訣》曰：“清涕者，腦冷肺寒所致,，宜烏,、附、干姜之屬”,?！鹅`樞》云“肺氣通于鼻”，肺在竅為鼻,，且鼻為督脈所過之所,，肺腎陽虛寒凝，在上則肺竅不利,，鼻塞流涕,，在下則會陰二竅不通，小便余瀝,，陽痿不舉,。故以附子、杜仲,、菟絲子溫通腎陽,、填補腎精，麻黃,、細辛,、白芷、蒼耳子,、辛夷,、蔥白宣肺散寒、通竅啟閉,。 4 耳聾 女,，42歲。因雙耳聽力障礙2周由他人推薦而來,，云洗澡時突然沒有熱水,，堅持洗完后，又用冷水洗衣服,，當天下午就出現(xiàn)了鼻塞,、流涕,、耳鳴，自服生姜煮紅糖水后,，鼻塞好轉,，但仍耳鳴，后出現(xiàn)聽力減退,，在五官科治療無好轉,，又服用利肝膽通竅中藥，反漸漸聲音都聽不見了,。就診時,，精神差，身體微有疼痛,，惡寒,。舌淡苔薄白，舌下靜脈青紫,，脈沉緊,。此為寒邪直中太少兩經(jīng)，給予溫腎宣肺法,，麻黃附子細辛湯加味：麻黃10 g,，制附片30 g（先煎2 h，細辛15 g,，鮮生姜30 g,。兩劑后，但見汗出,，自覺耳閉如有物堵的感覺好轉,，頭部輕松，又繼續(xù)服用5劑后,，感到聽力明顯好轉,，轉用附子理中湯調(diào)節(jié)而愈。
5 目盲,、目暗 男，45歲,，自訴感冒后又不慎落水,，時值寒冬，出水后雖服紅糖姜水,，仍感寒冷徹骨,，幾天后出現(xiàn)視力模糊，急忙到眼科檢查,，雙眼及眼底未見異常,，住院查頭顱CT也沒有問題，治療期間配合服用補腎填精類中藥,，視力越來越差,，自覺有黑斑遮住視線。來診時,，精神不振,，面色青白相間，舌淡潤苔白膩,，脈沉細緊,，此寒邪直中少陰，陽氣郁遏,，陰翳乃成,。給予麻黃附子細辛湯加味:麻黃15 g，制附片30g（先煎2 h）,，細辛15 g,，鮮生姜60 g。兩劑后,，汗出,，自覺光感增強，再連服6劑后,，視力明顯恢復,。 按：腎藏五臟六腑之精，而皆上注于目而為之精,。腎氣為寒邪閉阻,，五臟六腑之精不能上注于目，則目暗目盲。用附子“益火之源,，以消陰翳（《素問?至真要大論》王冰注）”,，更得麻黃細辛之助，消陰通竅,，且大寒用以重劑,，故療效顯著。 總結：頭面為諸陽之會,?！秲?nèi)經(jīng)》云“清陽出上竅”。若寒邪直中少陰或陽虛感寒,，導致陽氣凝滯不能升騰滋濡,，七竅為之閉塞，則聲嘶音啞,，鼻塞耳鳴,，目昏目暗；或頭面部諸經(jīng)脈陽滯寒凝,，不通則痛,，則頭痛不休，舌咽喉痛,。一閉塞一疼痛,，為頭面部癥狀的兩個顯著特點，同時往往伴隨全身其他癥狀一起出現(xiàn),，如畏寒,、肢冷、舌質(zhì)淡嫩,，苔白膩或水滑,，脈沉遲微細或緊等，稍加細察,，不難診治,。
在臨證過程中,，除了頭面部癥狀及原《傷寒論》中少陰病“發(fā)熱，脈沉”“脈微細,但欲寐”等表現(xiàn)外,，尚可見口淡不渴,，神形憔悴，畏寒怕冷,惡寒發(fā)熱,，陽痿尿頻,，四肢欠溫、舌質(zhì)胖大多白嫩水滑或暗紅（此因寒凝血滯故）等全身癥狀,，同時注意詳細詢問病史,，查找有無受寒病史及既往陽虛體質(zhì)的可能，為正確使用麻黃附子細辛湯提供詳盡的依據(jù),。值得強調(diào)的是,，現(xiàn)在很多病人在病起初期，多求助輸液抗炎藥或自服清熱解毒藥,，此皆寒涼之品, 易傷陽氣,，如久治不愈反會加重趨勢，應結合脈證考慮使用麻黃附子細辛湯的可能,。 五,、麻黃附子細辛湯臨床治驗舉隅 1 胸痹證 患者，男,，50歲,，1998年1月10日來診，因胸悶,、胸痛,，心悸氣短5年,，曾多處求醫(yī)，服用過中西藥物,，效不佳;患者昨日胸悶胸痛,，心悸，晚上睡眠中被憋醒,，而來院求診,。刻下癥見患者面色蒼白,，唇舌紫暗,、苔白，畏寒肢冷,，脈沉遲（40次/min）,。 心電圖診為“竇性心動過緩”及“冠心病”;證屬心腎陽虛，胸陽痹阻;擬峻補心腎,，宣通胸陽;用麻黃附子細辛湯加味:炙麻黃10g,，熟附子30g（先煎），細辛6g,，人參10g,，黃芪20g，丹參20g,，紅花10g,，炙甘草10g，水煎服,。