前言

光陰似箭,，又過了好久，帶娃的痛苦誰知道,。

成人外周置管的VA ECMO由于患者往往處于嚴(yán)重的休克狀態(tài),，需要大劑量血管活性藥物，比如去甲腎上腺素,，會導(dǎo)致外周血管極度的收縮,。這樣的血管條件，導(dǎo)致股總動脈直徑經(jīng)常在5-6mm徘徊,，一旦置管,，大概率可能導(dǎo)致下肢的缺血,。為了解決這一問題，就需要使用Distal perfusion cannula(DPC)來改善下肢的灌注,。很多剛接觸ECMO的醫(yī)務(wù)人員,，還是會對DPC比較陌生，因此,，我記錄下個人對于DPC的理解和一些介紹,。

以下內(nèi)容，我會以自問自答的方式進(jìn)行,。

正文

遠(yuǎn)端灌注管Distal perfusion cannula(DPC)本質(zhì)上來說是ECMO二級（低流量）套管的一種（如排氣導(dǎo)管,、頭側(cè)引流導(dǎo)管等）,，比較常見的是指VA ECMO中通過DPC分流部分灌注血到下肢，用以改善下肢缺血的情況,。但是腋動脈VA ECMO也可能使用DPC,，雙下肢同時遠(yuǎn)端灌注也有可能（見下圖）。在正規(guī)的命名法中,，這個較小的(5- 8fr)套管用小寫“d”表示(遠(yuǎn)端),。縮寫“d”直接放在它所連接的套管之后,，即V-Ad,。

當(dāng)肢體因為置管已經(jīng)出現(xiàn)或即將出現(xiàn)缺血的情況時需要留置,。其中外周的股動脈置管,，出現(xiàn)遠(yuǎn)端缺血的情況最常見。因此以下內(nèi)容均以成人外周股動靜脈置管為例,。

具體來說,，一般在以下兩個節(jié)點需要考慮留置DPC。

ECMO插管前

預(yù)計灌注管留置后,，大概率可能會導(dǎo)致下肢缺血的情況,，比如股動脈直徑5mm，甚至更小,。比如使用較大的19至21 Fr動脈導(dǎo)管時預(yù)期會有肢體缺血,，最好提前放置，前提是,，患者的穩(wěn)定性允許,。

提前放置有個非常大的優(yōu)勢,，由于沒有較粗的ECMO插管,，超聲引導(dǎo)視野會好很多,。缺點就是會耽誤時間，可能會延遲ECMO上機,，因此情況不穩(wěn)定的情況下,，還是建議先上機。

ECMO插管后

提示有下肢缺血的證據(jù),，應(yīng)及時留置DPC,。具體參數(shù)可以綜合參考以下數(shù)據(jù)（純主觀，個人建議）,。但臨床上需要綜合考慮這些依據(jù)后才能做出判斷,。不應(yīng)該拿任何單一指標(biāo)做決策。

1）動脈血流流速過低（本身來說,，其實動脈流速并不是一個好的數(shù)據(jù),，它受到血管的直徑，測量角度,，平流等多種因素影響,，但做起來相對方便，可以動態(tài)觀察,。要注意的是,，目前為止，下肢血流流速沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的下限,，特別是VA ECMO中的數(shù)據(jù),，因此以下數(shù)據(jù)僅為大致參考，切勿當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)）：足背動脈＜5-10,，脛后動脈＜10,，脛前動脈＜10，腘動脈＜10-15,，股淺動脈＜15,。推薦監(jiān)測頻率：上機后立刻，平時至少每天一次,，有條件可以每班一次（8小時）,。

2）下肢NIRS明顯下降，如NIRS<50-60%或動脈插管腿與靜脈插管腿之間的差異超過20%（紅寶書中數(shù)據(jù)）,。推薦監(jiān)測頻率：上機后持續(xù),。

3）下肢皮溫較對側(cè)明顯降低（主觀，但是方便操作,，敏感性稍差）,、出現(xiàn)花斑（主觀，但是方便操作,，敏感性稍差）,。推薦監(jiān)測頻率：上機后立刻,，平時至少每天一次，有條件可以每班一次（8小時）,。

