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「醫(yī)生，快來,，救救我老公,！」一大早，走廊上就傳來家屬十萬火急的求救聲,，幾乎是同一時(shí)間,，護(hù)士報(bào)告我，有急診患者住院,！ 身為臨床一線醫(yī)生,，平時(shí)我們會碰到很多急診入院的患者，這時(shí)候家屬都很著急,，我們能夠理解家屬的心情,，但更重要的是盡快查看患者，制定診療方案,。
患者躺在病床上輾轉(zhuǎn)反側(cè),，大汗淋漓。我以最快速度翻閱著患者的急診資料,，一旁的家屬則不停地督促我「醫(yī)生,，快點(diǎn)啊，他的情況越來越糟糕了,?！?/section>這個時(shí)候不能亂，我一直對自己說「你是醫(yī)生,，不能被病人牽著鼻子走,。」腹痛如此劇烈,，在病因不明之前,，止痛藥是禁用的，因?yàn)橐坏┦褂?，很有可能掩蓋病情,，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果,。這名患者，四十五歲,，突發(fā)腹痛 1 小時(shí)入院,，在急診科，查了心電圖示竇性心動過速,。淀粉酶明顯升高,，超過正常值五倍。血常規(guī)提示白細(xì)胞亦有升高,。至于生命體征方面,，除了心率快和血壓高之外，體溫和呼吸頻率正常,。心電圖排除心肌梗塞,，急診科醫(yī)生考慮急性胰腺炎。理由是,，患者昨晚有大量酗酒病史,，飲白酒一斤，最重要的還是根據(jù)明顯升高的淀粉酶和白細(xì)胞,。
我微微皺起眉頭,，通過觸診，患者中上腹部腹肌緊張,，有壓痛反跳痛,，這提示著腹膜刺激征陽性，再加上患者心率快和血壓高,，還有兩個診斷應(yīng)該排除,，那就是消化道穿孔和胸腹主動脈夾層。
在臨床上,，雖然淀粉酶明顯升高多提示急性胰腺炎,，但能導(dǎo)致淀粉酶升高的疾病卻不僅僅只是胰腺炎。
很多急腹癥,，比如消化道穿孔,，消化性潰瘍，闌尾炎,，膽囊炎等都有可能導(dǎo)致淀粉酶升高,，而確診胰腺炎，尤其是鑒別輕癥和重癥的金標(biāo)準(zhǔn)就是通過胰腺增強(qiáng) CT 檢查,。但沒有確診之前,，不同的疾病,，治療方法是完全不同的。為了安撫患者和家屬,，我詳細(xì)告知檢查的必要性,，并親自陪同去檢查，通過腹部增強(qiáng) CT 的掃描,，排除了消化道穿孔,，沒有闌尾炎，膽囊炎,，腹主動脈夾層,，甚至連急性胰腺炎都沒有，CT 顯示下的胰腺,，周圍沒有任何滲出,，倒是胃竇壁有增厚。是否為消化性潰瘍所致,？于是又完善胃鏡檢查,，結(jié)果顯示為胃竇粘膜充血水腫，考慮胃炎,，排除潰瘍,。 是否為胸部疾病所致？思維進(jìn)一步發(fā)散,，比如胸膜炎患者可能表現(xiàn)為腹痛,。但是胸部 CT，排除了肺部和胸膜病變,，也沒有胸主動脈夾層,。 回到病房時(shí)，患者依舊腹痛劇烈,，而且癥狀越來越嚴(yán)重,。再次詢問病史,，不放過任何細(xì)節(jié)，家屬反映兩年前,，患者體檢時(shí)曾發(fā)現(xiàn)血糖升高,，當(dāng)時(shí)考慮 2 型糖尿病，但患者一直未引起重視,。
其實(shí)在急診科的時(shí)候,，患者就急查了血糖，結(jié)果顯示空腹血糖輕度升高,，為 8 mmol/L,。雖然糖尿病的并發(fā)癥是有可能導(dǎo)致腹痛的,，但輕度異常的血糖，實(shí)在讓人難以相信,。直到動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果出來,，提示患者有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，代謝性酸中毒,，難道這就是幕后的罪魁禍?zhǔn)祝?/section>臨床上,，代謝性酸中毒可刺激腹膜神經(jīng)叢，引起腹肌緊張,，形成假性腹膜炎,； 也可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀，酸堿失衡,，引起胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻引起腹痛,； 另外酸中毒的毒性產(chǎn)物可直接刺激腹膜引起腹痛。 代謝性酸中毒的診斷明確,，一切似乎明朗了,，但又有一個疑問：
在臨床上,，糖尿病當(dāng)然可以導(dǎo)致酸中毒,，最常見的就是糖尿病酮癥酸中毒，但這類患者血糖都明顯升高,，一般為 16.7～33.3 mmol/L,，甚至更高。而患者的血糖僅為 8 mmol/L,。
但隨后的檢查進(jìn)一步證實(shí)了患者血酮體明顯升高，達(dá) 5 mmol/L,，尿酮和尿糖都為陽性,，糖化血紅蛋白也有明顯升高。排除了饑餓和其他原因?qū)е碌耐Y,，最終,，通過科室疑難病例討論，我們還是考慮為非高血糖所致的糖尿病酮癥酸中毒,。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,，糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足,，升糖激素不適當(dāng)升高,，引起糖、蛋白質(zhì),、脂肪以及水電解質(zhì),、酸堿平衡失調(diào),，導(dǎo)致代謝性酸中毒。
因 DKA 可以導(dǎo)致胰腺損傷和胰腺功能紊亂,，故可導(dǎo)致淀粉酶升高,，也可應(yīng)激性引起白細(xì)胞升高。 臨床上常見的為高血糖所致糖尿病酮癥酸中毒,，但也有一部分 DKA 患者,，血糖不高，甚至正?；蚱?。 只是，重新回顧,，仍感步步驚心,。身為臨床醫(yī)生，我們首當(dāng)其沖的直覺固然重要,，但判斷病情,，往往只是醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)。證實(shí)則需要客觀的依據(jù),，醫(yī)生就像偵探,，只有抽絲剝繭，才能發(fā)現(xiàn)幕后真兇,。行醫(yī)路上,，多有幾個疑問，一來可以避免誤診,，二來可以更好地保護(hù)自己和患者,，切忌一條道走到黑。首發(fā) | 丁香園內(nèi)分泌時(shí)間
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