岐黃學(xué)堂

醫(yī)學(xué)一途，不難於用藥,，而難於識癥,。亦不難於識癥，而難於識陰陽,。

13篇原創(chuàng)內(nèi)容

公眾號

肩痹：久治不愈有四法，平脈辨證是抓手

在臨床使用葛根湯時(shí),，我的經(jīng)驗(yàn)主要以右寸浮弦緊為主要抓手，若右寸弱則以補(bǔ)中益氣湯,；若右寸浮,，沉取無力，則以麻黃附子細(xì)辛湯作為抓手,。

肩周炎屬中醫(yī)“肩痹”范疇,，多見于中年以上的患者，故有“五十肩”之稱,。

余在多年臨床中總結(jié)出肩痹的辨證要點(diǎn),，即風(fēng)、寒,、痰三邪互結(jié),。

屬風(fēng)者，肩部畏風(fēng)怕涼,；

屬寒者,，疼痛劇烈；

屬痰者,，肩部沉重,。

同時(shí)，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十,，而陰氣大半也,，起居衰矣”之理，應(yīng)結(jié)合養(yǎng)血補(bǔ)腎以治其本,，可取良效,。病程短者，以風(fēng),、寒,、虛為主,；病程長者，風(fēng),、寒,、痰、虛,、瘀間雜互見,。若病久見大便干結(jié)、舌下脈絡(luò)青紫者,，應(yīng)考慮邪瘀互阻,，當(dāng)結(jié)合蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò)。

【辨證分型】

1. 風(fēng)痹

癥見肩部關(guān)節(jié)疼痛,，痛無定處,，肩部怕風(fēng)，屈伸不利,，舌淡苔白,，脈浮緩。此類患者一般都伴有肩部畏風(fēng)怕涼,。

治以祛風(fēng)通絡(luò)法，方藥選用蠲痹湯加減：羌活6g,，獨(dú)活15g,，片姜黃10g，秦艽10g,，桂枝15g,，桑枝30g，海桐皮15g,，當(dāng)歸15g,，沒藥10g，甘草6g,。 

本方脫胎于程氏的蠲痹湯,，蠲痹湯由羌活、獨(dú)活,、桂枝,、秦艽、海風(fēng)藤,、桑枝,、當(dāng)歸、川芎,、乳香,、木香,、甘草組成。我們從此方可以看出,，一般上肢疼痛可選羌活,、秦艽、桂枝,、桑枝,，此為用藥規(guī)律。肩痹常由風(fēng),、寒,、濕共同作用而成，而這個(gè)方缺少化濕之品,，故在臨床中要加萆薢,、薏苡仁等。

對于風(fēng)邪引起的疼痛,，為什么不選麻黃,、桂枝，而選獨(dú)活,、羌活這些祛風(fēng)藥呢,？因?yàn)榍蓟睢ⅹ?dú)活這類藥不僅能解表散寒,，還能祛風(fēng)除濕,，更重要的是能止痛。在祛風(fēng)除濕藥里鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的是獨(dú)活,，此藥一般用15～30g,，就可達(dá)到很好的止痛效果，嚴(yán)重者可用至60g,。

2. 寒痹

癥見肩部關(guān)節(jié)疼痛,，痛有定處，疼痛劇烈,，遇寒則甚,，得熱則舒，屈伸不利,，苔白,，脈弦緊。

治以祛風(fēng)散寒,，方以葛根湯配烏頭湯加味：葛根30g,，麻黃5g，桂枝10g，白芍20g,，制川烏7g,，細(xì)辛5g，片姜黃10g,，海桐皮15g,，甘草6g。

3. 痰痹

癥見肩部關(guān)節(jié)疼痛,，沉重重著,，屈伸不利，氣候變化時(shí)加劇,，舌苔白膩,，脈緩澀。

治以導(dǎo)痰通下,，方以指迷茯苓丸加味：茯苓30g,，蒼術(shù)10g，半夏20g,，芒硝10g,，制南星20g，桑枝30g,。

芒硝,，味咸軟堅(jiān)，祛痰堅(jiān)積,，用量10～20g,，可明顯解除肩關(guān)節(jié)凝結(jié)之癥。但口味難以下咽是其缺點(diǎn),，可與蜂蜜同服,。

南星治骨痛是從古代傷科善用南星且多重用而悟出,，我的老師朱良春先生也善用此藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、骨癌等。

4. 腎精虧虛

癥見肩部關(guān)節(jié)隱痛,、麻木,，屈伸不利，活動后加重,，多見于老年患者,，常常伴有大便干結(jié)，舌淡苔白,，脈兩尺弱,。這類患者大都以肩部骨質(zhì)增生為主。

治以養(yǎng)血填精，方用引火湯加鹿角片,、威靈仙,、骨碎補(bǔ)：熟地黃60g，天冬10g,，麥冬10g,，五味子10g，肉桂3g,，巴戟天10g,，仙靈脾30g，菟絲子10g,，枸杞子10g,，鹿角片10g，威靈仙20g,，骨碎補(bǔ)30g,。

孫某，女,，63歲,。2016年11月10日初診。

現(xiàn)病史：肩關(guān)節(jié)活動不利伴疼痛1月余,。肩部沉重重著,，肩關(guān)節(jié)外展受限，夜間加重,，無口干口苦,，面色偏黑，二便正常,，舌淡紅,，苔白膩，脈浮弦緊,。

辨證：太陽寒濕閉阻,。

治法：溫散寒水，少佐通絡(luò),。

方藥：葛根30g,，麻黃5g，桂枝10g,，白芍20g,，甘草10g，海桐皮15g,，片姜黃10g,，茯苓30g,，白術(shù)20g，附子10g,。10劑,。 

二診：疼痛已愈大半，繼用上方鞏固治療,。

【臨證心得】

《靈樞》曰：“兩虛相得,，乃容其形，兩實(shí)相逢,，眾中肉堅(jiān),。”肩頸之上,，唯風(fēng)可到,。所以本病的病機(jī)是氣血漸衰，肝腎漸虧,。氣血衰則關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),；肝腎虧則其所合之筋骨松懈；正氣虧虛乃至風(fēng),、寒,、濕三氣侵犯肌表脈絡(luò)而成。故見肩關(guān)節(jié)疼痛,，屈伸不利,，麻木不仁，嚴(yán)重者反復(fù)發(fā)作,。在臨床使用葛根湯時(shí),，我的經(jīng)驗(yàn)主要以右寸浮弦緊為主要抓手，若右寸弱則以補(bǔ)中益氣湯,；若右寸浮,，沉取無力，則以麻黃附子細(xì)辛湯作為抓手,。