4）下肢肌肉腫脹明顯,，特別是腓腸肌（這個實用性特別強,，腓腸肌如果出現(xiàn)肌肉張力增加,，應(yīng)該立刻提高警惕）。推薦監(jiān)測頻率：上機后立刻,，平時至少每天一次,，有條件可以每班一次（8小時）。

5）踝關(guān)節(jié)活動僵硬（主觀,，但是方便操作,，敏感性稍差）。推薦監(jiān)測頻率：上機后立刻,，平時至少每天一次,，有條件可以每班一次（8小時）。

6）檢驗指標(biāo),，如CK,，乳酸等（特異性不強，但勝在不用特別去弄,，順便看下）,。監(jiān)測頻率：上機后立刻，平時至少每天一次,，有條件可以每班一次（8小時）,。

為了方便觀看，做成表格大家好看些

然而臨床上對于下肢缺血的判斷是很困難的,，沒有任何一個單一指標(biāo)能早期提示缺血的問題,，因為血流流速≠流量≠灌注≠缺血。舉個例子,，一個ECPR患者,，上機后左側(cè)股動脈置管，左側(cè)足背動脈5,，但是同樣右側(cè)也5-10,，皮溫馬馬虎虎，沒有明顯不對稱,，NIRS偏低50,，肌肉張力，活動度都良好,，隨著ECMO上去以后,，乳酸下降,，是否要留置DPC？如果要觀察,，觀察多久，以哪個指標(biāo)為準(zhǔn),？這些都是臨床上難以單純的用數(shù)字決定一切的,，相對于來說，NIRS的數(shù)據(jù)會更容易持續(xù)監(jiān)測,，價值更大一點,，但架不住它貼片太貴了（希望小米做一款平價NIRS，我說一個數(shù)9.9元）,。下肢血管的超聲監(jiān)測很重要,，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到臨床的需求。

經(jīng)股淺動脈穿刺置管，順行遠(yuǎn)端灌注管

使用血管超聲,，并使用微穿刺針在股總動脈或股淺動脈中順行進(jìn)入血管,。注意股靜脈位于股淺動脈后方的位置。如果導(dǎo)絲在股淺動脈中,，導(dǎo)絲推進(jìn)應(yīng)該是暢通無阻的,，因為幾乎沒有側(cè)支。如果不小心進(jìn)入了股深動脈,，導(dǎo)絲推進(jìn)會很困難,，因為股深動脈有5個分支，可能會掛住導(dǎo)絲的尖端,。血管造影也可以幫助描繪解剖結(jié)構(gòu),。一旦確認(rèn)了正確的導(dǎo)絲位置，首選使用短的加固6-8 Fr鞘,，因為更大和更長的鞘可能會導(dǎo)致血管損傷,、出血和痙攣,。也可以通過超聲引導(dǎo)下觀察股淺動脈，將更多的遠(yuǎn)端套管插入,。插入后,，鞘的側(cè)臂可以連接到動脈插管的側(cè)端口(已上內(nèi)容來自紅寶書)。

左圖是常見的ECMO插管與DPC的位置,，右圖是超聲下血管的位置

經(jīng)皮脛后動脈插管后插入逆行遠(yuǎn)端灌注管

如果順行DPC不能插入,，經(jīng)皮股動脈插管后插入逆行遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管，這是一個很好的解決方案,。經(jīng)內(nèi)踝后方縱向切口顯露脛后動脈,。它位于筋膜深處，和橈動脈一樣被伴隨靜脈包圍,。暴露了血管的頂部最好不要繞著它走也不要把靜脈從動脈上分離出來,。用微穿刺針穿過皮瓣，將小導(dǎo)絲插入動脈,，然后插入5 Fr鞘,。鞘管本身可以作為導(dǎo)管使用，或者可以更換為14G Jelco IV導(dǎo)管或線纏繞的5Fr心臟科鞘管(已上內(nèi)容來自紅寶書),。

