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痛風(fēng)是一種由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病,，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),。藥物降尿酸治療（ULT）是當(dāng)前控制痛風(fēng)最有效的手段，在臨床治療中,，別嘌醇,、苯溴馬隆和非布司他是常用的三種降低血尿酸水平的藥物，其作用機(jī)制及適應(yīng)癥存在顯著差異,。你知道它們之間的區(qū)別嗎,？別嘌醇屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑，其在體內(nèi)發(fā)揮活性的核心機(jī)制是：別嘌醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇都能夠抑制黃嘌呤氧化酶,，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤向尿酸的代謝途徑,，進(jìn)而降低尿酸的合成 [1]。1）皮疹：在應(yīng)用別嘌醇治療的患者中,，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng),，亦即重癥藥疹（SDE）。該風(fēng)險(xiǎn)與 HLA-B*5801 基因有著一定的關(guān)系,。其中,，史蒂文斯 - 約翰遜綜合征（SJS）與中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是最嚴(yán)重的類型。SJS 與 TEN 的臨床特征包括發(fā)熱以及皮膚及黏膜的病變,，這些病變可進(jìn)一步引發(fā)表皮壞死及脫落,。據(jù)相關(guān)研究，SJS 和 TEN 的總體病死率大約為 25%[2,3],。2）HLA-B*5801 基因陰性也不絕對(duì)安全,。目前已有研究文獻(xiàn) [4-6] 指出，即便患者基因檢測(cè)結(jié)果為陰性,，亦有出現(xiàn)嚴(yán)重超敏反應(yīng)的案例,。基因陰性患者使用別嘌醇出現(xiàn)嚴(yán)重超敏反應(yīng),，還與高齡,、大劑量初始使用別嘌醇、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用以及腎功能不全有關(guān) [7],。3）基因檢測(cè)的必要性：文獻(xiàn)報(bào)道 [8],，在浙江省痛風(fēng)或 HUA 患者群體中，檢測(cè)發(fā)現(xiàn) 121 名患者中有 13 名攜帶 HLA-B*5801 基因,，顯示出較高的陽(yáng)性率,。HLA-B*5801 基因陽(yáng)性的患者禁用別嘌醇。作為 ULT 一線首選治療藥物,，以下群體可作為首選 [1,9]：(1) 原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過(guò)多而引起的高尿酸血癥,；(2) 反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者,；以上群體建議使用前進(jìn)行 HLA-B*5801 基因檢測(cè),。非布司他是一種高效的特異性非嘌呤類黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，對(duì) XO 有高度親和力與選擇性,。該藥物對(duì)氧化型和還原型 XO 均表現(xiàn)出顯著的抑制活性,，能有效阻斷黃嘌呤向尿酸的酶促轉(zhuǎn)化過(guò)程，減少尿酸生成,。此外,，它還能夠預(yù)防尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)中的形成與沉積，有效緩解和預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作 [10],。1）我國(guó)有相關(guān)共識(shí)及相關(guān)文獻(xiàn)指出 [7,11]：非布司他對(duì)心血管系統(tǒng)的作用尚未形成一致的學(xué)術(shù)共識(shí),。患有心臟及腦血管疾病的高齡患者群體，建議從低劑量開(kāi)始使用,，并密切監(jiān)測(cè)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),。另有有文獻(xiàn)報(bào)道 [12]：在 FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)中，共檢索到 5001 份關(guān)于非布司他的不良反應(yīng)報(bào)告,，累計(jì)不良反應(yīng)事件為 15989 例,。其中，與心臟相關(guān)的不良事件共計(jì) 992 例,，顯示出 18 個(gè)心臟風(fēng)險(xiǎn)信號(hào),。進(jìn)一步分析表明，非布司他引發(fā)的心臟毒性事件在男性中更為常見(jiàn),，且主要發(fā)生在 65 歲及以上的老年群體中,。