服上方20余劑,，病情明顯好轉，效不更方繼服30余劑,，胸悶胸痛,，心悸氣短消失，復查心電圖:心率62次/min,，S-T段正常,，隨訪2年未復發(fā)。 按:本例由心腎陽虛,，陰寒痹阻,，心脈血瘀所致，病勢較急,，非峻補不能愈病,。故重用麻黃附子細辛湯振奮心腎陽氣，麻黃炙用降低發(fā)汗功能,，麻黃走心經(jīng),，興奮心臟加快心率,，附子含有去甲烏頭堿，具有與異丙腎上腺素相似作用,，也能使心率加快,，熟附子能增加竇房結自律性，改善竇房傳導,，使心率加快,。根據(jù)久病必虛，氣虛則血瘀,，方中加人參,、黃芪以補氣活血，丹參,、紅花活血化瘀,，炙甘草調(diào)和諸藥。 合而用之,，心,、腎陽氣振,，痹阻血瘀通,，藥中病機，病得愈,。 2 哮喘證 患者,，女，43歲,，于1997年11月2日來診,。患者昨晚睡眠中弊醒,，胸膈滿悶如塞,，呼吸急促，喉中哮鳴有聲,，不能平臥,，端坐呼吸。5年來患者每年秋冬季節(jié)必犯,，曾多處求醫(yī),，服過若干中西藥效果不佳?；颊呙嫔逎瓗?，頭痛裹巾，畏寒肢冷,，下肢尤甚,，口不渴,，喜熱飲，每天吐清稀痰涎約250ml,，脈沉弱舌淡苔白滑,，證屬太陽少陰表里俱病，太,、少兩感觸犯哮喘夙根,，治宜溫經(jīng)解表，止咳平喘用麻黃附子細辛加味:炙麻黃10g,，熟附子30g（先煎）,，細辛3g，杏仁10g,，蘇子10g,，白前10g，甘草6g,，水煎服,。服上方10余劑，病基本痊愈;改服用金匱腎氣丸與紫河車服用以善其后,，隨訪3年未復發(fā),。 按:本病是少陰心腎陽氣不足，陰寒內(nèi)盛,，陽氣不宣所致,，蓋太陽與少陰互為表里;少陰陽虛不能衛(wèi)外，衛(wèi)陽不固,，寒邪外侵襲肺,，致邪氣壅，肺氣升降失常,，故哮喘發(fā)作,。病勢較急，非峻溫不能愈病,，故重用麻黃附子細辛湯,，峻補心腎，破陰通陽?，F(xiàn)代藥理分析:麻黃能阻止過敏介質(zhì)的釋放,，直接興奮α-腎上腺素受體，使末梢血管收縮,，從而可緩解支氣管粘膜的腫脹,，對哮喘的治療和預防有良好的效果;杏仁，蘇子止咳平喘;白前祛痰降氣,，止咳;甘草調(diào)和諸藥;金匱腎氣丸溫補腎陽,，紫河車補肺氣,，益腎精，兩者以固本,，減少復發(fā),，合而用之，使陽氣得溫,，陰寒得散,，肺氣得宜，元氣得復,，故病愈,。 六、麻黃附子細辛湯治疑難病經(jīng)驗 麻黃附子細辛湯,，出自《傷寒論》之少陰篇,。傷寒病傳變至少陰，病位在心,、腎兩臟,。少陰病有寒化和熱化兩端?！秱摗返?81條：“少陰之為病,，脈微細，但欲寐也,?！?01條：“少陰病,，始得之,，反發(fā)熱，脈沉者,，麻黃附子細辛湯主之,。”其方為：麻黃二兩 細辛二兩,，附子一枚炮去皮,，破片上三味以水一斗，先煮麻黃減二升,，去上沫,，納諸藥，煮取三升,，去滓,，溫服一升，日三服,。麻黃附子細辛湯,，以附子為君,，溫陽固本；細辛辛熱散寒,；麻黃辛溫發(fā)汗,，驅(qū)邪外出。為少陰病之寒證第一方也,。此方藥味雖少,，但溫陽解表力宏，是著名的方劑之一,。近代醫(yī)家對此方的應用更有所發(fā)揮,。文獻報道，本方對寒痹,、面癱,、低血壓、病態(tài)竇房結綜合征,、房顫并發(fā)循環(huán)障礙,、高原綜合征、嗜睡,、失音等都能收到較好的效果,。筆者亦常用此方治療陽虛外感、風邪入腦頭痛,、風寒暴瘖,，以及色寒癥（傷寒“兩感”癥）、手少陰本經(jīng)脈病等,，也收到較好療效?，F(xiàn)介紹如下： 1．風寒暴瘖 因感受寒厲之邪，突然失音,，咽喉劇痛,，吞咽不利者，多稱為急喉痹,。本證與風熱急喉痹相似,，所不同者在于，患者形寒脈緊,，舌淡苔白,，口中和，小便清長,，大便不實或溏,。處方如下：