DPC的插管比較常用動脈鞘,，見下圖。也可以使用專用DPC插管（國內(nèi)沒見過）,，也有人用ARROW導(dǎo)管,，并不是很推薦，由于置管部位常常出現(xiàn)水腫,，肌肉擠壓等問題,，ARROW導(dǎo)管支撐性不強，無法保證足夠的血流,。

以下文字是編輯出錯,，請忽略，如果使用ecmo引流后右心室仍擴張,，可以在胸骨開放的情況下進(jìn)行中心插管,，或者在出血時可以快速進(jìn)入縱隔。導(dǎo)管可以通過劍突下,、頸靜脈(圖4-18)或肋間途徑排出縱隔腔,。心臟切除術(shù)后與插管相關(guān)的問題也可以在ELSO專題中找到。

如果是股淺動脈順行置管，推薦首選經(jīng)皮穿刺置管，由于該血管較細(xì),，務(wù)必超聲縱行切面引導(dǎo)置管,，個人建議如果3次都不能成功，盡早改為切開置管,。

穿刺的位置：應(yīng)該盡量減少DPC與ECMO灌注管之間的無血流區(qū)域（見下圖）,，大致位置應(yīng)該是灌注管體表位置上方一點是最完美的，如果穿刺不方便,，就選在ECMO灌注管穿刺點下方一點點,，或者旁邊一點點。

由于動脈鞘和灌注管的三通都是公頭,，因此需要一根1/4英寸的雙公連接管,，如果有條件1/4英寸管道上使用超聲流量計,，以確認(rèn)充足的流量。下圖是常見的連接管,，其中血透管是你實在沒有的選,，臨時用用可以，因為它的內(nèi)徑只有1/16英寸,，因此血栓產(chǎn)生風(fēng)險明顯增加,。

1.體格檢查

包括皮膚溫度,，花斑,，腓腸肌張力等，應(yīng)保證至少每班（8小時）檢查（下圖是反面例子）

2.NIRS監(jiān)測

有條件的話,，最好監(jiān)測,，真要粗弄弄，搞個飽和度探頭也不是不行,，但是固定不太好,，且數(shù)據(jù)極易受到下肢低溫的干擾。

3.超聲血流監(jiān)測

超聲的檢查不應(yīng)該局限于足,，應(yīng)該同時監(jiān)測股淺動脈,、腘動脈、徑后動脈,、脛前動脈,、足背動脈，記錄用流速（以下是我們單位的記錄圖）,。但是流速實際不等于流量,，且ECMO血流是平流，正常人的數(shù)據(jù)往往無法參考。盡量用動態(tài)觀察,。

4.檢驗指標(biāo)

如CK,、乳酸等作為輔助數(shù)據(jù)。

5.DPC壓力差

根據(jù)泊肅葉定律,，監(jiān)測DPC的壓力與灌注管的壓力差,，可能可以作為間接監(jiān)測DPC血流的手段，雖然敏感性不一定很強,，但是勝在監(jiān)測方便,，可以實時動態(tài)觀察。超聲流量計（1/4英寸）并不是很常見,。

測試條件：DPC 8F,，水。

1.下肢血流恢復(fù),，這里血流主要指的是搏動血流，可以由超聲所見,。下圖就是可見搏動混合血流,，可以考慮評估拔除。

2.VA ECMO準(zhǔn)備撤除時,。

3.DPC本身有問題,，如彎折、血栓,、分層等,。

后記

以后除了翻譯，我盡量篇幅減少,，我查看了下后臺數(shù)據(jù),，包括B站的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)能堅持讀完的幾乎沒有,，,，，大部分人只能堅持5min（表情）,，其實我自己也是,，要我靜下心來讀一個東西，需要一定的環(huán)境和時間,，幾乎很難實現(xiàn),。

這個月月底有ECMO病例考核直播，歡迎大家收看,。

同時5月24-26,，由浙江省醫(yī)學(xué)會主辦的2024年之江ECMO技術(shù)大會,，會在美麗的杭州之江舉行，歡迎大家參加,，通知附在下面,。

最后，如果對你有幫助,，請幫忙關(guān)注,，點贊，轉(zhuǎn)發(fā),，萬分感謝,！