建議這部分群體在使用期間應(yīng)積極關(guān)注心血管事件 [7]。2）與別嘌醇的比較：非布司他與別嘌醇均屬于嘌呤氧化酶抑制劑,，二者均能有效抑制尿酸的生物合成,，從而降低血尿酸水平。有文獻(xiàn)指出 [13]：別嘌醇及其代謝產(chǎn)物能夠抑制多種酶的活性,，包括 XO,、嘌呤代謝途徑中的嘌呤核苷磷酸酶以及嘧啶代謝中的奧羅替丁 - 5′- 單磷酸脫羧酶。別嘌呤醇在預(yù)防心血管疾病方面的潛在益處可能與其抑制參與氧化應(yīng)激產(chǎn)生的酶有關(guān),。在無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者中，兩種藥物的應(yīng)用差異并不顯著,。在心血管疾病患者中,，相較于非布司他，別嘌醇的使用與較低的心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián) [14],。然而,，在腎功能不全及腎移植患者中,，非布司他展現(xiàn)出較高的安全性，因此可將其視為該特定人群的首選治療方案 [7],。同為 UTL 一線首選,，以下患者可作為選擇 [7,15,16]：3）接受腎移植痛風(fēng) / HUA 患者,。心功能不全并非絕對(duì)的使用禁忌癥，但在使用過(guò)程中需進(jìn)行嚴(yán)密的心功能監(jiān)測(cè),。苯溴馬隆通過(guò)抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（URAT1）及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 9（GLUT9）,，抑制腎小管尿酸重吸收，從而增加尿酸排泄,，降低血尿酸水平 [7],。苯溴馬隆在我國(guó)及亞洲眾多國(guó)家被認(rèn)定為一線首選治療藥物，但不適宜于尿酸生成過(guò)量的患者,，而更適合于尿酸排泄不足的患者 [17],。1）肝腎損傷：在應(yīng)用過(guò)程中，必須對(duì)潛在的嚴(yán)重肝損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控,。國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)藥物說(shuō)明書做出修訂 [19]：① 用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)肝,、腎功能。② 對(duì)近期患過(guò)肝臟疾病,、提示有肝臟疾病 (如不明原因的持續(xù)性轉(zhuǎn)氨酶升高,，黃疸)、酗酒的患者,，使用本品需謹(jǐn)慎,。③ 在用藥過(guò)程中應(yīng)密切注意肝損害的癥狀和體征，如出現(xiàn)食欲不振,、惡心,、嘔吐、全身倦怠感,、腹痛,、腹瀉、發(fā)熱,、眼球結(jié)膜黃染等現(xiàn)象,，應(yīng)立即停藥并及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)避免同其他潛在的肝毒性藥物合并使用,。2）基因多態(tài)性的影響：在歐洲人群中,，細(xì)胞色素 P450（CYP）2C9 基因多態(tài)性與罕見(jiàn)的暴發(fā)性肝壞死的發(fā)生存在一定的相關(guān)性 [20]。據(jù)報(bào)道 [21]，同酶 CYP2C9 可被苯溴馬隆抑制,。盡管我國(guó)有相關(guān)肝損傷案例 [22-23],。但與歐洲相比，我國(guó)爆發(fā)性肝壞死的發(fā)病率極低,，所以將苯溴馬隆列為一線首選藥物 [15]。CYP2C9*3 基因多態(tài)性影響了痛風(fēng)患者苯溴馬隆降尿酸的療效,，建議若有條件可進(jìn)行 CYP2C9*3 基因檢測(cè) [24],。使用藥物期間定期檢測(cè)肝功能即可。3）堿化尿液：對(duì)于接受該藥物治療的患者,，建議并用堿化尿液藥物以增強(qiáng)降尿酸效果,。推薦尿 pH 控制在 6.2~6.9[7]，常用藥物如碳酸氫鈉,、枸櫞酸鉀等,。苯溴馬隆可作為一線降尿酸藥物選擇，適用于以下群體 [25]：2）各種原因引起的痛風(fēng)發(fā)作,；3）痛風(fēng)非急性發(fā)作期也可使用。在痛風(fēng) / HUA 治療過(guò)程中,，若出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作,，應(yīng)將當(dāng)前藥物劑量減半 [20]。實(shí)際上,，這三種藥物均為我國(guó)廣泛使用的降尿酸藥物,，在臨床實(shí)踐中具有明確的療效，并因此適用于不同的群體,，總結(jié)表格如下：表 1 非布司他,、別嘌醇及苯溴馬隆三者特別點(diǎn)及注意事項(xiàng) [7,9,15,20]? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考首發(fā)：丁香園風(fēng)濕時(shí)間 [1] 別嘌醇 [J]. 中國(guó)合理用藥探索，2021,18 (06):9. 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