2．風邪入腦頭痛 中醫(yī)古籍中在介紹頭痛一證時，有言風邪入腦者,。如《壽世保元》（明·龔廷賢）就有風入腦髓之說,。據(jù)筆者臨床觀察，這類頭痛患者,，常以后腦為甚,。有時連及巔頂，痛較劇烈,。常因外感風邪,，或因勞倦而發(fā)作。多呈慢性經(jīng)過,，且反復難愈為其特征,。與現(xiàn)代醫(yī)學之神經(jīng)性頭痛（如枕神經(jīng)痛）比較接近。發(fā)作時常有疲乏,，煩躁呻吟，出冷汗,，惡寒,，面色蒼白，以手抱頭,，或用毛巾包札,。有的還有周期性發(fā)作，普通藥物常難以奏效,。 處方如下： 3．色寒證 民間又稱馬上風、房內(nèi)風,。是一種因性行為引起的以腹痛為主證的急性疾病,。一般醫(yī)籍，包括《中國醫(yī)學大辭典》均未見記載,。目前尚未有統(tǒng)一病名,。名老中醫(yī)冷方南先生在一篇醫(yī)話里稱之為傷寒“兩感”癥。并介紹了四個病例,。此病因在房事時感受風寒,，邪氣直中少、厥兩陰經(jīng)脈而致病,，男女均有,。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性下腹部痙攣性劇痛，下腹部堅急拒按,，形寒肢厥,。或伴有發(fā)熱,。面色晦黯或蒼白,。嚴重者全身顫憟，口唇指甲青紫,。脈多弦急或沉緊,。舌苔淡白或紫暗。因為此病危急兇險，常被作為急腹癥處理,。冷方南先生介紹的四例中,，除了一例及時就診外，有兩例被誤診為急腹癥,；一例誤診為尿路感染,。此病在診斷上，他強調(diào)除了要特別注意發(fā)病史外,，還重點指出,，有無陰中內(nèi)抽感，這對此病的確診十分重要,。他同時指出,，除了房事，手淫也同樣可以發(fā)生此證,，所介紹的四例中就有此一例,。 筆者在多年的臨證中也經(jīng)治過一些色寒證病者。今列舉兩例如下,。
余始恍然而悟。對曰：可也,。遂擬處方如下：麻黃9g,， 炮黑附15g， 北細辛5g,， 川楝9g,， 桂枝尖15g， 蔥白15g,， 急煎服,。另用蔥白一斤，分成兩半,。輪換加酒炒熱,，熨下腹部，涼即易之,。并囑忌進生冷食品,，注意保暖。并飲熱粥輔之,。至是日中午,，痛即緩解，再劑而愈,。 按：本例病人為余臨證以來所見首例色寒證病者,。因?qū)Σ∈妨私獠辉敚U致誤治,。據(jù)筆者老師介紹,，本病并非絕無僅有，因誤治致死者亦有之,。惜歷來方書及現(xiàn)行教材未見記述,。 深秋之夜,，凌晨約2點,，與筆者同住一棟宿舍之李某,，突叩門請出診。云其妻突患腹痛甚劇,，經(jīng)服藥不見好轉,。患者面色蒼白,，神疲倦臥,，全身顫憟，下腹部堅急,、疼痛,，四肢逆冷。無嘔吐及腹瀉,。脈弦緊,。舌淡苔白。問其陰中是否抽痛,，曰：然,。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之后,，證實無誤后,，乃處下方： 按：本證的治療,，在民間也有些土方法,，但療效難以確定。中藥的治療,，原則上以溫經(jīng)散寒為主,。但應堅持辨證論治的原則進行加減。如厥陰寒盛,，陰冷囊縮,，青筋顯露者,，應加吳朱萸、炒小茴,。脹急者加臺烏,、香附,。小便短赤者,，可加木通、橘核,。外寒內(nèi)實,，舌苔黃而便秘，有陽明腑證者加大黃,，也即大黃附子湯之意,。再則，凡遇此證,，加入桂枝,、蔥白、生姜以通陽透表,，都是適宜的,。 4．手少陰本經(jīng)病 據(jù)有關文獻記載，其表現(xiàn)為：“目黃,，脅痛,，上肢內(nèi)側后緣疼痛，發(fā)冷,，手掌熱而痛,。”筆者曾治療一例男性56歲病人,，因左上肢疼痛三月余求治,。患者痛處在左側乳頭周圍及腋下極泉穴,，沿左手內(nèi)側緣至手小指及無名指處疼痛,。基本符合手少陰心經(jīng)的走向,?；颊咦杂X經(jīng)脈所經(jīng)過處有腫脹發(fā)熱麻木感，痛時伴有胸悶心煩,，患肢抬高時則疼痛稍可減輕,，多方治療未愈?；颊叱加行貝炌?，素來自覺身體壯健,。脈沉緊，舌苔稍黃膩,。心電圖檢查報告為心肌勞損,。處方如下： 麻黃9g，炮附子12g,，北細辛5g,，琥珀6g，苦參6g,，血竭3g 研沖）,，五劑。
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