第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病

一、類風濕性肺炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學揭示,，支氣管、肺血管,、肺間質(zhì)及胸膜均富于結(jié)締組織,，而屬結(jié)締組織疾病的類風濕性關(guān)節(jié)炎常可累及肺產(chǎn)生病變,，其中最為嚴重的是“彌漫性肺間質(zhì)纖維化”,，即“類風濕肺炎”。臨床除痹證表現(xiàn)外,，常出現(xiàn)呼吸困難進行性加重,，或伴發(fā)熱、胸痛等證,，屬中醫(yī)學“肺痰”范圍,。

本病預后差，為疑難病證之一?，F(xiàn)代醫(yī)學主要以腎上腺皮質(zhì)激素長期治療，在產(chǎn)生療效的同時,，其不良反應的出現(xiàn)也增加患者的痛苦,。以補陽還五湯加減治療，在改善癥狀,、減輕激素不良反應及減少激素用量,、提高患者生活質(zhì)量、延長壽命等方面有很好的作用,。

【臨床應用】

金氏以補陽還五湯為基礎(chǔ)方加減化裁辨證治療中醫(yī)“肺痰”,，應用補肺健脾溫腎之品，療效顯著,。

【病案舉例】

金氏 治療病例：患者趙某某,，女，60歲,。因惡寒發(fā)熱1天,，咳嗽氣急多日入院，患者發(fā)現(xiàn)類風濕性關(guān)節(jié)炎4年余,，經(jīng)中西藥治療,，效不著。近2年來經(jīng)?？人?，咯白痰，活動后氣喘明顯，甚則言語難續(xù),，呈加重趨勢,。診見惡寒，發(fā)熱,，氣喘語促,，活動后尤顯，呻吟不已,，頭痛納差,，嘔吐清涎，無汗,，四肢中小關(guān)節(jié)疼痛,，略腫大不紅，活動受限,。舌苔白膩,、質(zhì)暗淡，脈弦滑欠力,。

【體檢】體溫38.5℃,，神清，精神萎,，痛苦貌,，心率88次/min，律齊,，心前區(qū)可聞及柔和收縮期雜音,，兩下肺可聞及細捻發(fā)音，腹水征(-),，四肢中小關(guān)節(jié)輕度變形腫大,，余無殊。血沉43mm/h,，類風性因子陽性,，肝腎功能正常。予服中藥因不能配合而停服,，故用西藥抗炎及對癥處理,，體溫漸降至正常，余癥未緩,。

為明確診斷,，復閱胸片示：胸廓縮小，縱隔上抬,，兩下肺及周邊見大量網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影,，考慮為“肺間質(zhì)纖維化”,，胸CT示：兩肺廣泛性間質(zhì)纖維化伴胸膜增厚。經(jīng)上級醫(yī)院確診為“類風濕肺炎”,。予潑尼松10mg,，每日3次，口服治療10余日后納谷增量,，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn),，帶藥出院。

2個月后門診復查,，胸CT示病灶穩(wěn)定,，漸減激素用量，后因患者自行減量過速,，病情反復,，再增加繼治。然患者納食雖可,，關(guān)節(jié)痛緩,，但增四肢欠溫，腹脹,，雙下肢浮腫等激素不良反應癥狀明顯,，咳喘依然。鑒于此,，考慮病程已長,，臟腑陰陽失調(diào)，正氣虧損,，肺、脾,、腎俱病,，以補肺健脾、益腎通痹,、活血通絡(luò)劑口服,。處方依補陽還五湯化裁

炙黃芪、川芎,、紫丹參各20g,，黨參、紫河車,、仙靈脾,、漢防已各15g，廣地龍,、鹿角膠各12g,，白果、當歸、制附片,、雷公藤各10g,，制香附6g。

上方口服半月后,，患者肢體漸溫,，浮腫消失，體力增加,，氣喘及精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),，納谷正常，信心倍增,。守方續(xù)服,，間服六味地黃丸、金匱腎氣丸,，并漸減激素至維持量至今,。復查全胸片及胸CT均示病灶穩(wěn)定，且類風濕因子為陰性,。

按：依據(jù)臨床以進行性呼吸困難和不同程度咳嗽為主要表現(xiàn),，結(jié)合病史及現(xiàn)代醫(yī)學檢查，本病例當診斷為“肺痰”,。清《筆花醫(yī)鏡·虛勞》載：“肺金痰者,，其受病不同，及其成勞一也,?！北纠擞杀宰C日久累及而致肺疾。本病病因病機復雜,，初因正虛邪湊,，風寒濕邪痹阻，日久及腎,，腎虛失納,，加之激素長期使用，腎陽不煦,，水濕內(nèi)停,，產(chǎn)生肢體欠溫、浮腫,、腹脹,、肥胖等癥；肺主氣,，朝百脈,，肺虛則吐納不力,，脈絡(luò)疲阻，肺臟失濡而痰,，故咳嗽,、氣促、動則為甚,、日久漸重,。正如《醫(yī)門法律》云:“肺痰者……總由腎中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng),，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥,，然后成之?！逼⒕又兄?，必受其累，運化失司,，生化乏源,，升降不利，故納少,、泛吐清涎,。因此，本病病機為：正氣虧損,，臟腑陰陽失調(diào),，肺脾腎俱病。治療原則為：補肺健脾,，益腎蠲痹,，活血通絡(luò)。以補陽還五湯化裁治療,，以黃芪,、黨參、白果,、地龍、紫河車,、鹿角膠等補肺健脾溫腎?，F(xiàn)代藥理研究表明，此類藥具改善肺功能,，增強垂體-腎上腺功能,，提高T淋巴細胞在體液中含量，參與細胞免疫,，可減少激素用量,，減輕因長期使用激素導致的一系列不良反應,。川芎、丹參,、漢防己等活血通絡(luò),，能改善微循環(huán)，促進炎癥吸收,，減少巨噬細胞釋放纖維聯(lián)結(jié)蛋白,，延緩或阻斷肺纖維化進程。雷公藤之有效成分——雷公藤多苷,，有確切的抗炎,、免疫抑制作用，間接抑制體液免疫,，臨床經(jīng)驗表明,，可減少激素劑量并增加療效。諸藥并用,，培土生金,，溫腎以助肺納氣，標本兼治,，共奏良效,。然“肺痰者，其積漸已非一日”,，故守方為取得遠期療效的關(guān)鍵,。堅持長期用藥治療，整體調(diào)節(jié),，是十分必要的,。